鄒小秋，黃曉華，吉訓(xùn)超

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510405)

性早熟是小兒常見的內(nèi)分泌疾病之一。女孩在8歲之前，男孩在9歲之前出現(xiàn)性發(fā)育征象即為性早熟[1]。近年來，兒童性早熟的發(fā)病率總體呈上升趨勢[2]，已達(dá)1.25%～2.32%[3-4]。性早熟在臨床癥狀方面主要表現(xiàn)為女孩乳核增大并觸痛、陰道分泌物增多、月經(jīng)提前來潮，男孩睪丸增大、喉結(jié)突出、臉部痤瘡甚至夜間遺精；在實(shí)驗(yàn)室檢查方面主要表現(xiàn)為血清黃體生成素、卵泡刺激素、睪酮和雌二醇水平升高[5]。其對患兒的影響一方面是骨骼生長加速，導(dǎo)致骨骺提前愈合，使得患兒最終成年身高較正常同齡人矮；另一方面是第二性征的提早出現(xiàn)，一定程度上會使患兒成為被欺凌、受辱和社會孤立的受害者，給患兒帶來嚴(yán)重的心理問題[6-7]。目前西醫(yī)多采用促性腺激素釋放激素類似物進(jìn)行治療，雖然有一定的療效，但卻存在使患兒體重增加、抑制患兒生長、價格昂貴等多種弊端[8-10]。相比之下，中醫(yī)藥治療小兒性早熟有其獨(dú)特優(yōu)勢[11]。

中醫(yī)古籍中鮮有關(guān)于性早熟的記載，其中，《杏軒醫(yī)案·方氏女孩帶下·罕見之證》記載“鄰村方氏女，年才四歲，其母抱負(fù)，來舍求治，予問何疾，曰帶下……及閱堂散記，載一七歲幼女患此證，雖已治愈，后出室懷孕?！边@與現(xiàn)代以第二性征提前發(fā)育、生殖功能提早成熟為主要表現(xiàn)的性早熟頗為相像?！秲?nèi)經(jīng)》中與性早熟相關(guān)的記載則體現(xiàn)在對人體生長發(fā)育規(guī)律的描述：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七，而天癸至，任脈盛，月事以時下，……”“男子八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長齒更；二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，……”。后世醫(yī)家多以此作為理論基礎(chǔ)，并結(jié)合小兒“陽常有余，陰常不足”的生理病理特點(diǎn)，認(rèn)為小兒性早熟主要是由于腎陰不足，陰虛火旺所致，而以滋陰降火為主要治療方法[12-13]。

然而臨床性早熟患兒女孩多以乳核增大并觸痛、陰道分泌物增多為主訴，男孩多以睪丸增大、喉結(jié)突出、臉部痤瘡為主訴，且多伴有形體偏胖、肢體困重、口中黏膩、過食膏粱厚味等表現(xiàn)。更有研究表明，飲食因素在性早熟患兒發(fā)病中占有重要地位[14-16]。故無論是以癥測證抑或是從現(xiàn)代病因?qū)W角度，小兒性早熟都與后天主運(yùn)化飲食水谷的脾臟密切相關(guān)。

1 從脾論治的生理基礎(chǔ)

從經(jīng)絡(luò)循行角度：《靈樞·經(jīng)脈》：“脾足太陰之脈，起于大指之端……入腹，屬脾，絡(luò)胃，上膈，挾咽，連舌本，散舌下。”即脾經(jīng)絡(luò)胃上膈，布于胸中，主脾胃、婦科、前陰及經(jīng)絡(luò)循行所過的其他病癥，與性早熟患兒嗜食肥甘、乳房發(fā)育、帶下增多、喉結(jié)突出等臨床表現(xiàn)密切相關(guān)。從臟腑生理功能角度看，《內(nèi)經(jīng)》：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。又曰：食入于胃，散精于肝，淫氣于筋，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，氣歸于肺，飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾……水精四布，五經(jīng)并行?！闭f明脾主運(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源，具有運(yùn)化水谷精微，并上輸于肺、散布于全身以營養(yǎng)五臟六腑和各組織器官的功能。脾臟運(yùn)化水谷精微的功能正常，則可源源不斷地生成精微物質(zhì)以充養(yǎng)先天之腎精，直至腎中精氣盈滿而瀉，則見天癸應(yīng)時而至，女子表現(xiàn)為乳房發(fā)育、月經(jīng)來潮，男子則表現(xiàn)為睪丸增大、喉結(jié)突出、精氣溢瀉等。

