王杰，李瑞麗

（1.鄭州大橋醫(yī)院,河南 鄭州 450053 ；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450002）

0 引言

傅金英，女，成都中醫(yī)藥大學(xué)博士畢業(yè)，現(xiàn)工作于河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)婦科學(xué)科。擅長中西醫(yī)結(jié)合診治胎盤植入、月經(jīng)不調(diào)、多囊卵巢綜合征、更年期綜合征、不孕癥、流產(chǎn)保胎、婦科腫瘤等疾病。從事與婦產(chǎn)科專業(yè)相關(guān)的臨床、教學(xué)、科研數(shù)余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗?，F(xiàn)將傅金英教授治療胎盤植入的經(jīng)驗介紹如下。

胎盤植入是產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥之一，是指胎盤絨毛侵入子宮肌層，導(dǎo)致產(chǎn)后胎盤無法從宮腔剝離，根據(jù)胎盤絨毛侵入子宮肌層深度分為胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤植入[1]。胎盤植入是導(dǎo)致嚴重產(chǎn)后出血、子宮切除、產(chǎn)褥期感染的主要原因，嚴重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全和生活質(zhì)量[2]。近年來隨著剖宮產(chǎn)率增長，產(chǎn)婦高齡人數(shù)增多及人工流產(chǎn)、引產(chǎn)病例增多，胎盤植入有逐年增多的趨勢，發(fā)病率增加了10 倍[3，4]。研究表明胎盤植入的發(fā)生率為0.1/1000～2.3/1000 次分娩，而穿透性胎盤植入的發(fā)生率為0.03/1000次分娩[5]。中國是全世界剖宮產(chǎn)率較高的國家之一，高達40%～50%[6]，由此可以推斷，中國胎盤植入的發(fā)病人數(shù)應(yīng)遠遠高于世界平均水平。隨著生活水平的提高、國家“二胎”政策的放開以及人們觀念的轉(zhuǎn)變，保留生育功能，成功保守治療胎盤植入已成為臨床亟待解決的問題之一。

1 病因病機

本病散見于中醫(yī)學(xué)的“胞衣不下”、“產(chǎn)后惡露不絕”、“產(chǎn)后腹痛”、“癥瘕”中。傅金英教授認為本病的病因病機有三個方面：一是亡血傷津。多和分娩過程中用力、汗出等導(dǎo)致津液丟失有關(guān)。產(chǎn)后亡血傷津，陰血驟虛，產(chǎn)道失于濡潤而干澀，殘留組織排出不暢；陰血虧虛，陽失所制，陽亢于外，以致口干咽燥、缺乳、便秘等陰虛征象；且虛熱加重離經(jīng)之血妄行，致淋漓下血不止。二是元氣受損。分娩是一個消耗女性體力的過程。由于產(chǎn)程過長，產(chǎn)時用力耗氣，加之產(chǎn)后過早勞作，或產(chǎn)后失血過多，氣隨血耗，從而出現(xiàn)氣血兩虛，氣虛則無力運胞外出，血虛則胞衣失于濡潤，而致胞衣不下，氣虛不能攝血，致陰道出血延長。三是瘀血內(nèi)阻。分娩創(chuàng)傷，脈絡(luò)受損，血溢脈外，離經(jīng)成瘀。產(chǎn)后百節(jié)空虛，若起居不慎，寒熱入侵，寒凝血瘀或熱灼成瘀；或胞衣、胎盤殘留，瘀血內(nèi)阻，敗血為病。胞宮內(nèi)，離經(jīng)之血停留，氣血運行不暢，而致部分胎盤組織滯留；瘀阻沖任，新血難安，不得歸經(jīng)而妄行，以致陰道下血不止；胞脈瘀阻則小腹疼痛。綜上所述，由于產(chǎn)后亡血傷津、元氣受損、瘀血內(nèi)阻所形成的“多虛多瘀”的是其基本的病因病機特點[7,8]。

