胡 偉

江西省撫州市第一人民醫(yī)院胸外科，江西撫州 344000

臨床醫(yī)學(xué)研究表明單側(cè)自發(fā)性氣胸是由肺大泡、肺部疾病、細(xì)微氣腫皰、肺部組織破裂而引起的，通常情況下采用手術(shù)治療，手術(shù)的方式依據(jù)患者的個(gè)人情況而定，主要包括傳統(tǒng)開胸手術(shù)、三孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)、單孔胸腔鏡肺大泡切除術(shù)，其中三孔胸腔切除術(shù)雖有顯著的治療效果，但術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較大，因此需要減少切口數(shù)量，并將切口長(zhǎng)度縮短，做好傷口的保護(hù)工作，而單孔胸腔鏡肺大泡切除術(shù)則同時(shí)具有這些優(yōu)點(diǎn)[1-3]。本研究選取我院治療的60例自發(fā)性氣胸患者作為研究對(duì)象，對(duì)其治療效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月～2018年11月在我院治療的60例自發(fā)性氣胸患者，經(jīng)胸部X線片檢查發(fā)現(xiàn)存在明顯的肺大泡，得以確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自發(fā)性氣胸診斷明確者；②患者為初次患?。虎坌行厍婚]式引流排氣術(shù)者；④患者意識(shí)清醒，理解力正常，溝通自如；⑤本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)自發(fā)性氣胸；②胸膜腔有廣泛粘連者；③自發(fā)性氣胸合并其他肺部疾病如肺癌、肺結(jié)節(jié)、矽肺等;④因各種原因?qū)е滦厍荤R手術(shù)轉(zhuǎn)為開胸或輔助小切口手術(shù)者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組各30例。觀察組中，男21例，女9例；年齡17～58歲，平均（37.5±20.5）歲；左側(cè)20例，右側(cè)10例。對(duì)照組中，男19例，女11例；年齡19～55歲，平均（37.0±18.0）歲；左側(cè)22例，右側(cè)8例。兩組的性別、年齡與氣胸部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)治療，在患者全身麻醉后，使其側(cè)臥，將腋中線后線的第6 與第7 肋間作放置胸腔鏡的切口，根據(jù)患者的病變部位在確定另外兩個(gè)切口位置，切口與切口間的間距應(yīng)保持在10～15 cm 之間[4]，三個(gè)切口的位置應(yīng)呈現(xiàn)出三角形的區(qū)域分布，醫(yī)師根據(jù)胸腔鏡的引導(dǎo)找出具體的病變與病損部位，采用切割縫合器切除。若患者在術(shù)中出現(xiàn)胸腔粘連情況，需進(jìn)行電凝鉤分離粘連操作；若患者術(shù)中沒有出現(xiàn)粘連嚴(yán)重或胸膜腔閉鎖出血情況，術(shù)后引流的中可使用聚氯氟乙烯26 或28 號(hào)進(jìn)行引流[5]，術(shù)后患者恢復(fù)意識(shí)方可返回病房，并對(duì)患者的各項(xiàng)生命體征、疼痛程度等指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

觀察組采用單孔胸腔鏡肺大泡切除術(shù)，選取腋前線第4（或第5）肋間與腋中線中點(diǎn)做一個(gè)切口，切口長(zhǎng)3.0 cm[6]。將胸腔鏡放置于傷口處探查，依照從肺尖至肺底，從后到前的順序探查，依據(jù)患者的臨床影像學(xué)資料，對(duì)病灶部位進(jìn)行重點(diǎn)探查，如患者有胸腔粘連現(xiàn)象，須及時(shí)采用電凝鉤將其分離，在確定患者肺大泡所在位置后，利用雙關(guān)節(jié)卵圓鉗將其提起固定，采用胸腔鏡觀察要切除的部位，借助腔鏡下切割縫合器將大皰基底部的非正常組織切除，對(duì)部分患者切緣需再用4-0 prolene 線加固，防止再次復(fù)發(fā)。而部分胸膜下患有小皰的患者需實(shí)施胸膜固定，采用紗布球摩擦第4 肋以上的壁層胸膜使其輕度滲血達(dá)到促進(jìn)粘連的效果。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

用視覺模擬評(píng)分法（VAS）來(lái)對(duì)兩組的疼痛程度進(jìn)行比較，0 分表示未出現(xiàn)疼痛感，1～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～9 分表示重度疼痛，10 分則表示極度疼痛；同時(shí)用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷-74（GQOL-74）進(jìn)行評(píng)分，分值越高，表示患者的生活質(zhì)量越高。觀察并比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺漏氣、肺部感染及肺不張三項(xiàng)指標(biāo)。

隨訪持續(xù)6個(gè)月，并記錄患者的住院時(shí)間、氣胸復(fù)發(fā)情況、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后VAS 與GQOL-74 評(píng)分的比較

兩組術(shù)前的VAS、GQOL-74 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后的VAS評(píng)分低于術(shù)前，GQOL-74 評(píng)分高于術(shù)前，觀察組術(shù)后的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，GQOL-74 評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組手術(shù)前后VAS 與GQOL-74 評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組手術(shù)前后VAS 與GQOL-74 評(píng)分的比較（分，±s）

