鄒海峰

(遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)鐵煤總醫(yī)院，遼寧 調(diào)兵山 112700)

異位骨化指的是在正常情況下，無(wú)骨組織的軟組織內(nèi)產(chǎn)生新生骨，常發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、嚴(yán)重?zé)齻笆中g(shù)外傷后，發(fā)病部位主要為肘、髖與膝關(guān)節(jié)周?chē)?，患者臨床表現(xiàn)一般為局部腫脹、疼痛，伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，若治療不及時(shí)，將有可能引起關(guān)節(jié)完全僵硬。目前臨床將異位骨化分為3種類(lèi)型，即創(chuàng)傷性、原發(fā)性和神經(jīng)源性，其中創(chuàng)傷性異位骨化由手術(shù)、創(chuàng)傷等引起；原發(fā)性異位骨化即原因不明的全身性異位骨化，主要發(fā)生在兒童中；神經(jīng)源性異位骨化是因神經(jīng)損傷，出現(xiàn)在損傷平面下的異位骨化。資料顯示[1]，對(duì)異位骨化引起的功能障礙及高危因素人群而言，采取針對(duì)性治療十分必要，而單純手術(shù)切除治療原先存在異位骨化的患者，術(shù)后復(fù)發(fā)率為80%-100%。故落實(shí)預(yù)防性治療意義重大。目前臨床關(guān)于放療用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)預(yù)防異位骨化中的報(bào)道較多，但在肘關(guān)節(jié)圍術(shù)期的應(yīng)用報(bào)道甚少?，F(xiàn)探析2017年5月-2019年5月60例肘關(guān)節(jié)異位骨化患者接受放療治療的臨床可行性，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：60例患者均確診為肘關(guān)節(jié)異位骨化，樣本入選起始時(shí)間為2017年5月-2019年5月，其中男性40例，女性20例，年齡最小16歲，最大74歲，平均(46.95±5.27)歲；患病部位：左肘39例，右肘21例；術(shù)前放療39例，術(shù)后放療21例。出現(xiàn)臨床癥狀的45例患者接受手術(shù)切除治療，因高危因素接受預(yù)防性放療15例。分型：15例Ⅰ型(經(jīng)放射學(xué)提示肘關(guān)節(jié)前臂異位骨化，而關(guān)節(jié)活動(dòng)度未受限)；39例Ⅱ型(經(jīng)放射學(xué)提示肘關(guān)節(jié)前臂異位骨化，合并關(guān)節(jié)活動(dòng)1個(gè)或以上平面受限：(1)肘關(guān)節(jié)屈伸受限；(2)前臂旋前或(和)旋后受限)；(3)>2個(gè)平面活動(dòng)受限(ⅡA+ⅡB)；6例Ⅲ型(關(guān)節(jié)完全僵硬，前臂或肘關(guān)節(jié)無(wú)法活動(dòng))。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均證實(shí)患有肘關(guān)節(jié)異位骨化，滿(mǎn)足放療適應(yīng)證；(2)病例資料完整，治療配合度高；(3)患者對(duì)本研究知情，自愿簽署同意書(shū)；(4)研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神疾病、聽(tīng)力障礙；(2)全身過(guò)敏或無(wú)法耐受放療；(3)治療依從性較低；(4)未簽訂知情同意書(shū)。

2 方法：所選研究對(duì)象均給予單劑量7Gy照射治療，其中術(shù)前4小時(shí)內(nèi)照射39例，術(shù)后照射21例。術(shù)后當(dāng)天照射3例，術(shù)后第1天接受照射15例，術(shù)后第3天接受照射3例。照射野局限在累及關(guān)節(jié)周?chē)》秶浗M織。采用6MV光子照射33例，采用10MV光子照射27例。通過(guò)X線(xiàn)與Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分結(jié)合的形式對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3 觀(guān)察指標(biāo)：對(duì)患者展開(kāi)為期6-36個(gè)月的隨訪(fǎng)，通過(guò)Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分判定關(guān)節(jié)功能，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括疼痛45分：無(wú)疼痛45分、輕度疼痛30分和中度疼痛15分和重度疼痛0分；運(yùn)動(dòng)功能20分：運(yùn)動(dòng)弧>100°(20分)，運(yùn)動(dòng)弧處于100°-50°(15分)，運(yùn)動(dòng)弧<50°(5分)；穩(wěn)定性10分：穩(wěn)定10分、中度不穩(wěn)5分和明顯不穩(wěn)0分；日?；顒?dòng)25分：梳頭5分、吃飯5分、個(gè)人衛(wèi)生5分、穿襯衣5分、穿鞋5分。最高評(píng)分為100分，評(píng)分>90分提示優(yōu)；評(píng)分為89-75分提示良；評(píng)分為74-60分提示中；評(píng)分<60分提示差。另外，還需詳細(xì)記錄疾病復(fù)發(fā)情況和并發(fā)癥發(fā)生率。

