張晨穎 張高飛 婁涵瀟 王迪 李佳美 曾躍勤 劉文軍
1昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院燒傷科(昆明650101);2昆明醫(yī)科大學分子臨床醫(yī)學研究院(昆明650500)
研究[1]顯示,燒傷占意外傷害的第4 位。77%的燒傷會導致病理性瘢痕形成[2],燒傷導致的瘢痕通常有兩種類型:肥厚性瘢痕或瘢痕疙瘩[3]。創(chuàng)面愈合時間一般超過2 周即可出現瘢痕增生,表現為愈合部位持續(xù)加重的充血發(fā)紅、發(fā)硬、出現緊繃感并伴瘙癢疼痛[1,4]。瘢痕的治療目的主要是防止肥厚性瘢痕產生、保護關節(jié)功能,減少功能障礙,美觀,其方式主要為手術治療、藥物治療、加壓療法、冷療、激光等。激光治療方式已然成為非手術治療的臨床趨勢,其中剝脫性CO2點陣激光(ablative fraction carbon dioxide laser,CO2?AFL)在臨床治療中的作用越來越重要,很多學者做了相關課題的研究,例如CO2?AFL 治療痤瘡瘢痕,CO2?AFL治療光老化的嫩膚作用等。
剝脫性CO2點陣激光可立即將細胞加熱至100 ℃以上,從而蒸發(fā)并去除皮膚表層,傳遞到皮膚的激光能量會引起可自定義的密度和深度的真皮深處的微觀熱損傷,稱為“微治療區(qū)”(micro?scopic treatment zone,MTZ)。微治療區(qū)包括表皮到不同深度的真皮組織,皮膚表皮“氣化”,殘留層中,細胞凝集壞死,細胞外蛋白質變性;更深區(qū)域細胞的輕微受損,熱誘導的膠原蛋白收縮。由于一次僅處理一小部分皮膚,來自周圍未處理區(qū)域的正常組織的角質形成細胞迅速爬行,快速治愈凝結的組織[5]。剝脫性CO2點陣激光技術在臨床上得到了廣泛應用,但它會破壞表皮的特性也引起廣泛關注。
2.1 CO2?AFL 用于改善燒傷瘢痕狀態(tài)相關研究顯示[2,6?9]經CO2?AFL 治療后溫哥華瘢痕量表(Vancouver Scoring Scale,VSS)、患者和觀察者瘢痕評估量表(POSAS)、4D 瘙癢評分等均有改善,其中瘢痕的平整度、質地、瘢痕部位的疼痛和瘙癢改善明顯。反對激光療法的一個普遍論點是,在受傷或手術后早期進行CO2?AFL 治療時,產生的有益效果與瘢痕的自然成熟有關,而不是與激光療法有關。EL?ZAWAHRY 等[10]將超過6 個月的燒傷瘢痕納入研究后,將瘢痕區(qū)域一分為二,一半為治療區(qū),另一半作為自身對照,結果顯示增生性瘢痕VSS,POSAS 評分均降低。其研究排除了燒傷瘢痕自然愈合進程在其中的作用,表明CO2?AFL 可加快瘢痕成熟速度,改善瘢痕狀態(tài)。
2.2 CO2?AFL用于改善燒傷后形成的瘢痕攣縮瘢痕攣縮指瘢痕的畸形過度收縮的情況,肢體Ⅲ度燒傷患者較常見[11]。CLAYTON 在臨床研究中發(fā)現,在燒傷早期階段,可使用CO2?AFL 配合非手術治療手段如引入下眼皮貼等來預防瘢痕攣縮、防止面部瘢痕形成。在另一項研究中[12],患者經CO2?AFL治療6個月后,瘢痕的彈性、延展性有顯著持續(xù)的改善。且這些皮膚機械功能的改善使患者在接受CO2?AFL 治療燒傷攣縮瘢痕后,感到肢體可以更自如的運動。瘢痕中的微孔會導致其柔韌性增加,穿透的深度也會導致瘢痕與肌肉或肌腱的深層組織之間的粘附力減弱。針對目前臨床上常見的瘢痕攣縮,早期及時地對患者進行CO2?AFL 治療均有益處。在早期階段可以通過CO2?AFL 的治療來預防燒傷瘢痕攣縮,在瘢痕逐漸成熟的過程中,CO2?AFL 治療可擴大肢體的運動范圍,增加肢體的伸展度以改善患者生存質量。CO2?AFL 治療方式因為其安全有效得到了多數醫(yī)生的青睞。
