郭子文

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院，湖北 武漢 430060）

0 引言

膝骨性關(guān)節(jié)炎的病理過程以退行性改變?yōu)橹?，由于關(guān)節(jié)長期的慢性勞損，或者急性損傷，局部炎癥浸潤，逐漸引起關(guān)節(jié)軟骨變性、軟骨退行性變、反應(yīng)性骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)應(yīng)力失衡、軟組織破壞等病理改變，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫痛、僵硬、活動受限直至無法行走等一系列臨床表現(xiàn)[1]。此病40歲以上中老年人更多見，我國膝骨性關(guān)節(jié)炎總患病率為17%左右，發(fā)病率在60歲以上人群中高達(dá)78.5%，且隨年齡增長而逐漸增高[2]。目前對于骨性關(guān)節(jié)炎這種中老年退行性疾病的研究越來越多，其治療手段也越來越多樣化。

1 KOA中醫(yī)病因病機

中醫(yī)學(xué)中的“膝痹病”、“骨痹病”、“痹癥”等與膝骨性關(guān)節(jié)炎相通，其主要致病因素是風(fēng)、寒 、濕 、氣滯、血瘀、 痰凝等，病位主要在肝、脾 、腎[3]?！端貑枴け哉摗?中記載：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”，“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁”。闡明了膝骨性關(guān)節(jié)炎以疼痛沉重、關(guān)節(jié)屈伸不利、麻木不仁為主要表現(xiàn)[4]。《張氏醫(yī)通》中指出:“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。故膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕襲之”[5]?！秹凼辣Ｔ吩啤梆鲅獫裉敌钣谥?jié)間，筋骨之會，空竅之所而作痛也”。故KOA病機總屬本虛標(biāo)實，內(nèi)有肝脾腎虧虛為本，外有風(fēng)寒濕等實邪侵襲為標(biāo)。膝為筋之府，肝主筋，脾主肌肉，臟腑虛則筋骨肌肉濡養(yǎng)不足，關(guān)節(jié)不榮則痛；加之實邪從腠理入，透經(jīng)筋，凝滯筋骨脈絡(luò)，或因外傷出血，瘀血留停，脾虛生痰，痰瘀交結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，膝部不通則痛。

2 肝脾與KOA的聯(lián)系

臟腑是維系人體生命活動的主導(dǎo)器官，可藏精，化生氣血津液，溝通經(jīng)絡(luò)，滋養(yǎng)筋骨皮肉。五臟因其不同生理特點和功能而各有所主，“腎主骨”“肝主筋”“脾主肌肉”，膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于骨筋肉的平衡失調(diào)，與肝脾腎密切相關(guān)，而肝脾所主的筋肉病變在骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病中起到更關(guān)鍵的作用。

肝與膝的關(guān)系主要體現(xiàn)在“肝主筋”和“膝為筋之府”?！端貑枴の迮K生成篇》：“故人臥，血歸于肝…足受血而能步…”，《素問·上古天真論篇》：“丈夫…七八肝氣衰，筋不能動…”“肝主筋”“肝藏血”表明肝對全身筋肉運動起到關(guān)鍵作用，肝木條達(dá)，肝藏血充盈才能充養(yǎng)筋，筋有所養(yǎng)，人體運動的協(xié)調(diào)性、靈活性及有力性才得以實現(xiàn)。而“膝為筋之府”，膝部之筋為最，膝關(guān)節(jié)作為人體最大和最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，其周圍筋膜、韌帶（側(cè)副韌帶、髕韌帶、交叉韌帶等）、肌腱、半月板，關(guān)節(jié)囊、滑膜等剛勁堅韌的屬筋的組織維持了關(guān)節(jié)的靜力穩(wěn)定[6]，膝關(guān)節(jié)才得以發(fā)揮其負(fù)重和運動作用。故膝部病變可責(zé)之于肝，肝虛無以養(yǎng)筋，筋弱則膝關(guān)節(jié)就會失去靜力平衡，逐漸關(guān)節(jié)退變，出現(xiàn)疼痛。

《素問·痿論篇》曰：“脾主身之肌肉?！薄鹅`樞·本神》：“脾氣虛則四肢不用?！逼⑽笧楹筇熘荆瑲庋?，肌肉由脾胃所主，賴脾胃運化的水谷精微所營養(yǎng)，若脾胃功能失常，則化源不足，無以濡養(yǎng)臟腑肌肉筋骨，致四肢瘦削，肌肉萎軟，運動無力[7]。膝關(guān)節(jié)周圍肌肉群豐富，作為關(guān)節(jié)活動的動力，肌肉組織維持著膝關(guān)節(jié)的動力穩(wěn)定，脾胃功能失常影響膝部的肌肉功能，膝關(guān)節(jié)炎病變后期會出現(xiàn)肌肉萎縮，關(guān)節(jié)活動障礙。