2 治療方法

2.1 治療大法

胎盤植入的治療方法包括：開腹手術(shù)，如局部切除及縫合術(shù)；宮腔填紗或球囊壓迫；子宮動脈栓塞介入治療；宮腔鏡電切除術(shù)、藥物保守治療（常用藥物有甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶）等。本病既往大部分選擇切除子宮，這種治法雖然止血徹底，但患者永久喪失了生殖器官，對身心健康造成了很大影響。近年來，藥物保守治療因具有減少圍產(chǎn)期子宮切除率，保留患者生育功能的優(yōu)勢[9]，已逐步成為治療的主流。

近年來，中藥在治療胎盤植入方面，取得了顯著的療效。傅金英教授認為胎盤植入的患者，若出血不多，可依據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，進行辨證施治。將以植入的胎盤壞死、脫落、吸收、排出體外作為治療目標。結(jié)合產(chǎn)后的生理特點“多虛多瘀”，以“勿拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后”為治則，治法“益氣化瘀，消癥殺胚”，自擬“產(chǎn)婦康煎劑”方治療胎盤植入，臨床中取得了較好的效果[10,11]。

2.2 藥物組成

產(chǎn)婦康煎劑組成：黃芪，黨參，白術(shù)，茯苓，當(dāng)歸，川芎，益母草，天花粉，姜黃，紫草，炮姜，木香，厚樸組成。方中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓為君藥，并配合黨參、白術(shù)、茯苓，為四君子湯化裁，共奏健脾益氣之功；當(dāng)歸、川芎、益母草為臣藥，共奏補血、活血、養(yǎng)血之效；天花粉、姜黃、紫草消癥殺胚，炮姜溫經(jīng)通絡(luò)；木香行氣止痛；厚樸能散能行，以防滋膩中焦，理氣化瘀，兩者共為佐使藥，使氣血和調(diào)。

藥理研究表明[12-14]：益母草可雙向調(diào)節(jié)子宮收縮活動、調(diào)節(jié)子宮肌電和促進子宮內(nèi)膜復(fù)舊紫草的主要成分是紫草素等，對女性有抗生育功能，使血中的雌二醇下降。天花粉中含有天花粉蛋白、糖類等豐富的藥理成分，它可引起胎盤滋養(yǎng)層細胞變性壞死，使絨毛破損導(dǎo)致血循環(huán)障礙，加快絨毛膜組織壞死，并可加強子宮收縮，促使殘留胎盤排出。但是天花粉蛋白是一種大 分子蛋白具有較強的抗原性，個別患者在使用后有嚴重的過敏反應(yīng)，應(yīng)用時應(yīng)注意用量和告知患者注意事項。

2.3 辨證加減

中醫(yī)的精髓在于辯證，傅金英教授在治療本病時，也很注重辯證。若氣虛明顯，可增加黃芪劑量，增加至60克以補氣；若心煩口渴者，加麥冬、蘆根、淡竹葉、菊花以清熱養(yǎng)陰生津；若瘀久化熱者，加馬齒莧、蒲公英清熱化瘀；若下腹疼痛拒按者，加炮姜、益母草以溫經(jīng)通絡(luò)、化瘀止痛；若大便秘結(jié)難解者，重用白術(shù)、生何首烏以益氣潤腸通便。

2.4 就醫(yī)囑托

在治療期間，傅教授經(jīng)常耐心地告知患者，口服中藥期間應(yīng)保持心情舒暢、避免重體力勞動、禁房事。若出現(xiàn)以下任何一種情況：陰道大量出血，大于平時月經(jīng)量；下腹部疼痛明顯；帶下量多色黃如膿性，臭味明顯，應(yīng)及時到醫(yī)院就診，避免錯過最佳的治療時機，危及生命。

3 預(yù)防

傅教授在治病時，常體現(xiàn)“上工治未病”的思想。胎盤植入是一種兇險的疾病，在臨床中，一方面，加強胎盤植入相關(guān)知識的宣傳工作，讓更多的女性了解什么是胎盤植入，哪些因素（比如多次人工流產(chǎn)等）可導(dǎo)入胎盤植入的發(fā)生，從而，讓女性采取必要的避孕措施，盡量避免或減少人工流產(chǎn)，從而降低胎盤植入的發(fā)生率。另一方面，加強婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，及早識別胎盤植入，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而避免胎盤植入造成更大的危害。

