郭楊志，喬佳，杜娟，姜敏，郭偉

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院中醫(yī)科，北京100038；2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院口腔科；3北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院；4內(nèi)蒙古自治區(qū)烏海市蒙中醫(yī)院

復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍（RAU）又稱復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，是一種發(fā)生于口唇、舌體及頰部黏膜的慢性潰瘍性疾病［1-2］，其在普通人群中具有高達(dá)20%的發(fā)病率，且有反復(fù)性、周期性發(fā)作的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)主要為口腔黏膜出現(xiàn)一或多個(gè)潰瘍面，灼熱疼痛明顯，飲水、進(jìn)食甚至說話時(shí)均可引起痛感加劇，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量［3-4］。RAU臨床分為輕型、重型和皰疹樣潰瘍，以輕型復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍（MiRAU）最常見，約占RAU的80%［5-6］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)RAU的治療措施包括局部治療（如消炎類藥物、止痛類藥物、局部封閉等）、全身治療（如糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑）和其他治療（如補(bǔ)充維生素和微量元素、糾正緊張焦慮、穩(wěn)定情緒等）［7-9］。中醫(yī)學(xué)對(duì)RAU多從“熱毒熾盛”“濕熱內(nèi)蘊(yùn)”“脾虛伏火”等方面論治，使用藥物包括清熱解毒藥、清熱涼血藥、斂瘡生肌藥及補(bǔ)脾益氣藥等，此外，還有一些中藥內(nèi)服結(jié)合西藥局部外用的方法［10-11］。盡管有以上治療方式，但目前臨床上能迅速鎮(zhèn)痛、有效減輕疼痛程度的MiRAU藥物仍不充足，如何通過快速緩解因MiRAU導(dǎo)致的口腔灼熱痛而達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的，仍是亟待解決的問題?？谘浊孱w粒具有滋陰清熱、解毒消腫之功效，方中天冬、麥冬養(yǎng)陰，玄參清熱涼血解毒，金銀花清熱解毒，是目前治療MiRAU的常用中成藥［12］。自制愈瘡散為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院中醫(yī)科常用臨床配方，以瀉火解毒、養(yǎng)陰清熱、斂瘡生肌為基本治則，由五倍子、青黛、白礬、白及、煅石膏、冰片、麥冬等藥物組成。本研究觀察了自制愈瘡散外敷對(duì)MiRAU的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院及北京昌平中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2020年1月—2020年8月收治的MiRAU患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為自制愈瘡散組、口炎清組，每組40例。自制愈瘡散組40例患者中，男18例、女22例，年齡22～45（32.51±4.32）歲，病 程2～5（3.32±1.21）年；口炎清組40例患者中，男21例、女19例，年齡23～46（31.42±3.35）歲，病程2～5（3.15±1.15）年；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。本研究已通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，編號(hào)sjtky11-1x-2020（22）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：MiRAU缺乏特異性的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，診斷以病史特點(diǎn)和臨床癥狀為主。參考《復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍?cè)\療指南（試行）》及《復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍療效評(píng)價(jià)試行標(biāo)準(zhǔn)》［13-14］制定診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①既往曾有口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作病史；②潰瘍發(fā)生部位均在頰或唇黏膜，數(shù)量及大小不等；③潰瘍呈圓形或橢圓形凹陷，表面覆蓋灰白色假膜，四周充血，局部有輕微的燒灼感。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)消化病診療指南》［15］、《口瘡中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》［16］制定：主癥：①口瘡淡紅；②舌紅少苔；③五心煩熱。次癥：①局部微腫，反復(fù)發(fā)作；②低熱顴紅；③失眠多夢(mèng)；④口干咽燥；⑤尿黃便干；⑥脈細(xì)數(shù)。主癥兩項(xiàng)加次癥兩項(xiàng)即可確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡在18～50歲之間；③病情只需進(jìn)行局部治療；④潰瘍反復(fù)發(fā)作，病程超過1年，本次潰瘍發(fā)作在48 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重型RAU患者；②因惡性腫瘤、白塞氏病、急性感染或手足口病導(dǎo)致的口腔潰瘍患者；③合并嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎功能障礙及精神疾病患者；④2個(gè)月內(nèi)接受過除本研究外的MiRAU治療患者。