此外，人體津和液也有滑利關(guān)節(jié)，潤澤肌肉、筋膜，濡養(yǎng)骨髓等生理功能，津液來源于脾的運化，津液輸布也有賴于肝的疏泄作用。由上可知，“筋為剛”“肉為墻”，肝脾功能失常，津液氣血生化不足，輸布不暢，筋肉失去營養(yǎng)來源，則筋肉系統(tǒng)為膝關(guān)節(jié)提供的動靜力平衡被破壞，加速KOA病情進(jìn)展。

3 經(jīng)筋與KOA的相關(guān)性

3.1 經(jīng)筋概論

《說文·筋部》云：“筋，肉之力也。從力，從肉，從竹。竹，物之多筋者?！贝颂幩傅慕罹拖喈?dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所描述的包括肌肉、肌腱、韌帶及其他結(jié)締組織在內(nèi)的筋肉系統(tǒng)，也是使人體產(chǎn)生運動活動的力量基礎(chǔ)。十二經(jīng)筋具有聯(lián)綴百骸，維絡(luò)周身的作用，經(jīng)筋多在四肢關(guān)節(jié)等處結(jié)聚，從而使周身百骸相互連結(jié)，人體行走坐立的活動才得以有所支撐，各關(guān)節(jié)之間才得以相互協(xié)同帶動身體完成各項復(fù)雜運動?！端貑枴ゐ粽摗分^：“宗筋主束骨而利機關(guān)也?！苯?jīng)筋附著在骨骼上，一方面約束骨骼使之保持既定的位置和固有的姿勢形態(tài)，一方面通過骨骼聯(lián)綴各關(guān)節(jié)使之協(xié)同運動，以此發(fā)揮出約束骨骼、主司關(guān)節(jié)運動的作用?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“筋為剛，肉為強[8]。”人體筋肉組織以其剛勁柔韌之性充當(dāng)著機體的護(hù)衛(wèi)者，是抵御外邪侵襲，保護(hù)臟腑器官組織的一道堅固屏障。上述經(jīng)筋的生理功能是對人體運動系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的綜合概括。

3.2 經(jīng)筋與骨性關(guān)節(jié)炎

《靈樞·經(jīng)筋》提出：“足陽明之筋，上結(jié)于膝外廉；其直者，上循骭， 結(jié)于膝”、“足太陽之筋，結(jié)于腘”、“足少陽之筋，結(jié)于膝外廉”、“足太陰之筋，其直者，絡(luò)于膝內(nèi)輔骨”[9]。由經(jīng)筋循行可見，足陽明經(jīng)筋循經(jīng)膝前側(cè)，足太陽經(jīng)筋循經(jīng)膝后側(cè)，足少陽經(jīng)筋循經(jīng)膝外側(cè)，且足三陽經(jīng)筋均直接結(jié)聚于膝部，足三陰經(jīng)筋循行也通過了膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。 足三陽 、 足三陰經(jīng)筋都有在膝關(guān)節(jié)周圍的經(jīng)筋反應(yīng)點，說明了經(jīng)筋病變與膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病甚為密切，對于KOA經(jīng)筋循行針刺治法具有指導(dǎo)意義?！鹅`樞·經(jīng)筋》指出：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸。”[10]外感邪氣，尤其是風(fēng)寒濕之邪從皮部侵襲經(jīng)筋經(jīng)脈，凝滯氣血，阻塞不通，經(jīng)筋失養(yǎng)，其束骨骼、司運動功能失常，寒主收引，表現(xiàn)出膝關(guān)節(jié)酸楚疼痛，拘攣強直，屈伸不利，活動受限等；病邪久稽，經(jīng)筋失其潤養(yǎng)，筋肉萎縮，后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)萎軟無力，功能障礙，致無法站立行走。由此可見，經(jīng)筋病的病因病機與膝痹病發(fā)病密切相關(guān)，經(jīng)筋病的診治可為膝骨性關(guān)節(jié)炎的診療提供參考。

4 肝脾與經(jīng)筋

《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》曰：“十二經(jīng)筋內(nèi)行胸腹廓中，不入五臟六腑?！盵11]與十二經(jīng)脈不同，十二經(jīng)筋主要循行于四肢軀干及頭面體表部位，不直接入絡(luò)臟腑，但因經(jīng)脈穿行于經(jīng)筋之中，二者相互依存，互相影響，密不可分，故當(dāng)經(jīng)筋病變時必然會影響經(jīng)脈及其所絡(luò)屬的臟腑。[12]而這其中，肝與脾尤為突出。肝主筋，脾主肉，經(jīng)筋系統(tǒng)實則為筋肉系統(tǒng)，肝脾與經(jīng)筋，內(nèi)外聯(lián)動，由此形成了“肝脾-經(jīng)筋”理論基礎(chǔ)。

《素問·痿論》曰：“陽明者，五臟六腑之海也，主潤宗筋?！笔筹嬋胛福?jīng)脾的運化，轉(zhuǎn)輸出氣血津液等精微物質(zhì)，以供全身所用。同樣，經(jīng)筋功能的正常發(fā)揮，動力來源也歸于脾，脾氣健旺，氣血充盛，經(jīng)筋得養(yǎng)，若脾胃虛弱，受納運化功能失常，營養(yǎng)動力之源不足，則經(jīng)筋失養(yǎng)，形成宗筋弛縱，四肢不用的病變。