2.3 CO2?AFL用于治療燒傷后形成的慢性創(chuàng)面慢性創(chuàng)面在臨床上為多于1 個月治療的未能愈合或無愈合傾向的創(chuàng)面[13],慢性創(chuàng)面在燒傷后發(fā)病率高,治療難度大,是外科醫(yī)生經常遇到的難題。對于燒傷相關的不穩(wěn)定瘢痕,周圍皮膚的張力通常會導致持續(xù)的炎癥、形成肥厚性瘢痕和傷口破裂形成慢性創(chuàng)面。臨床上主要通過手術解決攣縮來釋放張力,如植皮或皮瓣轉移。有報告1 例[14]燒傷面積達25%的患者經皮膚移植和皮瓣轉移術后出現開放性創(chuàng)口,經過CO2?AFL 治療術后第10 天,傷口幾乎完全閉合。另一病例顯示[15]患者經皮膚移植后形成瘢痕,前臂瘢痕攣縮處有一個直徑為1.2 cm 的未愈合慢性創(chuàng)面,經激光治療后患者報告瘢痕的柔軟性和質地得到改善,密切隨訪9 個月后,傷口仍保持上皮化。
使用CO2?AFL 治療慢性創(chuàng)面被學者稱為光微清創(chuàng)術,慢性傷口的典型護理方案通常是通過手術、自溶、機械、酶促或生物方法對失活組織進行清創(chuàng)。燒傷后產生的焦痂可抑制正常愈合且能導致炎癥反應,細菌能在腐肉上快速繁殖。機械清創(chuàng)可能有效減少細菌負荷,并可能有效減少抑制愈合并導致傷口慢性化的生物膜[16]。CO2?AFL通過顯微清創(chuàng),可能會破壞原本具有抵抗力的生物膜,還可以減少失活組織對成纖維細胞的負擔,加快創(chuàng)面愈合[16]。
一項納入221 例病例的回顧性研究[17]根據受傷后首次激光治療的時間分為5 個亞組(分別是損傷后1 個月之內、1~3 個月、3~6 個月、6~12 個月和12 個月以上),5 組溫哥華瘢痕量表評分沒有差異。經過激光治療后,傷后3 個月內和超過12 個月內,所治療的瘢痕硬度和顏色改善評分均降低,表明CO2?AFL 治療可有效改善新鮮的瘢痕硬度和顏色。表明早期燒傷瘢痕采用CO2?AFL 治療的安全性和有效性。燒傷患者使用激光的時間可以在燒傷后3 個月內甚至1 個月內即可進行干預[17]。VSS 評分沒有差異說明CO2?AFL 可治療在燒傷后1 個月內的瘢痕,且有效改善新鮮的瘢痕硬度和顏色,表明CO2?AFL 可加快瘢痕成熟速度。激光治療帶給了燒傷患者很大的益處,但對于最佳治療時間尚沒有統(tǒng)一標準,且早期治療或待瘢痕成熟后再進行激光治療的有效性和安全性對比有待驗證。
在多個研究中,選擇點陣激光處理的最佳能量和密度至關重要。通常,< 10%的密度被認為是低密度,10%~15%的密度被認為是中等密度,而15%~30%的密度被認為是高密度處理。高密度CO2?AFL 可在臨床和組織病理學方面改善燒傷瘢痕,而更高的密度將增加消融,但伴隨更高的并發(fā)癥發(fā)生率[18]。
MATTEO 認為[19],在臨床上必須個體化選擇治療方案。因為瘢痕在厚度,柔韌性和表面特征方面差異較大,因此不存在標準化的設置。但研究者認為應遵循一些一般的規(guī)則:消融的微柱必須穿透瘢痕的整個厚度,但不能到達皮下組織。施加的能量越高,微柱的密度的設置就應該越低。精確出血可被視為良好的臨床治療終點。手術期間應小心避免瘢痕組織的可見收縮。SORKIN 等[20]認為,高能量(高達150 mJ)因對瘢痕更深的穿透力對于較厚的燒傷瘢痕有利。但是,在使用深的穿透設置時,應使用低密度以避免熱損傷。當使用高能量(100 ~ 150 mJ)時,通常使用3%的密度。對于較小的瘢痕或改善網狀移植物的外觀時,使用較低的點能量設置,通常約為30 mJ,并將密度提高到5%~10%。
