彭啟輝，尹小川

1 云南省第一人民醫(yī)院胸外科 昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院，昆明650032；2 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科

咯血是指喉部以下的呼吸器官（即氣管、支氣管或肺組織）出血，并經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出的過程?？┭膰?yán)重程度不一，從輕微的痰中帶血到大咯血，同時(shí)對于大咯血亦有類似如“危及生命的咯血”、“嚴(yán)重咯血”、“失血性咯血”等描述詞。這些定義多數(shù)是基于在特定時(shí)間咯出特定量的血液來進(jìn)行評估的，目前為止并沒有一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)來定義大咯血，針對于咯血量的閾值在24 h 內(nèi)100～1 000 mL 均有描述［1-3］。還有一點(diǎn)值得注意的是，大咯血的主要死亡原因并非是失血，而是氣道出血引起的窒息，所以單從咯血的量來定義患者的危重狀態(tài)仍顯不足，同時(shí)患者可能高估或低估咯血量的體積也可導(dǎo)致評估偏差。那么，其他的臨床因素，如出血的快慢、患者保持氣道通暢和咳血的能力、患者潛在的生理儲(chǔ)備、是否需輸血或引起呼吸衰竭等，更能提示患者的危重狀 態(tài)［2］。研 究［4］顯 示，成 人 氣 道 總 體 積 平 均 為150 mL，所以一些特殊部位的微量出血亦有可能導(dǎo)致窒息，并迅速威脅生命。大咯血是一種嚴(yán)重且存在較高死亡率的疾病，早期單純保守治療下患者死亡率高于70%［5］，外科手術(shù)是救治大咯血患者首選的治療方案，1978年GARZON 和GOURIN 發(fā)表的十年間對大咯血患者進(jìn)行手術(shù)的研究提到，早期手術(shù)有利于救治患者，其手術(shù)組病例死亡率為17%［6］。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)、纖維光學(xué)技術(shù)和介入放射學(xué)的發(fā)展，大咯血患者的預(yù)后得到了改善，大咯血患者的死亡率降至為6.5%～17.8%［3，7-9］。目前暫無統(tǒng)一的大咯血診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，即使對一些臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)工作者，大咯血的診治也十分棘手，現(xiàn)將大咯血的診斷和治療研究進(jìn)展綜述如下。

1 大咯血的診斷

大咯血患者病情進(jìn)展迅速，精確的診斷有利于對患者病情的全面把控，為采取進(jìn)一步臨床管理提供指導(dǎo)。大咯血的診斷措施既包括病史采集、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，還包括胸部X線檢查、支氣管鏡檢查、多排螺旋CT（MDCT）檢查及支氣管動(dòng)脈造影（DSA）等檢查。當(dāng)然各項(xiàng)診斷措施均存在自身局限，在臨床中需根據(jù)病情發(fā)展特點(diǎn)互相結(jié)合應(yīng)用。

1.1 病史采集、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查 大咯血的診斷工作應(yīng)在保證患者呼吸道通暢的同時(shí)盡快進(jìn)行。評估的基礎(chǔ)不應(yīng)只依賴于輔助檢查，良好的病史詢問和體格檢查，有助于鑒別咯血、嘔血或鼻腔出血，這不僅可以為明確病因提供證據(jù)，還可以幫助確定最合適的下一步治療方案。

1.2 胸部X線檢查 胸片因其快速、價(jià)格便宜的優(yōu)點(diǎn)曾被認(rèn)為是大多數(shù)大咯血患者粗篩檢查的首選，但是僅有45%～65%的病例能明確出血部位，而明確病因的概率往往小于30%［10］。胸部X線檢查后無論是否明確病因，均需要進(jìn)一步完善胸部CT及纖維支氣管鏡檢查，胸部X線檢查的診斷價(jià)值有限，尤其對于危及生命的大咯血中的診斷意義有待商確。

1.3 支氣管鏡檢查 支氣管鏡分為纖維支氣管鏡和剛性支氣管鏡，二者各有特點(diǎn)，在大咯血的診治過程中均為一線選擇，73%～93%的大咯血患者通過纖維支氣管鏡檢查能確定出血部位［11］。纖維支氣管鏡檢查可在床邊進(jìn)行，且在檢查的過程中可以協(xié)助進(jìn)行支氣管內(nèi)止血治療，以助于穩(wěn)定患者病情。但對于嚴(yán)重咯血患者行支氣管鏡檢查依然存在咯血加重和視野不清等風(fēng)險(xiǎn)，而早期進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查相較于延遲性支氣管鏡檢查的可視性更優(yōu)，故病情允許下可提倡早期行纖維支氣管鏡檢查。剛性支氣管鏡檢查在保護(hù)氣道通暢、保持通氣和更好地清除氣道積血方面更為有效，可視化程度更高，但其探查深度和范圍較纖維支氣管鏡低。結(jié)合剛性支氣管鏡及纖維支氣管鏡聯(lián)合檢查，可以大大提高處理成功率，并為下一步診治打下基礎(chǔ)。