《素問·痿論》曰：“肝主身之筋膜”，《素問·平人氣象論》：“臟真散于肝，肝藏筋膜之氣也?！备沃饕簧碇睿尾匮慑欁诮?，若肝血不足，經(jīng)筋失養(yǎng)，可出現(xiàn)肢體手足麻木、震顫、屈伸不利等癥狀?！端貑枴ゐ粽摗诽岢觥案螝鉄幔瑒t膽泄口苦，筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿”?！端貑枴け哉摗吩唬骸敖畋圆灰?，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝，”[13]說明肝病則筋病，筋病亦可累及于肝。

而肝脾之間關(guān)系更為密切，脾主運化，肝主疏泄，脾氣旺盛，運化如常，精微物質(zhì)充足，肝得以有所藏，肝體得以濡養(yǎng)；肝主導(dǎo)脾胃氣機升降的調(diào)節(jié)，可疏泄膽汁以促進(jìn)脾胃對飲食物的納運以及對精微物質(zhì)的吸收和傳輸。肝與脾二者相輔相成，協(xié)同維持著經(jīng)筋功能的正常發(fā)揮。

5 膝骨性關(guān)節(jié)炎的綜合療法

膝骨性關(guān)節(jié)炎與經(jīng)筋、肝脾二臟關(guān)系密切，生理相系，病理相關(guān)，故KOA的治療，亦可從肝脾及經(jīng)筋入手，內(nèi)治臟腑，外治經(jīng)筋，內(nèi)外兼治，扶正祛邪，雜合以治?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗吩唬骸笆ト穗s合以治，各得其所宜。故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也?！盵14]通過內(nèi)服中藥調(diào)理肝脾等臟腑以扶正，聯(lián)合針刺推拿外敷等外治經(jīng)筋以祛邪，綜合治療骨性關(guān)節(jié)炎，將會取得更好的效果。

經(jīng)筋針刺法始見于《靈樞·經(jīng)筋》“燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為樞”，風(fēng)寒濕等外邪侵犯經(jīng)筋是KOA的外因，針刺經(jīng)筋循行部位上的痛點、筋結(jié)點、病灶點，以松筋解結(jié)，祛除邪氣，同時松解痙攣，減輕局部張力，緩解疼痛，恢復(fù)應(yīng)力平衡，從而治療膝骨性關(guān)節(jié)炎[15,16]，目前經(jīng)筋針刺法已普遍應(yīng)用于臨床，其安全性和有效性也被大量臨床研究所證實。舒琦[17]等用Meta分析法評價膝骨性關(guān)節(jié)炎的針刺治療效果，結(jié)果顯示經(jīng)筋針刺法總有效率優(yōu)于常規(guī)針刺，針刺可有效緩解疼痛，改善局部血液循環(huán)，松解局部粘連、攣縮，恢復(fù)力學(xué)平衡來治療KOA。

KOA病機總屬標(biāo)實本虛，肝脾腎虧虛為本，故臨床上多側(cè)重從腎論治，但骨性關(guān)節(jié)炎病位雖在骨，但實則由筋肉病變發(fā)展而來，筋肉系統(tǒng)維系著骨骼系統(tǒng)，故從肝脾調(diào)治更為關(guān)鍵。高歡歡等研究膝骨關(guān)節(jié)炎的中成藥的組方規(guī)律，發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸、乳香、紅花、沒藥、牛膝等使用頻次最高，且藥物多以辛溫為主，主歸肝脾兩經(jīng)。[18]臨床大多醫(yī)者采用滋補肝腎，強筋壯骨方藥治療KOA，并不十分全面，“內(nèi)傷脾胃，百病乃生”調(diào)理脾胃必不可少，骨性關(guān)節(jié)炎患者多為中老年，多有氣血不足，筋骨萎弱，更應(yīng)重視調(diào)脾胃，補氣血。

6 結(jié)語

針刺療法與中藥內(nèi)服法均有各自的優(yōu)勢，也被廣泛應(yīng)用于臨床并取得了顯著療效，目前經(jīng)筋針刺聯(lián)合藥物治療膝骨性關(guān)節(jié)炎也應(yīng)用普遍，但多為抗炎鎮(zhèn)痛類西藥，側(cè)重于調(diào)理肝脾的藥卻不多。依據(jù)以上理論探析，筆者認(rèn)為將兩種方法結(jié)合，藥物多注重于對肝脾的調(diào)理，針?biāo)幉⒂茫樦卧谕庵?jīng)筋，使經(jīng)氣通暢而病邪自去，藥治在內(nèi)之肝脾，為經(jīng)筋關(guān)節(jié)提供氣血津液等動力，內(nèi)外同治，雜合以治，扶正祛邪，療效必將更為可觀。