5 結(jié)果：本次研究納入的60例患者接受為期6-36個(gè)月的隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間平均為24個(gè)月，其中異位骨化臨床復(fù)發(fā)6例，占比為10.00%，臨床表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，伴有嚴(yán)重關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分45-50分，其中3例(5.00%)患者術(shù)后第3天行放療治療，另外3例(5.00%)為術(shù)前。經(jīng)后續(xù)手術(shù)再切除，并且在未采取放療的情況下，展開(kāi)為期1年的隨訪(fǎng)，未出現(xiàn)異位骨化復(fù)發(fā)病例，患者恢復(fù)理想，滿(mǎn)意度高，肘關(guān)節(jié)Mayo評(píng)分為85-100分。其他54例(90.00%)患者接受X線(xiàn)片檢查后均未表現(xiàn)出異位骨化復(fù)發(fā)跡象，其中39例優(yōu)，占比為65.00%，15例良，占比為25.00%。隨訪(fǎng)開(kāi)始到結(jié)束，均未出現(xiàn)放療引起的諸如傷口愈合不良或軟組織反應(yīng)等并發(fā)癥。

討 論

異位骨化指的是軟組織或者關(guān)節(jié)中正常骨骼外病理性新生骨的形成。據(jù)文獻(xiàn)記載，異位骨化常發(fā)生于嚴(yán)重創(chuàng)傷及骨形態(tài)出現(xiàn)蛋白信號(hào)通路基因突變者中。異位骨化的好發(fā)部位包括肘關(guān)節(jié)周?chē)?，常?jiàn)于關(guān)節(jié)后外側(cè)，周?chē)鷤?cè)副韌帶或使其包繞。盡管部分患者肘關(guān)節(jié)未受到損傷，也有可能引起異位骨化，出現(xiàn)一系列癥狀，例如局部不適與疼痛等，且運(yùn)動(dòng)范圍縮小，正常的功能受到影響。有學(xué)者[2]研究發(fā)現(xiàn)，Chalmers在1975年明確提出了異位骨化產(chǎn)生的必備條件，即成骨前的前體細(xì)胞、誘導(dǎo)物以及組織環(huán)境。吳鋒鋒,高宏梁,黃勝,等[3]提出了異位骨化形成的影響因素，包括損傷信號(hào)傳出、起始刺激因素、合適的局部組織環(huán)境以及未定向分化的間充質(zhì)干細(xì)胞，該學(xué)者認(rèn)為異位骨化的出現(xiàn)與原本應(yīng)定向分化為脂肪細(xì)胞或肌細(xì)胞等的MSCs改變分化方向相關(guān)，此類(lèi)改變的出現(xiàn)可能在于機(jī)體對(duì)信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)及其調(diào)控蛋白的抑制或激活。在當(dāng)下臨床中，一些預(yù)處理因素常常被認(rèn)為是異位骨化的風(fēng)險(xiǎn)因素，例如以往同一部位或其他部位出現(xiàn)異位骨化、肥大性骨關(guān)節(jié)炎、彌漫原發(fā)性骨增生、強(qiáng)直性脊柱炎，另外，還包括有嚴(yán)重軟組織挫傷的廣泛創(chuàng)傷及過(guò)多的手術(shù)操作。

