任沖， 陳楠， 李鐵威

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院 鄭州市兒童感染與免疫重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,河南 鄭州450000)

手足口病(hand foot and mouth disease，HFMD)好發(fā)于5歲以下的兒童，若控制不當(dāng)，重癥HFMD患兒可并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫(neurogenic pulmonary edema，NPE)[1-2]。NPE指患者未合并心、腎、肺等原發(fā)疾病，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損導(dǎo)致顱內(nèi)高壓而造成急性肺水腫，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后的嚴(yán)重并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)為血壓升高、呼吸急促、脈搏增快等，病情進(jìn)展快且治療困難，死亡風(fēng)險(xiǎn)較高[3-4]。因此，了解NPE發(fā)生的危險(xiǎn)因素、找出有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)于早期診斷、疾病轉(zhuǎn)歸及改善重癥HFMD患兒預(yù)后均有重大意義。研究顯示，HFMD患兒可伴隨心肌損傷，且NPE患兒心功能損害加重[5]。血清肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)是臨床評(píng)估心肌損傷的常用指標(biāo)之一，但將其用于預(yù)測(cè)HFMD并發(fā)NPE的研究較為少見(jiàn)?；诖?，本研究對(duì)重癥HFMD患兒合并NPE進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，探討cTnI對(duì)于預(yù)測(cè)HFMD并發(fā)NPE的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2019年1月本院收治的101例重癥HFMD患兒，其中男53例，女48例；年齡6個(gè)月～5歲,平均(2.38±0.86)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《手足口病診療指南》中重癥手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②監(jiān)護(hù)人陪伴下配合完成相關(guān)檢查；③資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①水痘、丘疹性蕁麻疹患兒；②需長(zhǎng)時(shí)間服用糖皮質(zhì)激素治療的患免疫系統(tǒng)疾病、腎病綜合征等慢性基礎(chǔ)疾病患兒；③合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒；④顱內(nèi)傷等其他原因引起的NPE；⑤惡性腫瘤、先天性心臟病、肝腎等器官嚴(yán)重不全患兒；⑥既往有心肌損傷相關(guān)疾病史者；⑦既往運(yùn)動(dòng)及精神發(fā)育落后同齡者。本研究經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

根據(jù)是否并發(fā)NPE分為并發(fā)NPE組(50例)、未并發(fā)NPE組(51例)。收集兩組患兒一般資料，包括性別、年齡等；記錄兩組患兒入院時(shí)的癥狀、體征、血壓、血糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count，WBC)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、cTnI及咽拭子或肛拭子標(biāo)本病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果。咽拭子標(biāo)本采集時(shí)囑患兒張口發(fā)“啊”音，以暴露咽喉部，必要時(shí)可用壓舌板，然后取出咽拭子中的無(wú)菌長(zhǎng)棉簽，迅速擦拭兩側(cè)腭弓和咽、扁桃體的分泌物后將棉簽放入培養(yǎng)管中。肛拭子標(biāo)本采集時(shí)將棉花拭子在生理鹽水中浸濕，隨后插入肛門約2～3 cm處，自肛門周圍皺襞處拭取，或在肛門口內(nèi)輕輕旋轉(zhuǎn)涂擦后插入盛有生理鹽水的試管內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)年齡、血糖、WBC、CRP、cTnI等計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)；對(duì)性別、病原學(xué)檢測(cè)、發(fā)熱持續(xù)3 d以上、最高體溫超過(guò)39 ℃、嘔吐、肢體麻痹、心動(dòng)過(guò)速、血壓升高結(jié)果等計(jì)數(shù)資料均以率表示，采用2檢驗(yàn)。對(duì)涉及的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析后，篩選出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，接受者操作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)分析WBC及cTnI對(duì)HFMD并發(fā)NPE的預(yù)測(cè)價(jià)值。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響重癥HFMD并發(fā)NPE的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，兩組患兒在EV71感染、最高體溫超過(guò)39 ℃、肢體麻痹、心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、血糖水平、WBC水平、CRP水平、cTnI水平方面有明顯差異(P值均<0.01)，詳見(jiàn)表1。

2.2 影響重癥HFMD并發(fā)NPE的多因素Logistic回歸分析

將重癥HFMD患兒是否并發(fā)NPE作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，心動(dòng)過(guò)速(OR=6.74，P=0.015)、血壓上升(OR=4.40，P=0.049)、血糖升高(OR=12.09，P=0.039)、WBC升高(OR=14.15，P=0.032)、cTnI升高(OR=12.23，P=0.043)是并發(fā)NPE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，詳見(jiàn)表2。

表1 影響重癥HFMD并發(fā)NPE的單因素分析 例(%)Tab.1 Univariate analysis on the influencing factors in patients with severe HFMD complicated with NPE Case(%)

表2 影響重癥HFMD并發(fā)NPE的多因素Logistic回歸分析Tab.2 Multivariate Logistic regression analysis on the influencing factors in patients with severe HFMD complicated with NPE

2.3 WBC及cTnI對(duì)重癥HFMD并發(fā)NPE的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

WBC及cTnI預(yù)測(cè)重癥HFMD并發(fā)NPE的AUC值分別為0.80、0.89，cTnI的AUC值明顯高于WBC的AUC值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3、圖1。

表3 WBC及cTnI對(duì)重癥HFMD并發(fā)NPE的診斷性能Tab.3 Diagnostic efficiency of WBC and cTnI for patients with severe HFMD complicated with NPE

圖1 WBC及cTnI對(duì)重癥HFMD并發(fā)NPE的預(yù)測(cè)價(jià)值分析Fig.1 The predictive value of WBC and cTnI on patients with severe HFMD complicated with NPE.