1.4 MDCT檢查 MDCT因其無創(chuàng)和相對準(zhǔn)確性在大咯血的診斷中扮演著十分重要的角色。MDCT 檢查可以發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)細(xì)小的病灶和隱匿性病灶，對支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺膿腫、胸膜增厚的診斷也較為直觀，同時(shí)在識別出血的解剖來源和潛在原因以及確定支氣管和肺外體循環(huán)動(dòng)脈的走行方面有較大優(yōu)勢，因此對大咯血復(fù)發(fā)可能評估也存在較大優(yōu)勢［12］。一項(xiàng)包含606 例不同程度咯血患者的前瞻性研究［13］發(fā)現(xiàn)，MDCT 與支氣管鏡檢查診斷患者咯血原因分別為77.3%和48.7%，MDCT 與支氣管鏡檢查結(jié)合診斷準(zhǔn)確率高達(dá)83.9%，但是這項(xiàng)研究同時(shí)包含小咯血和大咯血，因此低估了支氣管鏡在大咯血病例中的處理能力。MDCT 的缺點(diǎn)在于需要將患者至床邊轉(zhuǎn)移到CT 室，而大咯血患者處于氣道穩(wěn)定狀態(tài)較少，在咯血未控制的情況下，患者轉(zhuǎn)移過程中血液可能涌入健康肺葉，所以應(yīng)該在充分保護(hù)患者呼吸道穩(wěn)定的情況下進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。臨床應(yīng)用過程中可以適當(dāng)考慮結(jié)合纖維支氣管鏡治療后或氣管插管球囊封堵后進(jìn)行MDCT檢查。

1.5 DSA DSA 一般不作為首選檢查，當(dāng)胸部X 線或CT檢查未明確出血點(diǎn)，同時(shí)通過病史詢問和體格檢查懷疑出血可能來源支氣管動(dòng)脈時(shí)可考慮進(jìn)行此項(xiàng)檢查，如發(fā)現(xiàn)支氣管動(dòng)脈異常，可同時(shí)進(jìn)行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。臨床上有10%的大咯血患者出血來源于肺動(dòng)脈和肺外體循環(huán)系統(tǒng)，同時(shí)還有一部分患者可能存在支氣管動(dòng)脈與肺動(dòng)脈雙供應(yīng)的可能性，此時(shí)把DSA作為首選檢查可能會(huì)出現(xiàn)漏診［14］。

2 大咯血的治療

大咯血需要隔離出血、穩(wěn)定氣道并及早進(jìn)行復(fù)蘇、鎮(zhèn)靜和對癥支持治療，在明確病因后也需要及早針對病因選擇用藥，針對出血點(diǎn)的治療措施還包括藥物止血、支氣管鏡下止血、支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)、外科治療等，他們在大咯血的治療過程中扮演著不同的角色，需根據(jù)病情特點(diǎn)選擇最適合患者的治療措施。

2.1 隔離出血 窒息是大咯血患者死亡的最主要原因，所以快速隔離出血和穩(wěn)定氣道是重中之中。隔離出血的目的是防止肺出血的血液進(jìn)入正常肺，從而維持患者的通氣和氧合。若出血側(cè)已知，最簡單操作是將患者轉(zhuǎn)向患側(cè)臥位，利用重力使出血局限于患側(cè)。當(dāng)然多數(shù)患者出血部位并不明確，因此，還需立即考慮肺隔離方法，常用的肺隔離技術(shù)包括選擇性支氣管內(nèi)插管（SEI）、氣管插管后放置支氣管阻塞器和雙腔氣管插管（DLT）。SEI 的目的是將氣管導(dǎo)管推進(jìn)出血部位對側(cè)的主支氣管，在可能的情況下，建議采用內(nèi)徑為8.5 mm 的氣管插管，以便能夠通過纖維支氣管鏡，從而能夠取出血栓并放置支氣管阻塞器［15］。需要注意的是右主干支氣管較短，插管和阻塞器放置時(shí)必須注意不要阻塞右上葉。DLT的主要優(yōu)點(diǎn)是它允許雙肺通氣和不需要知道出血的來源，而缺點(diǎn)主要包括定位困難和管腔較小不能通過支氣管鏡進(jìn)行下一步檢查和治療。