在一項紅色杜洛克豬燒傷自體移植模型研究中[21],使用CO2?AFL 治療移植后早期燒傷瘢痕以防止瘢痕形成時,激光能量分別為20、70、150 mJ。結果顯示,燒蝕區(qū)的深度和寬度與激光脈沖能量沒有線性關系,在70~150 mJ 的能量下,燒灼點深度增加的很小。CO2?AFL 對瘢痕收縮、紅斑、色素沉著、粗糙度、厚度或生物力學沒有任何統(tǒng)計學上的顯著益處。這與其他研究者的研究結果不符,可能與豬皮和人類皮膚存在差異有關,包括皮膚厚度,特別是真皮厚度[22],可能會導致CO2?AFL 治療后剩余的乳頭狀和網狀真皮的部分不同,從而導致CO2?AFL 治療后組織重塑的差異。合適的參數設置可以有效降低后期并發(fā)癥且能避免不必要的傷害,對于改善瘢痕也有著較大的益處。目前,較多研究應用于動物模型,應多關注與人體之間的差別且加快向臨床的轉化。
一些學者強調了CO2?AFL 和脈沖染料激光(pulsed?dye laser,PDL)聯合治療取得的良好效果[23]。關鍵的輔助手段包括血管激光,例如脈沖染料激光和磷酸氧鈦鉀、釔鋁石榴石激光[24]。有學者研究證明了CO2?AFL 點陣激光和PDL 聯合治療治療兒童肥厚性瘢痕的高效性和安全性[8,25]。
有研究在操作中,先對小兒進行全麻鎮(zhèn)定,后使用PDL 設置的參數為:6 ~ 8 J/cm2,脈沖持續(xù)時間為0.45 ms,光斑大小為10 mm,重疊度不超過30%,并且通常以單次通過為目標,治療區(qū)域觀察到瘀斑但不起泡。在PDL 處理之后,立即通過單次CO2?AFL 完成對相同區(qū)域的處理。 設置是2%~ 3%的密度,250 Hz 和每微脈沖70 ~ 120 mJ 的能級,具體選擇取決于目標穿透深度,兩次治療之間至少要間隔6 周[25]。結合使用時,首先使用PDL。脈沖染料激光可減少瘙癢、紅斑和浮腫,而低密度高能量的CO2?AFL 治療方法能增加組織重塑效果,可改善瘢痕的柔韌性,減少瘢痕厚度和瘢痕硬度。該研究證明了聯合激光治療對所有年齡段兒童的疼痛和瘙癢有積極作用[25]。有學者指出,在同一治療過程中使用兩種激光器是有益的。這種組合的方法減少了患者所需的治療次數,可在一個療程中對不同的癥狀進行治療,同時減少患者必須接受麻醉的次數[8]。
多年來,病灶內注射抑制細胞增殖的物質已被用于治療肥厚性瘢痕。最常用的物質是皮質類固醇,5?氟尿嘧啶和博來霉素。所有這些物質都可有效治療肥厚性瘢痕[26]。改善藥物輸送的方法之一透皮藥物遞送是口服遞送藥物和皮下注射的替代方法。透皮藥物遞送的主要目標是消融皮膚角質層,以增加藥物的滲透性,最有潛力是剝脫性點陣激光,電穿孔和微針[3]。但對微針的研究尚不充分,電穿孔在人體上使用的安全性有待評估[3]。
最近的研究[27]表明,CO2?AFL 可產生精準均勻的組織汽化柱,即創(chuàng)建垂直通道,在進行激光操作后,立即在治療區(qū)域的表面應用藥物,有助于促進藥物通過表皮屏障并在皮膚層中均勻分布藥物。皮膚的角質層,是經皮吸收藥物的最重要的限速步驟。激光輔助給藥已被證明可增強光敏療法中光敏劑的滲透,以及局部麻醉劑,阿片類藥物,非甾體抗炎藥和化學治療藥的滲透例如5?氟尿嘧啶或咪喹莫特[28]。CO2?AFL 也可用于局部類固醇通過垂直通道穿透更深的真皮區(qū)域來改善藥物的遞送[29]。
研究[7]表明,激光輔助藥物輸送比CO2?AFL 單藥治療肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩更有效。臨床上有醫(yī)師在給患者進行激光治療后,使用激光輔助給藥的概念將曲安奈德(40 mg/mL)局部施用于該區(qū)域。然后用石蠟紗布或泡沫敷料覆蓋處理過的區(qū)域,然后用干紗布進行外部敷料。治療后的第2 天摘下敷料,保持清潔并局部使用保濕藥膏[25]。