3 討論

重癥HFMD患兒可引起嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)病變，如無(wú)菌性腦膜炎、腦炎、腦干腦炎、腦脊髓炎等，甚至出現(xiàn)NPE，病情進(jìn)展快，病死率極高，可達(dá)60%以上[7-9]。救治HFMD并發(fā)NPE的關(guān)鍵是早診斷、 早治療，而了解NPE發(fā)生的危險(xiǎn)因素、尋找有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)于早期診斷、疾病轉(zhuǎn)歸及改善患兒預(yù)后均有重大意義。

腸道病毒71型(human enterovirus 71，EV71)被認(rèn)為是引起NPE的主要病原體，本研究發(fā)現(xiàn)并發(fā)NPE患兒中EV71感染率明顯高于未并發(fā)NPE組，與既往研究[10]相符。研究結(jié)果還顯示，血糖升高是重癥HFMD并發(fā)NPE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一方面是因?yàn)楫?dāng)腦干腦炎累及迷走神經(jīng)和孤束核時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)異常興奮，分泌大量腎上腺皮質(zhì)激素，刺激肝臟內(nèi)糖原分解，引發(fā)高血糖水平；另一方面可能是NPE的應(yīng)激狀態(tài)所致。因此維持血糖及內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定對(duì)于改善患兒預(yù)后具有重要意義。

本研究還觀察到重癥HFMD并發(fā)NPE患兒出現(xiàn)最高體溫超過(guò)39 ℃、肢體麻痹、心動(dòng)過(guò)速、血壓升高的比例明顯高于未并發(fā)NPE組，其中，心動(dòng)過(guò)速、血壓上升是影響HFMD并發(fā)NPE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其原因可能是：一方面，中樞神經(jīng)受損后，交感神經(jīng)興奮加強(qiáng)腎上腺素受體活性，促使肺血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，并通過(guò)一系列生理病理變化損傷細(xì)胞膜，進(jìn)而增加肺部毛細(xì)血管通透性；另一方面，由于腦干腦炎和全身炎癥反應(yīng)，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致交感神經(jīng)過(guò)度興奮，造成交感神經(jīng)瀑布式反應(yīng)，全身血管收縮、血流動(dòng)力學(xué)急劇變化，體循環(huán)阻力增加，動(dòng)脈血壓急劇增高，引起液體大量從毛細(xì)血管進(jìn)入肺間質(zhì)及肺泡中，形成肺水腫[10]。

盡管心動(dòng)過(guò)速、血壓血糖上升等特征對(duì)于幫助判斷病情進(jìn)展具有一定的意義，但臨床仍希望能找到有效的血清學(xué)指標(biāo)作為早期準(zhǔn)確診斷的參考指標(biāo)。研究表明，HFMD嚴(yán)重期常合并心肌損害，甚至爆發(fā)性心肌炎，與預(yù)后密切相關(guān)[11]。劉愛(ài)玲等[12]研究指出，與CK-MB、LDH相比，應(yīng)用血清cTnI檢測(cè)HFMD患兒病情程度的敏感度、特異性均較優(yōu)，提示其對(duì)小兒HFMD病情程度及心肌損害評(píng)估有重要的意義。本研究結(jié)果顯示，WBC升高、cTnI升高亦是并發(fā)NPE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ROC曲線結(jié)果顯示，cTnI指標(biāo)預(yù)測(cè)重癥HFMD并發(fā)NPE發(fā)生的AUC值達(dá)0.90，且明顯高于WBC的AUC值，提示檢測(cè)cTnI水平對(duì)于預(yù)測(cè)重癥HFMD并發(fā)NPE有十分積極的意義。cTnI僅存在于心臟中，在心肌細(xì)胞完整的情況下，cTnI無(wú)法透過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入血循環(huán)，而當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí)則迅速向血液循環(huán)中釋放，其反映心肌細(xì)胞損害的特異性較高，是反映心肌受損的重要標(biāo)志物[13-14]。HFMD患兒合并NPE時(shí)多伴隨心肌損害，可能是由于腸道病毒對(duì)心肌細(xì)胞的直接影響，造成心肌炎性反應(yīng)或心肌細(xì)胞壞死，亦可能與HFMD合并NPE發(fā)生后患兒免疫功能下降，心肌損害加重有關(guān)[15]。

綜上所述，心動(dòng)過(guò)速、血壓上升、血糖升高、WBC升高、cTnI升高是HFMD并NPE發(fā)生的高危因素，檢測(cè)cTnI水平對(duì)于幫助判斷HFMD是否并發(fā)NPE具有積極意義。臨床上對(duì)重癥HFMD患兒應(yīng)密切觀察， 如出現(xiàn)上述情況， 應(yīng)及時(shí)干預(yù)。