2.2 藥物治療 在大咯血中有效的藥物治療可以協(xié)助穩(wěn)定患者病情，并為手術(shù)治療創(chuàng)造條件。垂體后葉素通常作為大咯血的首選治療藥物，其可以收縮支氣管動(dòng)脈和肺小動(dòng)脈，使肺內(nèi)血流量減少，降低肺循環(huán)壓力。生長抑素類似物奧曲肽也常被應(yīng)用于大咯血的治療，其價(jià)格相對便宜，臨床禁忌較垂體后葉素少，可以作為垂體后葉素的補(bǔ)充治療［16］。酚妥拉明為α-受體阻斷劑，可以直接舒張血管平滑肌，降低肺動(dòng)靜脈血管壓力，以達(dá)到止血目的，主要用于垂體后葉素禁忌或無效時(shí)。也有報(bào)道［17］稱，酚妥拉明與垂體后葉素聯(lián)用可以更有效控制由支氣管擴(kuò)張引起的中到大量咯血。

2.3 支氣管鏡治療 支氣管鏡在大咯血患者的診療過程中有著舉足輕重的地位。早期支氣管鏡檢查更傾向于定位出血、用支氣管阻塞器隔離出血或選擇性插管和從氣道取出血栓。一般未凝血可以通過負(fù)壓吸引引出，凝固血栓可通過鉗夾取出，當(dāng)阻塞性血塊不易鉗夾取出時(shí)，用冷凍探針提取血栓是非常有效的，它將探針嵌入血栓內(nèi)，快速冷凍血栓易于取出［18］。另一方面，在支氣管鏡下可以直接將藥物滴入出血段以控制出血。冰鹽水、腎上腺素稀釋液、血管加壓素等經(jīng)纖維支氣管鏡局部應(yīng)用，可引起局部血管收縮而達(dá)到控制出血的目的。在一項(xiàng)12 例大咯血患者的回顧性分析［19］中，采用50 mL 的4 ℃冰凍生理鹽水（每例患者300～750 mL）進(jìn)行治療，全部有效緩解出血，并且只有1 例出現(xiàn)短暫的竇性心動(dòng)過緩。目前有許多人嘗試使用冷鹽水控制咯血，但尚無固定劑量和對照實(shí)驗(yàn)來證明其有效性和統(tǒng)一用法。一般提倡支氣管內(nèi)應(yīng)用1∶10 000的腎上腺素來控制出血，但支氣管內(nèi)腎上腺素的安全性受到質(zhì)疑。有報(bào)道［20］稱，在沒有任何致命心律失常危險(xiǎn)因素的患者中，在支氣管內(nèi)應(yīng)用腎上腺素止血時(shí)出現(xiàn)了危及生命的并發(fā)癥。所以在應(yīng)用腎上腺素時(shí)必須十分謹(jǐn)慎，必要時(shí)輔以心電監(jiān)護(hù)，并避免對冠心病或心律失?；颊邞?yīng)用。在出血源位于近端氣道的情況下，局部熱消融治療，如電烙器、氬等離子凝固或釔鋁石榴石晶體激光，都有助于止血［21-22］。其他常見可用于促進(jìn)止血或局部填塞的技術(shù)包括氧化再生纖維素、凝血酶原、硅膠套管、氣道支架等，氨甲環(huán)酸用于支氣管鏡下治療近期也常被提及。

