靖芳

（武山縣人民醫(yī)院，甘肅 天水 741000）

0 引言

糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有關(guān)于消渴的記載，其導(dǎo)致的急慢性并發(fā)癥是糖尿病患者致殘、致死的重要原因之一。賈雙保主任醫(yī)師從事臨床工作近三十年，在中醫(yī)藥防治糖尿病上有一定的見解，尤其是連蛭芪藥相關(guān)方劑防治糖尿病有著較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下，與各位同仁共享。

1 防重于治，倡導(dǎo)養(yǎng)生

流行病學(xué)資料顯示糖尿病前期[1]（IGR）人群進(jìn)展為糖尿病的比例明顯高于普通人群，IGR使個(gè)體轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿〉慕^對風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，多因肥胖、多食甘美厚味引起，因此在糖尿病前期應(yīng)通過以下幾種方法控制體重、改善體質(zhì)。

1.1 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)

早在2000多年前，古人就已認(rèn)識(shí)到控制飲食、控制體重可以防治糖尿病，巢氏在《諸病源候論》中論述消渴病的治療時(shí)指出：消渴病人應(yīng)“先行一百二十步，多者千步，然后食之。”可見當(dāng)時(shí)他已把適當(dāng)?shù)捏w力運(yùn)動(dòng)視為治療消渴病的一項(xiàng)措施。唐朝醫(yī)家王煮也強(qiáng)調(diào)消渴病人“不欲飽食便臥，亦不宜終日久坐……人欲小勞，但莫久勞疲極也。亦不可強(qiáng)所不能堪耳?！庇终f消渴病人“食畢即須行步，令稍暢而坐臥?！边@與當(dāng)今對全民進(jìn)行糖尿病防治知識(shí)教育的觀點(diǎn)，即堅(jiān)持體育鍛煉不謀而合，適用于每一位糖尿病患者，可以降低糖尿病的發(fā)生率及并發(fā)癥。賈雙保主任認(rèn)為，糖尿病患者每天晚飯后運(yùn)動(dòng)半小時(shí)可有效控制血糖，并可降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 飲食控制

在糖尿病前期，賈主任會(huì)建議患者控制飲食，并建議食用可以降血糖的食物，如苦瓜、桑葚、銀耳等以控制血糖。另外，控制高糖食物及快速升血糖食物很有必要，如油條、面粉、土豆等。并善于運(yùn)用辨證擇膳，辨證擇膳是中醫(yī)特色之一，它利用“藥用食物”(有治療作用的食物)或藥膳(食物中佐以中藥)的偏性，來糾正患者陰陽氣血的偏勝偏衰。而不同的中醫(yī)體質(zhì)人群，糖尿病的發(fā)病率也不同[2]，賈主任會(huì)根據(jù)患者的體質(zhì)、證候、季節(jié)等情況，開出相應(yīng)的食療處方防治糖尿病。如肺陰虛者，常用百合，西芹配合。

1.3 養(yǎng)生療法

賈雙保主任認(rèn)為太極、氣功等養(yǎng)生運(yùn)動(dòng)療法對防治糖尿病同樣有積極的作用。隋·巢元方的《諸病源候論》記載有用氣功導(dǎo)引治療糖尿病的方法：“解衣淡臥，伸腰咳少腹，五息止，引腎去消渴，利陰陽。解衣者，使無掛礙，淡臥者，無外想，使氣易行伸腰，使腎無通盛?？日撸笈?，使氣滿少腹者，即攝腹?fàn)繗?，使上息即為之引腎者，引水來咽喉，潤上部，去消渴枯槁病”。賈主任根據(jù)中醫(yī)的陰陽、五行和經(jīng)絡(luò)臟腑學(xué)說理論，建議患者采用太極拳、氣功等傳統(tǒng)健身法，以達(dá)到“動(dòng)中求靜，靜中求動(dòng)”。另外遵循適度運(yùn)動(dòng)的原則，根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病等制定個(gè)體化方案，切記不可過勞，否則會(huì)損傷臟腑精氣，誘發(fā)疾病。