1.3 兩組患者治療方法 自制愈瘡散組予自制愈瘡散外敷治療，每日局部用藥兩次。用藥前清水漱口，用棉簽蘸取適量自制愈瘡散外敷于創(chuàng)面，15 min后清水再次漱口。自制愈瘡散于口腔潰瘍創(chuàng)面上形成薄層藥膜，無需特殊處理。連續(xù)局部外敷至潰瘍創(chuàng)面愈合。自制愈瘡散制備：將五倍子50 g、青黛50 g、白礬50 g、白及50 g、煅石膏50 g、麥冬30 g單獨(dú)粉碎成100目細(xì)粉；將冰片20 g單獨(dú)研磨粉碎成100目細(xì)粉；將上藥混合均勻，置于避光玻璃瓶中保存。自制愈瘡散配制所用中藥均購自北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥房。口炎清組予口炎清顆粒治療，每次用藥6 g，每日兩次，連續(xù)口服至潰瘍創(chuàng)面愈合?？谘浊孱w粒購自廣州白云山和記黃埔中藥有限公司。

1.4 兩組患者治療前后疼痛程度觀察 參考《復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍療效評(píng)價(jià)試行標(biāo)準(zhǔn)》［17-18］，采用視覺類比量表（visual analog scale，VAS）評(píng)估疼痛程度［19-20］：使用10 cm的直線衡量疼痛感覺，0 cm處端點(diǎn)表示“無疼痛感”，10 cm處端點(diǎn)表示“患者感受過的最劇烈的疼痛”，評(píng)分時(shí)患者根據(jù)其感受到的疼痛程度在對(duì)應(yīng)的長(zhǎng)度點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記。自用藥第1天起，至潰瘍面完全愈合，患者在每次用藥前評(píng)分一次，為治療前VAS評(píng)分，在每次用藥后疼痛穩(wěn)定于某一固定程度時(shí)再次評(píng)分，為治療后VAS評(píng)分，直至潰瘍創(chuàng)面愈合。

1.5 兩組患者鎮(zhèn)痛耗時(shí)、潰瘍愈合時(shí)間觀察 ①以鎮(zhèn)痛耗時(shí)評(píng)價(jià)藥物對(duì)MiRAU的鎮(zhèn)痛效果。患者每次用藥后，記錄從局部用藥開始至疼痛減輕并穩(wěn)定于某一程度的時(shí)間，以“秒”為計(jì)算單位，如超過60 s疼痛仍不緩解，則以最長(zhǎng)時(shí)間60 s記錄。②潰瘍愈合時(shí)間。在開始用藥第1天至潰瘍面完全愈合期間，對(duì)潰瘍局部拍照，記錄潰瘍愈合所需天數(shù)。

1.6 兩組患者療效觀察 參考《復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍療效評(píng)價(jià)試行標(biāo)準(zhǔn)》［13，21］中的DP分級(jí)法進(jìn)行有效率評(píng)價(jià)。D1表示平均潰瘍期縮短（t檢驗(yàn)，P<0.05），D0表示平均潰瘍期無改變（t檢驗(yàn)，P>0.05）；P1表示疼痛指數(shù)減?。╰檢驗(yàn)，P<0.05），P0表示疼痛指數(shù)無改變（t檢驗(yàn)，P>0.05）。經(jīng)治療后療效：D1P1為顯效，D1P0或D0P1為有效，D0P0為無效，總有效率=（顯效數(shù)+有效數(shù)）/患者數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后疼痛程度比較 自制愈瘡散組、口炎清組治療前VAS評(píng)分分別為（6.53±0.72）分、（6.40±0.81）分，兩組相比，P>0.05。自制愈瘡散組、口炎清組治療后VAS評(píng)分分別為（1.85±0.58）分、（4.33±0.76）分，兩組相比，P<0.05。

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛耗時(shí)、潰瘍愈合時(shí)間比較 自制愈瘡散組鎮(zhèn)痛耗時(shí)、潰瘍愈合時(shí)間分別為（20.23±1.79）s、（3.93±0.70）d，口炎清組分別為（57.50±4.82）s、（7.00±0.93）d，兩組相比，P均<0.05。

2.3 兩組患者療效比較 自制愈瘡散組顯效35例、有效4例、無效1例，總有效率為97.5%；口炎清組顯效23例、有效11例、無效6例，總有效率為85.0%；兩組總有效率相比，P<0.05。

3 討論

MiRAU是臨床常見的口腔疾病，雖然很少引發(fā)嚴(yán)重的臨床后果，但卻具有“痛苦大、易復(fù)發(fā)、難治愈”的特點(diǎn)［22-23］。MiRAU患者在潰瘍發(fā)作時(shí)，潰瘍創(chuàng)面疼痛難忍、飲食難進(jìn)、情緒急躁，生活質(zhì)量急劇下降。雖然MiRAU潰瘍面具有自愈傾向，往往在1至2周內(nèi)愈合，但MiRAU發(fā)作間期的患者，口腔黏膜易損性明顯增高，刷牙時(shí)的牙刷磕碰、口內(nèi)牙齒咬傷，均易形成新的潰瘍創(chuàng)面，導(dǎo)致許多MiRAU患者此處潰瘍剛剛愈合，其他部位又有新發(fā)潰瘍，此起彼伏，痛苦不堪［24-25］。因此，對(duì)于MiRAU患者而言，如何迅速、有效地緩解潰瘍面“銳利的、灼熱的”疼痛，是提高M(jìn)i RAU患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵［26］。

