阮開學(xué) 陳 芳

1.廣東省東莞市濱海灣中心醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東東莞 523900；2.廣東省東莞市濱海灣中心醫(yī)院健康管理科，廣東東莞 523900

消化道異物是指在消化道內(nèi)不能被消化且無法及時排出而滯留的各種物體，各年齡人群均有發(fā)生。由于老年人的生理和生活習(xí)性及嬰幼兒生長發(fā)育特殊性，消化道異物的發(fā)生率較其余年齡段人群高，也是造成老年人和嬰幼兒意外傷害的常見急癥原因，嚴(yán)重者可導(dǎo)致消化道穿孔[1]、出血、感染等并發(fā)癥。消化道異物通常分為食源性和非食源性異物[2]，80%～90%可自然排出，10%～20%需要內(nèi)鏡處理，僅1%需要外科手術(shù)治療[3-4]。非食源性異物中強(qiáng)磁性物質(zhì)所致消化道穿孔因診斷困難，易發(fā)生誤診誤治，若不及時處理可造成嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院成功救治1例因強(qiáng)磁性物質(zhì)導(dǎo)致幼兒胃腸多發(fā)穿孔病例的臨床診治特點及經(jīng)驗總結(jié)報道如下。

1 病例資料

患兒，男，13月齡，因“誤食磁鐵7 d”于2019年11月3日入院，既往體健，無消化性潰瘍及消化道穿孔病史?；純阂蛲嫠４判晕镔|(zhì)時誤吞大小約0.5 cm×0.5 cm 磁性物質(zhì)，吞食后患兒無惡心、嘔吐、腹痛、嘔血及便血等不適癥狀，家屬未重視，認(rèn)為可自行排出，在患兒吞食磁性物質(zhì)后，患兒家屬未能正確處理剩余磁性物質(zhì)，仍將磁性物質(zhì)交由患兒玩耍，三日后患兒家屬發(fā)現(xiàn)患兒再次吞食第二枚磁性異物，吞食后患兒仍無不適。后患兒家屬帶患兒至東莞市濱海灣中心醫(yī)院就診，第1次行腹部X線（圖1）提示消化道異物，首診醫(yī)師建議患兒住院行異物取出，但患兒家屬拒絕，要求暫予觀察，遂自行出院返回家中。1 周后，家屬發(fā)現(xiàn)患兒存在哭鬧不適現(xiàn)象，遂再次帶患兒就診，行第2次腹部X線（圖2），兩次X線均提示消化道異物，但未見異物位置有明顯變化，遂收住院。入院查體：急性病容，神志清，心肺查體未見異常。腹部飽滿，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，全腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及明顯腫脹脹袢或異常包塊，Murphy征陰性，肝肋下未觸及，脾未觸及，移動性濁音陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常；肛診陰性。輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞計數(shù)16.77×109/L，中性粒細(xì)胞百分比76%，其余檢查結(jié)果未見異常。入院診斷：消化道異物。

入院后給予禁食水，抗感染、補(bǔ)液、抑酸對癥支持治療處理，并立即申請急診胃鏡檢查及異物取出手術(shù)治療，在鎮(zhèn)靜麻醉狀態(tài)下以直徑9.8 mm 內(nèi)鏡順利進(jìn)鏡至胃內(nèi)見異物位于胃底，圓形，略高出胃黏膜表面（圖3），異物周邊黏膜充血水腫，并見白色絮狀物，未見明確穿孔征象。先后用不同類型圈套器、網(wǎng)籃、異物鉗嘗試取出胃內(nèi)異物，異物固定無位移，無法取出。且在嘗試取異物過程中周邊黏膜出現(xiàn)明顯滲血，終止內(nèi)鏡取異物，轉(zhuǎn)外科手術(shù)進(jìn)一步治療。轉(zhuǎn)科后擬行腹腔鏡下異物取出，但在操作過程中，強(qiáng)磁物質(zhì)對腔鏡操作器械吸引粘連，無法繼續(xù)手術(shù)，故中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)中見胃磁性異物所在位置胃壁缺損、周圍組織水腫，橫結(jié)腸中段三處穿孔（圖4～5），遂行胃體異物取出+胃穿孔修補(bǔ)術(shù)+橫結(jié)腸穿孔修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后予禁食、補(bǔ)液、抗感染等對癥治療，病情好轉(zhuǎn)，于2019年11月18日痊愈出院。

圖1 第1次門診腹部X線

圖2 1 周后門診第2次腹部X線

圖3 急診胃鏡所見

圖4 術(shù)中探查見橫結(jié)腸穿孔

圖5 取出強(qiáng)磁異物

2 討論

消化道異物在嬰幼兒急診中很常見，多因嬰幼兒誤食所致，異物種類以錢幣、游戲幣、電池等為多發(fā)[5-6]，并以錢幣類異物存在于食管多見，近年來，由于磁性玩具的增加及磁性物質(zhì)的可獲取途徑加大，嬰幼兒誤食磁性物質(zhì)的報道顯著增加[7]，有報道嬰幼兒磁性消化道異物占比1.97%。由于材料技術(shù)的發(fā)展，釹鐵硼磁鐵[8]因體積小、重量輕、磁性強(qiáng)而在磁學(xué)界稱為“磁王”而受到廣泛應(yīng)用，嬰幼兒玩具“巴克球”“磁力棒”因其強(qiáng)磁性受到小孩喜愛，從而加大了嬰幼兒誤食強(qiáng)磁物質(zhì)的可能性[9]。鑒于此，若多枚強(qiáng)磁性物質(zhì)先后進(jìn)入人體內(nèi)，一旦強(qiáng)磁物質(zhì)相互吸引并形成“三明治”樣夾閉消化道管壁組織，基本上沒有自行分開的可能，從而會快速導(dǎo)致消化管缺血、壞死、穿孔、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[10-11]。本例就是因誤食強(qiáng)磁性物質(zhì)所致胃單發(fā)穿孔合并結(jié)腸多發(fā)穿孔。

