王 維，李龍麗，李配富（指導(dǎo)）

（重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院中醫(yī)腫瘤科，重慶 400030）

李配富中西醫(yī)結(jié)合主任醫(yī)師為全國第三、六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。現(xiàn)將其辨治肺癌的臨證思維、選方遣藥經(jīng)驗介紹如下。

1 中西醫(yī)并重

西醫(yī)治療肺癌有手術(shù)、放療、化療、生物治療等多種手段，李配富認(rèn)為肺癌的治療中醫(yī)藥應(yīng)全程介入，但在不同階段治療的側(cè)重有所不同。如肺癌手術(shù)治療可以損耗正氣，需以固扶正氣為主，用補(bǔ)氣養(yǎng)血、健脾補(bǔ)腎之法，以提高患者對手術(shù)的耐受力。若邪實較甚，可輔以攻伐邪實之藥，以免“閉門留寇”。術(shù)后用調(diào)理脾胃、補(bǔ)養(yǎng)氣血、行氣化瘀之藥可減輕術(shù)后不適、促進(jìn)傷口愈合、加快脾胃功能恢復(fù)，也為后續(xù)的放、化療做好準(zhǔn)備。放化療時可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、手足綜合征等，需在減輕放化療毒副作用的同時，增強(qiáng)患者對化療的敏感性。多以健脾和胃、補(bǔ)益腎氣、活血化瘀為主辨證論治，慎用有毒中藥。以既病防變、瘥后防復(fù)為主要指導(dǎo)思想，提高患者免疫力、增強(qiáng)體質(zhì)、防治轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。

在肺癌的治療中，須堅持中醫(yī)理論特色，遵循“有是證便是方”與“有是癥用是藥”的用藥原則，決不可不辨表里寒熱虛實陰陽，單以現(xiàn)代研究證明具有抗癌作用的“客觀信息”而照搬照抄。

2 主證辨治

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》指出“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。肺癌基本病機(jī)是正虛邪實，但常見肺癌患者，許多伴有其他疾病，因而必須全面兼顧。如肝癌與乙肝、肝癌與肝硬化，肺癌與急慢性支氣管炎、支氣管哮喘等。還有許多肺癌患者，經(jīng)過手術(shù)治療留有后遺癥，以及放療、化療等治療不良反應(yīng)等，如仍然單以某病治療則療效不好。

肺癌表現(xiàn)常寒熱相兼、虛實并存，但要立足于全身整體功能“外象”，并輔助相關(guān)儀器檢查為依據(jù)，再根據(jù)新病與舊病、急性病與慢性病、主證與兼證，注重抓住其主要證候，以及治療能否獲速效或需緩圖等，應(yīng)區(qū)別對待、全面考慮，?？色@得滿意療效。

3 五行學(xué)說辨治

肺屬金、主氣、司呼吸，肺功能失常，出現(xiàn)咳嗽、喘累、氣促、胸悶等。但治肺而僅限于宣肺、潤燥、化痰等，應(yīng)考慮臟腑傳變。如肺癌肺氣虧虛，不僅限于補(bǔ)益肺氣，還應(yīng)考慮母病及子、病累及腎，又恐子病及母、致脾胃運化失司，且根據(jù)五行相生關(guān)系，用培土生金法，同時肺癌咳嗽，病機(jī)不同，則治法亦不同，需加以分辨。誠如《素問·咳論篇》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”

4 典型案例

彭某，男，67歲，2018年3月5日就診。左肺上葉中心型鱗癌術(shù)后7個月，3次化療后（TP方案紫杉醇210mg、ivgtt、d1+順鉑40mg、ivgtt、d1～3 3w），因不能耐受化療不良反應(yīng)，而放棄后續(xù)化療，未再行放療、靶向等治療。于2個月前出現(xiàn)咳嗽咳痰、喘累氣促，口服橘紅痰咳液、復(fù)方可待因口服液等，癥狀可暫緩，但癥狀反復(fù)。精神狀態(tài)欠佳，咽癢咳嗽，痰多易咳出，咳白色泡沫痰，喘累氣促、活動后加重，無咳血，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，睡眠差，入睡困難，食欲一般，大便稀溏，小便如常，無雙下肢水腫。舌質(zhì)淡紅邊有齒痕，舌下脈絡(luò)迂曲，舌苔白膩，脈弱。檢查白細(xì)胞、血紅蛋白正常，血小板90×109/L。西醫(yī)診斷為左肺上葉中心型鱗癌術(shù)后（PT4N2M0IIIb期）。中醫(yī)辨證為肺積，痰瘀阻肺、脾氣虧虛。治以豁痰化瘀，止咳平喘，補(bǔ)益脾氣。方用六君子湯合葶藶大棗瀉肺湯加味。藥用白術(shù)15g，甘草6g，茯苓15g，黨參20g，法半夏15g，陳皮12g，葶藶子30g，大棗20g，紫衫飲片4g，蛇莓10g，浙貝母10g，牛蒡子15g，白英20g，竹節(jié)參5g，百部15g，紫菀15g，骨碎補(bǔ)20g，雞血藤20g。水煎服，每日1劑，連服15劑。二診，咳嗽減輕，仍有咳痰、喘累，口苦，大便稀溏好轉(zhuǎn)，飲食欠佳，進(jìn)食后稍有腹脹，舌苔脈象同前。效不更方，加用竹茹化痰、牛蒡子宣肺祛痰，柴胡、香附理氣，麥芽健胃消食，獨一味活血行瘀，守宮散結(jié)，紫衫飲片抑制腫瘤。水煎服，每日1劑，繼服16劑。三診，咳嗽咳痰減輕，喘累氣促減輕，聲音嘶啞，舌下脈絡(luò)迂曲減輕，舌邊齒痕及白膩苔好轉(zhuǎn)。近8個月均未出現(xiàn)雙下肢水腫，原方減獨一味，加用蟬蛻利咽開音，僵蠶息風(fēng)化痰散結(jié)。水煎服，每日1劑，繼服16劑。四診，咳嗽咳痰、喘累等大減，大便恢復(fù)如常。效不更方，繼服14劑。后以原方加減治療1年余，于2019年10月停止服用中藥，隨訪至今病情穩(wěn)定。

按：患者以咳嗽、咳痰、喘累、大便稀溏為主癥，舌質(zhì)淡紅邊有齒痕，舌下脈絡(luò)迂曲，舌苔白膩。乃正氣虧虛，癌毒侵體，脾氣不足，故大便不成形；脾為生痰之源，脾失運化，導(dǎo)致濕濁內(nèi)生，聚而為痰；痰貯于肺，致肺氣受阻，肺失宣肅而見咳、痰、喘等；氣機(jī)不暢，氣滯則血瘀，則見舌下脈絡(luò)迂曲。

脾肺虧虛，痰濁蘊(yùn)于肺中而無以出。病機(jī)乃脾氣虧虛、內(nèi)生痰濁，故用《醫(yī)學(xué)正傳》六君子湯合《金匱要略》葶藶大棗瀉肺湯，加用浙貝母、百部、紫菀潤肺化痰止咳，竹節(jié)參補(bǔ)虛兼以增強(qiáng)止咳祛痰之功，蛇莓解毒，雞血藤行氣，骨碎補(bǔ)活血，紫衫飲片滅癌。諸藥合用，有補(bǔ)益脾氣、豁痰化瘀、止咳平喘之功。