中醫(yī)學(xué)將MiRAU歸屬于“口瘡”“口瘍”范疇，其多發(fā)于舌體、口唇部位，因“心開竅于舌”、“脾開竅于口，其華在唇”，故其病位多在心脾。MiRAU的基本表現(xiàn)是口腔黏膜的局部破損，并多伴有病損局部的紅腫和灼熱痛感，潰瘍面局部還常常附著一層黃白色的薄膜，正如《靈樞?癰疽篇》所言“大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿”，其黏膜破損即為肉腐，其黃白色薄膜則為小膿，故其病性多有“火熱”因素。此外，MiRAU病程遷延、反復(fù)發(fā)作，患者多有舌紅少苔、無心煩熱等表現(xiàn)，故其發(fā)病又具有“陰虛”的普遍性表現(xiàn)［27-29］。故我們定位于心脾，以瀉火解毒、養(yǎng)陰清熱、斂瘡生肌止痛為基本治療原則，自制了愈瘡散。該藥由五倍子、青黛、白礬、白及、煅石膏、麥冬、冰片組成。其中，五倍子降火斂瘡，白礬收澀斂瘡，白及收斂消腫生肌，三藥共用主收斂愈瘡，加快潰瘍面愈合；煅石膏清熱瀉火、斂瘡生肌，麥冬養(yǎng)陰生津、清心除煩，青黛清熱解毒、涼血瀉火，冰片清熱瀉火止痛，四藥共用起清熱瀉火止痛之功。以上諸藥配伍既可瀉火解毒、養(yǎng)陰清熱以治本，又可斂瘡生肌止痛以治標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，在鎮(zhèn)痛程度差異方面，使用藥物干預(yù)前，患者的VAS疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在使用藥物后，自制愈瘡散組VAS評(píng)分明顯下降，低于口炎清顆粒組，說明使用自制愈瘡散的患者M(jìn)iRAU導(dǎo)致的疼痛感顯著改善。在鎮(zhèn)痛耗時(shí)方面，自制愈瘡散組鎮(zhèn)痛耗時(shí)短，大部分在30 s左右，明顯優(yōu)于口炎清顆粒組，提示自制愈瘡散局部用藥能更快的發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，使痛感迅速下降，可以有效緩解Mi RAU患者創(chuàng)面的銳利痛、灼熱痛，具有切實(shí)的臨床意義。在潰瘍面的愈合時(shí)間和有效率方面，自制愈瘡散組患者的平均潰瘍愈合時(shí)間明顯短于口炎清顆粒組，其病程時(shí)間縮短約一半。由于MiRAU具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，愈合時(shí)間縮短，意味著患者的口腔黏膜無潰瘍時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，可改善患者生活質(zhì)量。從總體有效率來看，自制愈瘡散與口炎清顆粒對(duì)MiRAU均具有確定的治療效果，其中前者的有效率更佳。這種差異的原因既與兩種藥物的組成有關(guān)，又與藥物劑型和給藥方式有關(guān)。從組成上看，口炎清顆粒方以清熱養(yǎng)陰解毒為主，而愈瘡散除養(yǎng)陰清熱解毒涼血外，還針對(duì)潰瘍面使用了去腐生肌和收斂收澀藥，幫助潰瘍面愈合，較口炎清顆粒更為全面。在劑型給藥方面，自制愈瘡散使用中藥散劑，直接外敷于黏膜創(chuàng)面，藥物作用部位集中而確定，對(duì)于MiRAU這種疼痛明顯的疾病，以“急則治其標(biāo)”為出發(fā)點(diǎn)，追求快速鎮(zhèn)痛效果。而口炎清顆粒通過養(yǎng)陰清熱，自內(nèi)而外消除口瘡邪熱，但因口服吸收時(shí)間較長(zhǎng)，其鎮(zhèn)痛起效時(shí)間明顯劣于自制愈瘡散，且該種鎮(zhèn)痛作用是否為藥物積累濃度所致，及產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果的前置用藥時(shí)間具體有多久，尚需進(jìn)一步探討。這也提示在治療MiRAU時(shí)，局部藥物外敷可能是更切合臨床的治療方式。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)自制愈瘡散能夠迅速鎮(zhèn)痛、有效緩解MiRAU疼痛，并能夠促進(jìn)潰瘍面愈合，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。