同時吞食多枚強(qiáng)磁性物質(zhì)會因異物未能通過幽門就在胃內(nèi)相互吸引成較大異物，此時多可通過消化內(nèi)鏡急診去除，若吞食磁性異物較多而在胃內(nèi)形成較大單一磁性物質(zhì)，也可通過外科手術(shù)方式切開胃壁去除，一般不會造成嚴(yán)重后果。但是若患兒吞食異物為先后吞食，如本例，先后吞食時間足夠讓前一枚磁性異物通過幽門進(jìn)入小腸，此時吞食的強(qiáng)磁性物質(zhì)會在彎曲消化道內(nèi)相互吸引，導(dǎo)致胃腸道管壁形成“三明治”樣夾閉，從而導(dǎo)致消化道管壁缺血、壞死、穿孔、瘺管形成、腸梗阻，嚴(yán)重者誘發(fā)腸扭轉(zhuǎn)、感染中毒性休克，威脅生命。又由于患兒吞食強(qiáng)磁性物質(zhì)后未合并消化道并發(fā)癥時早期癥狀不典型，且嬰幼兒表達(dá)能力受限，無法確切描述誤食磁性物質(zhì)大小、性質(zhì)等，再者患兒家屬對該類異物重視程度嚴(yán)重不足，這給臨床醫(yī)師早期診斷及進(jìn)一步治療帶來了困難。因此臨床醫(yī)師，特別是門診醫(yī)師在遇到此類患者時應(yīng)充分重視，高度警惕，不能因為門診及臨床任務(wù)繁重而忽視了對患兒詳細(xì)的病史詢問、體格檢查及相關(guān)影像學(xué)判讀。一旦懷疑有非單一強(qiáng)磁性物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)，則應(yīng)盡早、盡快行內(nèi)鏡或手術(shù)取出。

有文獻(xiàn)[12]報道嬰幼兒強(qiáng)磁性異物若處理不及時，可能造成嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡，因此需要根據(jù)不同異物類型及數(shù)量選擇不同的處理方式。對于單發(fā)小磁性物質(zhì)，在排除了消化道并發(fā)癥的情況下可嘗試密切醫(yī)學(xué)觀察讓異物自行排出，亦可根據(jù)強(qiáng)磁性物質(zhì)在體內(nèi)不同位置行胃鏡或結(jié)腸鏡下取出；非單一強(qiáng)磁性物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)可先嘗試胃鏡或腸鏡下去除異物，由于多發(fā)強(qiáng)磁性物質(zhì)通常會對金屬去除異物器械有“抵抗”，會對去除異物有較大影響，此時應(yīng)及時終止內(nèi)鏡去除異物方案，選取外科手術(shù)途徑去除異物；此外，一旦發(fā)現(xiàn)強(qiáng)磁性物質(zhì)成“三明治”樣夾閉消化道管壁時，則應(yīng)該盡早選擇外科腹腔鏡或開腹手術(shù)治療去除異物。

關(guān)于消化道內(nèi)鏡及其取異物附件對取強(qiáng)磁性物質(zhì)的性質(zhì)、數(shù)量的相關(guān)報道較少，特別是內(nèi)鏡下取強(qiáng)磁性物質(zhì)所致的穿孔或出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的報道就更少。本例患兒因非同時吞食非單一強(qiáng)磁性物質(zhì)，且在患兒家屬隱瞞病史、不重視基礎(chǔ)上造成了患兒胃穿孔合并結(jié)腸多發(fā)穿孔，最后行開腹手術(shù)去除胃及結(jié)腸異物，行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)、結(jié)腸穿孔修補(bǔ)術(shù)[13]，雖經(jīng)醫(yī)務(wù)人員積極救助后患兒康復(fù)出院，但此次手術(shù)對患兒及家屬身心所造成的影響是終身的，難以修復(fù)。本例亦對各級醫(yī)務(wù)人員有警示作用，一定要重視強(qiáng)磁性物質(zhì)對人體的危害，不能片面地認(rèn)為磁性物質(zhì)能從體內(nèi)自行排出，對臨床診治存在僥幸心理。在診治過程中應(yīng)該嚴(yán)格按照臨床操作規(guī)范及相關(guān)指南進(jìn)行診療（2015年中國上消化道異物內(nèi)鏡處理專家共識意見[14]、北美兒科胃腸肝病營養(yǎng)學(xué)會兒童異物處理指南[15]）。上海市兒童醫(yī)院參照“中國上消化道異物內(nèi)鏡處理專家共識意見、北美兒科胃腸病學(xué)-肝病學(xué)-營養(yǎng)學(xué)會兒童異物處理指南、歐洲兒科胃腸病學(xué)-肝病學(xué)-營養(yǎng)學(xué)會兒童磁鐵異物處理共識意見制定如下診治流程規(guī)范（圖6）”，愿能對各級醫(yī)師診治強(qiáng)磁性物質(zhì)有所幫助。

圖6 誤食強(qiáng)磁異物處理流程

綜上所述，強(qiáng)磁性物質(zhì)是一類消化道異物，并有逐年增加趨勢，非單一強(qiáng)磁性物質(zhì)進(jìn)入消化道會因強(qiáng)磁力存在會相互吸引，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，因此對誤食強(qiáng)磁力物質(zhì)應(yīng)采取積極的治療方案，同時應(yīng)加大對嬰幼兒監(jiān)護(hù)人及相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣傳教育，使其意識到誤食強(qiáng)磁力物質(zhì)可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，主動避免此類潛在危險的發(fā)生。