為了研究激光輔助類固醇遞送時激光穿透深度對燒傷疤痕厚度的影響,一項研究結果表明[9],如果治療的深度達到瘢痕厚度的75%,則無論瘢痕的成熟狀態(tài)如何,經過一次治療,瘢痕厚度都可以顯著降低。如果治療的深度達到瘢痕厚度的51% ~ 75%,則可達到最高的改善效果。滲透率75%~ 100%則無顯著改善,并且如果滲透率> 100%,瘢痕厚度甚至會增加。研究提示臨床要針對瘢痕治療提供個體化的必要性,醫(yī)生應根據不同的瘢痕厚度,設置相應的點能量以遞送藥物,以期達到最優(yōu)的療效和最少并發(fā)癥的發(fā)生。
CO2?AFL 治療后不良反應主要包括瘙癢、疼痛、滲液、出血和腫脹。研究顯示燒傷后6 ~ 12 個月接受CO2?AFL 治療的患者出現瘢痕瘙癢和瘢痕疼痛的概率最高。但是,在此研究中五個亞組(燒傷后1 個月之內、1~3 個月、3~6 個月、6~12 個月和12 個月以上)之間滲液、出血和腫脹的發(fā)生率沒有差異[17]。一項CO2?AFL 治療面部燒傷性瘢痕的研究中,不良反應主要有治療區(qū)域疼痛、腫脹、發(fā)紅[30],但使用局部麻醉后,治療時疼痛可降低至可耐受的水平。TAWFIC 等[18]研究所有病例出現治療區(qū)域發(fā)紅和瘙癢。這些副作用在高密度治療病變中更為突出。研究顯示在較高的能量設置下進行CO2?AFL 治療時,會立即導致浮腫、滲出、結痂和出血。但通常會在3~6 d 內完全恢復上皮形成。一旦發(fā)生了再上皮化,被治療的皮膚通常會發(fā)紅。而后發(fā)紅區(qū)域褪色為粉紅色,且通常在數周內消失[31]。通過研究總結,疼痛、腫脹和發(fā)紅是手術后的常見不良反應,應在治療前使用麻醉藥品鎮(zhèn)痛,術中根據患者的瘢痕特點選擇合適的密度和能量以減少出血,減輕患者的術后不適感,術后給予藥物配合加速瘢痕重塑。
ZAOUAK 等[32]報告1 例無單純皰疹病毒感染史的患者,在第二次激光治療口周燒傷瘢痕后該區(qū)域出現皮疹伴疼痛,病史和臨床表現與單純皰疹病毒感染一致。研究者建議在部分消融和口周進行非消融圍手術期進行抗病毒預防,尤其是在有面部單純皰疹病毒感染史的患者中。同時醫(yī)生應做到密切監(jiān)測,早期發(fā)現,和細致的傷口護理將防止并發(fā)癥的后遺癥。WINN 等[33]報道在用CO2激光治療6 周后,臉頰上出現紅斑狀薄斑,并被診斷為扁平疣。在治療過程中,燒蝕的顆??赡苈湓谥委焻^(qū)域。研究者建議,在手術過程中應使用排煙器。因治療后正常的表皮屏障受損,術后應避免接觸潛在的傳染性微生物。手術過程中的無菌操作是至關重要的,對于有特殊病史的患者要更加細致的觀察和護理。
燒傷治療手段的進步促進了燒傷后的存活率。盡管燒傷救治得到了許多改善,仍然有許多患者仍會出現肥厚性瘢痕。有關于瘢痕治療研究的臨床證據支持相對不足。瘢痕的病因、類型、位置;瘢痕成熟度;患者的個體差異,包括年齡、種族、費茲帕特里克皮膚類型;為了得到良好療效而采用聯合治療;具有可比性的瘢痕數量相對較少等因素阻礙了該領域的研究進展。
除主觀評估外,還需要評估肥厚性瘢痕的客觀設備。將主觀標準和客觀數據評估相結合,以減少對于肥厚性瘢痕的評估誤差。激光治療前后的組織學變化對比以及剝脫性CO2點陣激光治療瘢痕的機制有待進一步研究。
激光療法可有效改善燒傷瘢痕,包括色素沉著,柔軟性和厚度等。特別是CO2?AFL 療法顯示良好的改善瘢痕攣縮的效果,從而增大了受傷關節(jié)的活動范圍??梢哉f,剝脫性二氧化碳點陣激既是一種安全、易于耐受、且有良好療效的治療手段,且治療時間較短即明顯改善瘢痕。關于點能量和密度的最佳參數、燒傷后接受治療的時間、治療間隔;如何進行標準化的聯合治療,人體特殊位置(如眼瞼、耳朵、嘴唇和生殖器)的治療,都需要進一步研究。并且需要更大的樣本量、更長的隨訪時間和前瞻性對照試驗來闡明激光治療的機制并確認其有效性,以得出關于剝脫性CO2點陣激光治療瘢痕的確切療效和安全性。