國(guó)外有學(xué)者[4]在1981年采用了放療，以預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后異位骨化的形成，合計(jì)投射10次，總療程超過(guò)12天，總量為20Gy，但未取得成功。推測(cè)原因在于術(shù)后第5天才開(kāi)始照射治療。閻亮,趙建磊,王上增,等[5]研究中在50例患者術(shù)后2-4天內(nèi)即采取預(yù)防性放療，結(jié)果提示異位骨化發(fā)生率為2.00%。目前臨床對(duì)于預(yù)防性放射治療的照射方式、劑量和開(kāi)始時(shí)間都有了多方面的研究。詹平,戴閩,楊康驊等[6]在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后分別采用4×3Gy及1×7Gy，對(duì)比結(jié)果發(fā)現(xiàn)，7Gy單劑量照射能使異位骨化發(fā)生率得到有效控制，格外適用于對(duì)非甾體類(lèi)抗炎藥有禁忌的患者中。劉興華,蔣協(xié)遠(yuǎn),公茂琪,等[7]研究中為預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)異位骨化，采用了5Gy單劑量(設(shè)為對(duì)照組)及7Gy單劑量(設(shè)為觀(guān)察組)照射，結(jié)果顯示觀(guān)察組的預(yù)防作用顯著優(yōu)于對(duì)照組。馬曉波[8]認(rèn)為，術(shù)后3天內(nèi)給予患者6Gy單次局部照射，能積極預(yù)防異位骨化。目前認(rèn)為放療對(duì)異位骨化的作用機(jī)制包括以下幾個(gè)方面：(1)放療針對(duì)的是多能間充質(zhì)細(xì)胞，但此類(lèi)細(xì)胞與周?chē)晒羌?xì)胞相比，放療敏感性更高；(2)局部創(chuàng)傷導(dǎo)致巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞等趨化到此區(qū)域，此類(lèi)細(xì)胞均可形成成骨介導(dǎo)因子，多能間充質(zhì)細(xì)胞對(duì)成骨介導(dǎo)因子產(chǎn)生應(yīng)答，誘導(dǎo)其成為異位骨組織。放射治療極可能是通過(guò)影響這一環(huán)節(jié)而發(fā)揮作用，如此一來(lái)，將涉及通路中時(shí)間點(diǎn)問(wèn)題。韓峰,黎縫峰,芮永軍[9]通過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后16-32小時(shí)，間質(zhì)細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化達(dá)到高峰，該學(xué)者認(rèn)為了解此點(diǎn)對(duì)防治異位骨化有重要意義，若實(shí)施對(duì)應(yīng)的干預(yù)使此過(guò)程被阻斷，將能積極預(yù)防異位骨化，而有效的干預(yù)時(shí)間應(yīng)為術(shù)后1天內(nèi)，故放療延遲將會(huì)使臨床預(yù)后受到影響。在本次研究中，術(shù)后第3天有3例患者接受放療，且隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)異位骨化復(fù)發(fā)，就很好地證實(shí)了上述觀(guān)點(diǎn)。放療是否會(huì)增加軟組織肉瘤發(fā)生率也是醫(yī)護(hù)人員及較為患者關(guān)心的問(wèn)題。吳鋒鋒,高宏梁,黃勝,等[10]對(duì)750例患者的臨床資料展開(kāi)了回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)放療照射野中發(fā)生軟組織肉瘤的概率為3.07%(22/750)，并且放射治療與肉瘤發(fā)生時(shí)間間隔平均為16年左右，其中2例患者因發(fā)生肉瘤而死亡。MSKCC回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在50年內(nèi)所有接受過(guò)放射治療的患者中，發(fā)生照射野內(nèi)肉瘤的患者有47例，其中照射劑量<5Gy的患者未出現(xiàn)放療相關(guān)性肉瘤，而兒童發(fā)生肉瘤的概率遠(yuǎn)高于老年人。由此得出，預(yù)防異位骨化放療的總劑量較小，且限定放療的范圍，則放療導(dǎo)致肉瘤的可能性較低。然而對(duì)年輕患者而言，放療誘發(fā)肉瘤的概率相對(duì)較高。本次隨訪(fǎng)并未發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)軟組織肉瘤的病例。

綜合上文得出，單劑量7Gy照射用于術(shù)前或術(shù)后肘關(guān)節(jié)異位骨化患者中效果確切，無(wú)明顯副作用，能促進(jìn)康復(fù)，使患者獲得令人滿(mǎn)意的臨床預(yù)后，建議進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。