2 從脾論治的病理機(jī)制

小兒臟腑柔弱，形氣未充，物質(zhì)基礎(chǔ)和生理功能均未發(fā)育成熟，脾的運(yùn)化功能亦不健全，但機(jī)體卻處于快速生長發(fā)育時期，對水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)的需求極大，常常超出脾所能運(yùn)化和吸收的限度，故而常表現(xiàn)為“脾常不足”的生理特點(diǎn)。在此基礎(chǔ)上，隨著生活水平的提高，患兒過多地進(jìn)食滋補(bǔ)之品、油炸食品以及反季蔬菜等，導(dǎo)致脾胃功能受損，脾失健運(yùn)，無法運(yùn)化飲食水谷，而生痰、飲、水、濕之變。正如《諸病源候論·小兒痰候》所言：“小兒歡乳，因冷熱不調(diào)，停積胸膈之間，結(jié)聚成痰?！碧禎穹阂?，停聚肌膚，則見患兒形體偏胖；痰濕停積乳房，則形成乳核，表現(xiàn)為乳房增大；痰濕下注，則見陰道分泌物增多；若痰濕內(nèi)蘊(yùn)日久，郁而化熱，濕熱熏蒸于上，則見臉部痤瘡；濕熱久蘊(yùn)，耗傷陰液，加之小兒陽常有余，陰常不足，則易形成陰虛火旺之證，導(dǎo)致相火妄動，表現(xiàn)為月經(jīng)提前來潮，遺精；長期脾失健運(yùn)，體內(nèi)氣血生化乏源，心血虧虛，失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致心主神志功能異常，加之周圍環(huán)境影響，則可見性早熟患兒多伴有不同程度的心理健康問題。

3 從脾論治的治法方藥

因此，對于性早熟患兒的治療，應(yīng)尤其重視對脾臟功能的調(diào)整，立健脾化痰、清熱利濕之法，中藥可選用黨參、太子參、白術(shù)、山藥等補(bǔ)益脾氣；茯苓、豬苓、薏苡仁、澤瀉等利水滲濕；陳皮、枳實(shí)、木香、麥芽、萊菔子等行氣消食，共奏健脾祛濕、行氣助運(yùn)之效，正如《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”。但應(yīng)注意，小兒臟腑嬌嫩，隨撥隨應(yīng)，用藥應(yīng)以藥性平和者為主，切忌大寒大熱之品，以免更傷脾胃。臨床上，姜之炎等[17]運(yùn)用運(yùn)脾化痰通絡(luò)法治療女童性早熟，在改善患兒癥狀體征，降低血漿雌二醇、卵泡刺激素、促黃體生成素水平等方面已取得顯著療效。陳祺等[18]經(jīng)過研究也發(fā)現(xiàn)，以二陳湯為主方加減治療女童性早熟，能夠在延緩骨齡成熟的同時，抑制身高的增長，并且也能夠明顯降低血清雌二醇濃度。

4 脾病及腎

《景岳全書·雜證謨·脾胃》載：“蓋人之始生，本乎精血之原；人之既生，由乎水谷之養(yǎng)，……非水谷無以成形體之壯，……水谷之司在脾胃，……脾胃得后天之氣也。是以水谷之海，本賴先天為之主，而精血之海，又必賴后天為之資?！闭f明脾腎兩臟可在生理上相互影響，腎精及腎中之元?dú)庑枰鳛楹筇熘镜钠⒒染ⅲ拍艿玫讲粩嗟某漯B(yǎng)和培育，進(jìn)而發(fā)揮其正常的生理功能。換言之，若小兒飲食失宜，以致脾失健運(yùn)，體內(nèi)氣血生化乏源，無以充養(yǎng)腎氣，則腎精失于固攝，也可造成天癸早至，并且腎精腎氣封藏未足而已外泄，則腎無法正常發(fā)揮其主骨生髓的生理功能，最終可導(dǎo)致性早熟患兒成年身高較正常同齡人矮。此其一。其二，李中梓《醫(yī)宗必讀》載：“夫脾具土德，……，且土不凌水，水安其位，故脾安則腎愈安也?！闭f明脾腎兩臟可在病理上相互影響，脾臟功能失調(diào)可導(dǎo)致腎臟功能異常。若小兒過食肥甘，損傷脾胃，致脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，郁久化熱，則可耗傷腎陰，加之小兒體屬純陽，陽常有余，陰常不足，極易出現(xiàn)陰陽失衡，導(dǎo)致腎陰不足，陰虛火旺，相火妄動，而出現(xiàn)天癸早至等一系列性發(fā)育提前的征象。