4 典型病例

患者，32歲，已婚，“停經(jīng)16周，要求終止妊娠”，于2017年03月17日入院。平素月經(jīng)不規(guī)律，周期45天。G4P2，2008年和2015年分別足月剖宮產(chǎn)1次，2013年因胚胎停育行人工流產(chǎn)術(shù)1次。末次月經(jīng)2016年11月25日，孕期無明顯不適，未定期產(chǎn)檢。入院時生命體征平穩(wěn)，宮體增大如孕4月。彩超示：①中孕，單活胎，②胎盤呈前置狀態(tài)（不排除胎盤植入可能，胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口）。入院診斷：①晚期人工流產(chǎn)；②瘢痕子宮；③胎盤前置狀態(tài)；④胎盤植入？入院后完善相關(guān)檢查，并告知患者和家屬，患者有2次剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，且附著在原子宮切口瘢痕部位，不排除胎盤植入可能，在引產(chǎn)過程中容易出現(xiàn)致命性大出血、繼發(fā)局部或全身感染、羊水栓塞、彌漫性血管內(nèi)凝血等，危急生命，故建議磁共振檢查，了解胎盤植入情況和其與周圍臟器關(guān)系。

2017年3月18日，患者行MRI檢查，磁共振提示：宮內(nèi)孕，胎盤低位、前置，考慮胎盤植入。再次與患者和其家屬溝通，建議先行子宮動脈介入栓塞術(shù)，術(shù)后48小時行剖宮產(chǎn)，患者和其家屬同意該方案。

2017年03月19日行經(jīng)皮選擇性腹主動脈造影術(shù)＋經(jīng)皮超選擇性雙子宮動脈造影+雙側(cè)子宮動脈超選擇性栓塞術(shù)，術(shù)后給予抗炎、止痛、營養(yǎng)治療。2017年03月22日09時50分在全身麻醉下行三次剖宮術(shù)和宮腔填塞術(shù)。胎兒娩出后，可見部分胎盤組織植入子宮下段和原剖宮產(chǎn)切口處，無法完全剝離，子宮下段胎盤剝離面毛糙，創(chuàng)面滲出血。給予縮宮素1支和安列克宮1支分別宮體注射后仍有滲出血，與患者家屬溝通后，其強烈要求保留子宮，后給予宮腔填塞術(shù)，查各創(chuàng)面無滲出血和周圍組織無損傷后，盆腔放置引流管后逐層關(guān)腹，術(shù)中胎盤組織送病理。術(shù)后給予"抗炎、縮宮、補液"治療。24小時后取出宮腔紗布，取出過程順利。

術(shù)后第2日，患者排氣后，給予“產(chǎn)婦康煎劑”口服，藥物組成為姜黃、天花粉、黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、紫草等，連服10天，服藥過程中，陰道出血不多，生命體征平穩(wěn)，血HCG持續(xù)下降。2017年4月3日，患者病情平穩(wěn)，其要求出院，繼續(xù)給予7天中藥，告知其定期復(fù)查血HCG和彩超。2017年5月3日電話隨訪患者，其訴血HCG已恢復(fù)正常，彩超提示無組織殘留。

5 結(jié)語

胎盤植入在臨床中發(fā)病率較低，但可以導(dǎo)致產(chǎn)后出血和子宮切除，臨床中我們務(wù)必重視此病，提前做好預(yù)防，降低胎盤植入的發(fā)生率，是減少孕產(chǎn)婦死亡的重要措施。傅金英教授臨證多年，潛心研究，采取中醫(yī)藥治療本病，認為本病的病因病機為“多虛多瘀”，治療時應(yīng)“益氣化瘀，消癥殺胚”，傅教授自擬“產(chǎn)婦康煎劑”方治療胎盤植入，應(yīng)用于臨床中，效果顯著，吾進行總結(jié)，詳細介紹如上，供同行參考。