組別 VAS評(píng)分術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值GQOL-74 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值6.71±4.52 7.55±3.94 0.767 0.446 3.24±1.49 4.43±1.65 2.932 0.005 3.993 4.001 0.000 0.000 58.72±6.16 58.89±5.94 0.109 0.914 72.35±8.67 63.26±8.86 4.016 0.000 7.019 0.244 0.000 0.029

2.2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組手術(shù)恢復(fù)情況的比較

觀察組的住院時(shí)間短于對(duì)照組，氣胸復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥次數(shù)少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

3 結(jié)論

單側(cè)自發(fā)性氣胸是非常典型的肺部危重癥的一種，主要是人體內(nèi)肺大泡等破裂而引起的一種突發(fā)性疾病，臨床研究顯示該種疾病多發(fā)患有肺氣腫、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等疾病的人群，臨床表現(xiàn)為胸痛、胸悶，總體來(lái)說(shuō)男性患者多于女性，病情危重時(shí)可危及患者的生命安全，造成無(wú)法挽回的局面[7-9]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，患者如能夠得到及時(shí)的治療，極大程度上可以恢復(fù)健康，近年來(lái)隨著微創(chuàng)手術(shù)不斷深入人心，電視胸腔鏡逐漸成為治療肺部疾病的重要手段，在肺大泡、自發(fā)行氣胸切除等手術(shù)治療受到了醫(yī)學(xué)工作者的青睞。

表2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

表3 兩組手術(shù)恢復(fù)情況的比較（±s）

表3 兩組手術(shù)恢復(fù)情況的比較（±s）

與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別例數(shù) 住院時(shí)間（d）氣胸復(fù)發(fā)情況[n（%）]術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥（次）觀察組對(duì)照組30 30 3.9±1.2*8.7±0.9 1（3.33）*5（12.50）2.89±0.23*7.65±1.08

自發(fā)性氣胸的治療方式主要為手術(shù)治療，其原理是切除或縫扎人體內(nèi)胸膜下已病變的肺大皰與周圍的部分肺部組織，傳統(tǒng)的手術(shù)方式為開胸手術(shù)、腋下小切口手術(shù)，近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)的興起，對(duì)自發(fā)性氣胸的治療絕大多數(shù)人采用電視胸腔鏡手術(shù)（VATS），因其有切口小、創(chuàng)傷小、疼痛程度低、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)而聞名。如今，VATS 技術(shù)已逐漸成為治療自發(fā)性氣胸的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[10]。VATS 可以通過(guò)胸腔鏡的視野時(shí)刻觀察手術(shù)進(jìn)程與患者的體內(nèi)的變化情況，有利于醫(yī)生的各項(xiàng)操作，其創(chuàng)傷小手術(shù)操作屬于相對(duì)密閉的空間，細(xì)菌無(wú)法入侵患者，術(shù)后并發(fā)癥的概率也相對(duì)較低[11-12]。

自發(fā)性氣胸存在復(fù)發(fā)的可能性的，對(duì)患者來(lái)說(shuō)無(wú)疑是個(gè)沉重的打擊，對(duì)于患者的生活質(zhì)量也有較達(dá)大的影響，但通過(guò)手術(shù)治療可明顯的降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率[13]。在VATS 中，可以借助胸腔鏡仔細(xì)觀察患者病灶處，避免遺漏患病組織，必要時(shí)可進(jìn)行切緣加固措施，對(duì)病灶明顯靠近肺裂邊緣的患者進(jìn)行孤立肺大皰或進(jìn)行雙重結(jié)扎與縫扎；對(duì)多發(fā)性小皰采用電凝鉤分離或灼燒處理[14]。單孔胸腔鏡手術(shù)雖手術(shù)創(chuàng)口小，并發(fā)癥發(fā)生率較低，非?？简?yàn)醫(yī)生與扶鏡手時(shí)間的配合[15]，在術(shù)中需要逐步適應(yīng)胸腔鏡拍攝的空間感，與腔鏡儀器的操作技術(shù)，逐步適用熟練增加默契度，才能確保手術(shù)的順利進(jìn)行。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，GQOL-74 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），提示單孔胸腔鏡肺大泡切除術(shù)相比傳統(tǒng)術(shù)式的術(shù)后疼痛明顯減輕，患者術(shù)后生活質(zhì)量改善也較明顯；觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率與氣胸復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥次數(shù)少于對(duì)照組（P＜0.05），提示單孔胸腔鏡肺大泡切除術(shù)比傳統(tǒng)術(shù)式的并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況明顯減少，安全性提高較顯著，同時(shí)術(shù)后康復(fù)時(shí)間較短，患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的需求明顯減小，有較明顯的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，對(duì)自發(fā)性氣胸患者采用單孔胸腔鏡肺大泡切除術(shù)，可緩解單側(cè)自發(fā)性氣胸患者術(shù)后切口疼痛，提高生活質(zhì)量，值得臨床借鑒。