2 改善癥狀，提高生活質(zhì)量

西藥降血糖作用迅速，但在改善臨床癥狀方面效果不理想，臨床上常遇到不少患者服用藥物后血糖水平正常，但全身癥狀仍然存在，中醫(yī)藥通過辨證，針對患者病情采取個(gè)體化的多種療法。在長期的臨床實(shí)踐中，賈雙保主任醫(yī)師認(rèn)為引起消渴病的原因主要與飲食有關(guān)，飲食不節(jié)，長期過食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，損傷脾胃，脾虛則生痰；脾胃運(yùn)化失職，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津，致使氣血津液運(yùn)行不暢，氣滯血瘀或內(nèi)有瘀血導(dǎo)致消渴病。痰、濕、熱、瘀在糖尿病發(fā)生發(fā)展變化中起著重要的作用，它們相互影響，共同作用，加重病情，導(dǎo)致變證，也可單獨(dú)為患。痰濕既成，可隨氣升降，無處不到，濕邪重濁粘滯，易阻滯氣機(jī)，痰濕困阻，脾胃運(yùn)化失調(diào)，令津液敷布無權(quán)，且郁久化熱，耗液傷津，血行不暢而致血瘀；瘀血形成，則津液更難運(yùn)行，燥熱更勝。在消渴病后期，臟腑功能衰退，痰濕熱瘀裹挾一處，可導(dǎo)致全身各種并發(fā)癥產(chǎn)生。因此選用了連蛭芪藥制劑，即用黃連清熱燥濕、黃芪益氣補(bǔ)中、山藥健脾化濕、水蛭活血化瘀，這與現(xiàn)代研究也相一致：糖尿病病人[3]由于脂質(zhì)代謝異常和高血糖對內(nèi)膜細(xì)胞的損害，易出現(xiàn)血栓，因此在此方劑中加入了水蛭活血化瘀；山藥中的山藥多糖[4]已被證實(shí)能增加胰島素的分泌、改善受損的胰島B細(xì)胞；王念等[5]實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)黃芪多糖有降糖作用；王睿等[6]研究工作者，發(fā)現(xiàn)黃連素有降糖作用，并對糖尿病的并發(fā)癥有一定的改善作用；肖志堅(jiān)[7]研究發(fā)現(xiàn)水蛭注射液對大白鼠血小板粘附性和聚集性具有顯著的抑制作用。另外還根據(jù)辨證論治創(chuàng)立了連蛭膠囊、連蛭通絡(luò)方、連蛭調(diào)中方、連蛭地黃方，在當(dāng)?shù)鼗颊咧蟹错戄^好。除給予患者內(nèi)服中藥外，賈主任善于配合針灸[8]、按摩腧穴[9]等療法，從而使患者血糖控制穩(wěn)定而持久，提高生活質(zhì)量，減少或延遲并發(fā)癥的發(fā)生。

3 內(nèi)外結(jié)合，不拘一法

3.1 糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病患者最常見、最復(fù)雜和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，以疼痛為主要表現(xiàn)，可累積全身周圍神經(jīng)系統(tǒng)任何部分。其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，尚不能完全闡明，但從疾病病程演變來看，瘀血是糖尿病周圍神經(jīng)病變的主要致病因素。賈雙保主任根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，將活血化瘀貫穿治療糖尿病病程的各個(gè)階段，以連蛭通絡(luò)方為主方：連蛭芪藥加活血通絡(luò)藥（桃仁、紅花、香附、赤芍、川芎、血竭、威靈仙、沒藥、當(dāng)歸、三七、丹參、雞血藤、三棱、莪術(shù)）。另外運(yùn)用中醫(yī)綜合療法的優(yōu)勢，如針灸[10]、中藥外敷[11]足浴[12]等方法，臨床療效較佳。

3.2 糖尿病腎病是在糖代謝異常情況下出現(xiàn)的以血管損害為主的腎小球病變，是糖尿病主要死亡原因之一。氣陰兩虛為糖尿病腎病的基本病機(jī)，瘀血阻絡(luò)貫穿其始終。中醫(yī)藥治療運(yùn)用益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)腎，活血通絡(luò)的方法。糖尿病腎病初期，陰虛為主，陰損及氣，氣陰兩虛，消渴病日久，由于陰精虧耗，無以載氣而致氣散氣耗，賈主任常用連蛭地黃方治療糖尿病腎病，取得了不錯(cuò)的臨床效果：即連蛭芪藥加地黃類的方劑（六味地黃方、知柏地黃方、桂附地黃方、杞菊地黃方、明目地黃方、麥味地黃方等）。另外還配合使用穴位敷貼[13]、中藥灌腸[14]等中醫(yī)外治療法。