2.4 支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）治療 BAE 是RéMY 等［23］在1974年首次提出的，其目的是降低出血區(qū)域支氣管動(dòng)脈的灌注壓，以達(dá)到止血的目的。目前BAE 已被廣泛用于控制大咯血，作為在手術(shù)切除或藥物治療前穩(wěn)定患者病情的臨時(shí)措施，并作為拒絕手術(shù)或無法耐受手術(shù)患者的最終治療方法，逐漸揭開了大咯血微創(chuàng)血管內(nèi)治療的新篇章。大咯血患者在成功隔離出血和穩(wěn)定氣道后，在有條件的情況下應(yīng)該積極行BAE 治療。BAE 的治療從選擇性支氣管動(dòng)脈造影開始，以下特點(diǎn)常提示病變所在：支氣管動(dòng)脈直徑>2 mm、支氣管動(dòng)脈屈曲、分流、動(dòng)脈瘤、造影劑外滲、新生血管、肺實(shí)質(zhì)血管增生［24］。當(dāng)然也有報(bào)道［12］稱，術(shù)前良好的MDCT 檢查及纖維支氣管鏡定位病變部位后，可以不再需要主動(dòng)脈造影。BAE 的栓塞劑種類很多，如聚乙烯醇顆粒、三丙烯酸酯明膠微球、氰基丙烯酸酯正丁酯膠、明膠海綿和金屬線圈，最常選擇的栓塞劑是聚乙烯醇顆粒，其具有不可吸收和不同尺寸的優(yōu)點(diǎn)。PANDA 等［25］回顧了1976—2016年間涉及3 265名患者的22項(xiàng)有關(guān)BAE的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，BAE初始成功率為70%～99%，但出血的復(fù)發(fā)率仍然很高，在10%～57%之間，而影響復(fù)發(fā)率的因素包括非支氣管系統(tǒng)性側(cè)支、支氣管肺分流、曲霉菌病、結(jié)核病復(fù)發(fā)和多藥耐藥結(jié)核病。還有一點(diǎn)需要引起重視的是，盡管大多數(shù)惡性腫瘤引起的大咯血通過BAE 都能立即控制出血，但原發(fā)病灶的存在使咯血復(fù)發(fā)往往無法避免。BAE 的常見并發(fā)癥包括自限性胸痛、非靶向食管栓塞所致的自限性吞咽困難和非靶向脊髓動(dòng)脈栓塞所致的橫貫性脊髓炎［26］，罕見的并發(fā)癥包括皮質(zhì)盲、食管缺血引起的氣管食管瘺、支氣管狹窄、支氣管壁缺血壞死、缺血性結(jié)腸炎和肺梗塞等［27］。

2.5 外科手術(shù)治療 外科手術(shù)治療曾經(jīng)作為大咯血的最終治療方案，其治愈率和復(fù)發(fā)率是滿意的，手術(shù)方法包括支氣管動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)、支氣管剔除術(shù)。但隨著BAE 技術(shù)的引入，其適應(yīng)癥發(fā)生了改變，一般是用于BAE 治療無效、醫(yī)源性肺動(dòng)脈破裂、胸部創(chuàng)傷和曲霉菌病繼發(fā)大咯血的治療。對肺惡性腫瘤和結(jié)核性毀損肺、肺膿腫引起的大咯血，在控制患者咯血后綜合評估患者手術(shù)耐受性的情況下，外科手術(shù)治療能明顯降低患者咯血復(fù)發(fā)率。ANDRéJAK 等［28］分析了111例外科手術(shù)治療大咯血的結(jié)果，急診手術(shù)、出血控制后計(jì)劃手術(shù)和出院后計(jì)劃手術(shù)的死亡率分別為35%、4%和0。所以利用現(xiàn)有技術(shù)控制咯血使患者獲得良好的手術(shù)儲(chǔ)備后再進(jìn)行外科手術(shù)治療更為安全。與手術(shù)死亡率相關(guān)的因素有手術(shù)時(shí)長、年齡、肺切除術(shù)、術(shù)前輸血、機(jī)械通氣或肌力改變、基礎(chǔ)肺病等［28］。外科手術(shù)的治愈率和較低復(fù)發(fā)率依然為其在大咯血的救治中贏得重要地位，隨著肺科醫(yī)生微創(chuàng)手術(shù)能力的提高，在嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)癥和積極控制咯血的前提下，手術(shù)治療大咯血可能會(huì)有新的發(fā)展。

綜上所述，大咯血是一種嚴(yán)重，且存在較高死亡率的疾病，由于大咯血報(bào)道文獻(xiàn)普遍存在樣本量小、缺乏對照組、納入異質(zhì)群體、同時(shí)使用幾種不同的治療措施等不足，目前尚無統(tǒng)一診治規(guī)范。病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部X 線檢查、支氣管鏡檢查、多排螺旋CT檢查及支氣管動(dòng)脈造影等檢查有助于大咯血的診斷，但各項(xiàng)診斷措施均存在自身局限，在臨床中需根據(jù)病情發(fā)展特點(diǎn)互相結(jié)合應(yīng)用。隔離出血和維持呼吸道通暢是首要步驟，良好的呼吸道管理可以為大咯血的診治爭取寶貴時(shí)間，靈活利用現(xiàn)有設(shè)備積極診斷，BAE 可以作為控制咯血的首要選擇，病情穩(wěn)定后根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病評估復(fù)發(fā)率進(jìn)一步選擇是否手術(shù)治療。可以明確的是，在大咯血的診治過程中時(shí)間就是生命，系統(tǒng)的管理方法和多學(xué)科合作也非常重要。