性早熟患兒除具有第二性征發(fā)育提前的表現(xiàn)外，可兼見五心煩熱、潮熱盜汗、煩躁易怒、咽干口燥等陰虛火旺的臨床表現(xiàn)。治療可在健脾化痰，清熱利濕的基礎(chǔ)上，輔以知母、黃柏、生地、玄參、牡丹皮等滋陰降火之品，一方面可以化痰祛濕，緩解乳核增大、喉結(jié)突出、帶下增多等癥狀，一方面可從根源上祛除引起腎臟虛性亢奮的病因，避免天癸早至。在臨床實(shí)踐中，葉進(jìn)等[19]以二陳湯為主方，聯(lián)合滋陰降火中藥知母、黃柏、生地、丹皮等組成的知柏地黃湯治療小兒性早熟，已證明其可以顯著改善患兒的臨床癥狀體征，降低血清促卵泡生成素、促黃體生成素以及雌二醇水平。

5 脾病及肝

脾屬土，肝屬木，所謂“木得土則榮”“土得木而達(dá)”，說明兩臟密切相關(guān)，肝脾關(guān)系失調(diào)，可導(dǎo)致疾病的發(fā)生?！案巫阖赎幹}，……循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋……”且與沖任二脈相連，故乳房、陰部的提早發(fā)育及天癸早至均與肝的功能異常相關(guān)，而脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，一方面，小兒飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)而生痰濕，阻礙氣機(jī)，氣機(jī)失常，肝失疏泄，郁久化火，可致肝火亢盛，循經(jīng)上犯，則見乳房脹痛、面部痤瘡；下擾血海，迫血妄行，則見月經(jīng)提前來潮；擾動精室，則見男子遺精；若火熱挾痰濕下注，則見帶下量多黏膩。另一方面，肝失疏泄，橫逆犯脾，可致脾臟進(jìn)一步受損，納化失常更甚，加重痰濕形成，兩者互為因果，惡性循環(huán)，導(dǎo)致患兒性早熟癥狀纏綿難愈。

故除第二性征提早出現(xiàn)外，臨床常見性早熟患兒兼有煩躁易怒、胸脅脹悶、面紅目赤、口干便秘等肝郁化火的臨床表現(xiàn)。治療上，以健脾化痰，清熱利濕治本的同時，可酌加柴胡、黃芩、梔子、郁金、川楝子等疏肝理氣、瀉火散結(jié)之品。但應(yīng)注意黃芩、梔子易于傷陰，故用量上應(yīng)酌減，組方用藥仍以藥性平和者為主。臨床實(shí)踐中，房艷艷等[20]在二陳湯的基礎(chǔ)上，聯(lián)合柴胡、當(dāng)歸、白芍等疏肝、柔肝之品組成的逍遙散治療兒童性早熟，已證實(shí)其在改善患兒癥狀、體征及降低血清雌二醇水平、縮小卵巢容積方面療效顯著。

綜上，脾生痰濕是導(dǎo)致小兒性早熟發(fā)生的主要病理機(jī)制，為了從根本上阻斷這一病理環(huán)節(jié)的產(chǎn)生，應(yīng)當(dāng)從脾論治，還應(yīng)囑咐患兒家屬，注意調(diào)整患兒飲食，以清淡飲食為主，食用應(yīng)季瓜果蔬菜，不過服滋養(yǎng)補(bǔ)品，不服蜂王漿、鹿茸以及辛辣香燥的油炸快餐等食物。

6 小 結(jié)

本文從性早熟的病因、主癥入手，說明性早熟與脾臟密切相關(guān)。性早熟第二性征的出現(xiàn)主要是由于脾臟功能失調(diào)所導(dǎo)致的，并且由于脾臟功能失調(diào)還會導(dǎo)致肝腎功能異常，而使患兒第二性征提早出現(xiàn)的同時兼見有不同的伴隨癥狀，臨床可根據(jù)伴隨癥狀的不同進(jìn)行辨證。同時強(qiáng)調(diào)，無論辨為何種證型，都應(yīng)在調(diào)整脾臟功能，立健脾化痰，清熱利濕之法的基礎(chǔ)上，再輔以必要的滋陰降火或疏肝理氣類的中藥進(jìn)行治療。這有別于既往中醫(yī)藥治療兒童性早熟大多從肝腎論治的臨證思維和以知柏地黃湯為主方的治療用藥，突破了固有思維的局限，符合中醫(yī)“治病求本”的原則，能夠更有針對性的改善性早熟患兒的臨床癥狀，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。