3.3 糖尿病性胃輕癱是一種在發(fā)病學(xué)上與糖尿病相關(guān)排除機(jī)械性梗阻等因素的胃腸動(dòng)力障礙疾病，主要特征是胃動(dòng)力紊亂和胃排空延遲，病情較輕者降低生活質(zhì)量，血糖也難于控制；重者威脅病人的生命，增高致死率。賈主任指出，本病的關(guān)鍵病機(jī)在于久病入絡(luò)，絡(luò)脈瘀滯，氣血運(yùn)行不暢，脾主運(yùn)化功能失調(diào)，而發(fā)生胃輕癱。準(zhǔn)確的辨證論治，可使臨床上大多數(shù)患者擺脫胃輕癱癥狀的困擾。賈主任常用連蛭調(diào)中方：即連蛭芪藥加蒼術(shù)和枳實(shí)類的方劑（人參、黨參、厚樸、藿香、木香、砂仁、白術(shù)、白芍、炙甘草、當(dāng)歸、陳皮、升麻、生姜、大棗等）。另外還配合使用按摩[15]、艾灸[16]等中醫(yī)特色療法，減輕患者痛苦。

4 典型病案

患者男性，55歲。于2017年3月17日初診?；颊咧饕蚍磸?fù)口干、多飲、疲乏10年就診。入院癥見：口干多飲，雙下肢乏力明顯，發(fā)病以來兩目干澀、視物模糊，大便干，小便頻且有泡沫。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈虛細(xì)。輔助檢查：糖化血紅蛋白：7%，24 h尿蛋白3.21 g/24 h；尿常規(guī)：尿蛋白（++）?？崭寡?.7 mmol/L，餐后血糖11 mmol/L。西醫(yī)診斷：糖尿病腎臟病。中醫(yī)診斷：消渴病腎?。粴怅巸商摷嫜鲎C。治法：養(yǎng)陰益氣，活血通絡(luò)。處方：黃芪30g，水蛭3g，白術(shù)15g，丹參10g，紅花10g，女貞子10g，黨參15g，甘草6g，半枝蓮10g，白芍10g，生地10g。每日一劑，共10劑。

2診、3診根據(jù)患者病情隨證加減，治法同前。

2017年8月25日，4診，患者口干多飲癥狀好轉(zhuǎn)，尿量減少，兩目干澀、視物模糊好轉(zhuǎn)，雙下肢仍乏力，大便通暢，小便仍有泡沫。舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)弦。輔助檢查：24h尿蛋白2.7g/24h；尿常規(guī)：尿蛋白（++）。糖化血紅蛋白：6.3，空腹血糖7mmol/L左右，餐后血糖10mmol/L左右。西醫(yī)診斷：糖尿病腎臟病。中醫(yī)診斷：消渴病腎??；肝腎陰虛，治法:補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)陰益氣。處方：黃芪30g，水蛭3g，白術(shù)15g，女貞子10g，黨參15g，甘草6g，枸杞20g，山茱萸10g，川牛膝15g，半枝蓮10g，白芍10g。每日一劑，共10劑。

按語：患者糖尿病日久，嗜肥甘厚味，損傷脾胃，致使脾胃運(yùn)化失職，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津，消谷耗液，發(fā)為消渴，消渴日久，耗氣傷津，故見多飲、疲乏明顯；陰虛內(nèi)熱，耗津灼液，使血行不暢，瘀阻經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)，故下肢麻木，津液氣血不能上承于目，故視物模糊；損傷腎臟，腎失固攝，水谷精微下行，隨小便排出，故見小便量多?；颊甙Y狀雖多，以黃芪、白術(shù)、黨參、白芍、甘草養(yǎng)陰益氣，水蛭、丹參、紅花、半枝蓮活血通絡(luò)，女貞子補(bǔ)肝腎，4診時(shí)患者肝腎陰虛，故加強(qiáng)枸杞、山茱萸、川牛膝補(bǔ)肝腎，患者病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)標(biāo)本兼治。

中醫(yī)藥防治糖尿病具有標(biāo)本兼顧、整體調(diào)節(jié)、療效平穩(wěn)、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，另外還具有方法多樣、靈活方便、切近生活、依從性好等特點(diǎn)，但是我們不可否認(rèn)中醫(yī)藥直接降糖作用不明顯，并且因?yàn)閺臉I(yè)人員中醫(yī)理論知識(shí)層次不一，不能準(zhǔn)確的辯證施治也給中醫(yī)藥防治糖尿病帶來了一定的阻礙。