鄭文豪，劉 毅

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400011）

寒熱并用法首見于《素問·至真要大論》：“奇之不去則偶之，是謂重方，偶之不去，則反佐以取之，所謂寒熱溫涼反從其病也”［1］。在仲景時期得到發(fā)展，運用十分廣泛，寒涼藥與溫熱藥配伍應用，取其相反相成的配伍特點。皮膚是人體的最大器官，中醫(yī)認為皮膚為人之藩籬，六淫外邪容易侵犯，皮膚病的發(fā)生與體質(zhì)因素、情志失調(diào)、外邪等多種因素有關(guān)，導致陰陽氣血失調(diào)，從而病發(fā)于肌膚。慢性難治性皮膚病病因尤為復雜，容易反復發(fā)作，難以治愈，對臨床常用的清熱除濕、清熱解毒、涼血祛風等治法抵抗，常存在寒熱錯雜的證候，需寒溫并用，溫清兼顧，攻補兼施。筆者在臨床中運用寒熱并用法治療一些慢性難治性皮膚病取得較好療效，現(xiàn)介紹如下。

1 泛發(fā)性尋常性銀屑病

李某，女，29歲，2017年12月23因軀干及四肢紅斑、丘疹、斑塊、鱗屑伴癢10余年就診。曾口服多種清熱涼血、清熱除濕藥物無效。查軀干及四肢大量的鱗屑性紅斑、丘疹、斑塊，部分皮疹融合。膚白體瘦，怕冷，容易汗出，眼睛干澀，面部褐青色斑，口唇干裂，口渴飲溫水，月經(jīng)延遲，經(jīng)量正常，經(jīng)血暗紅，大便每日或隔日1次，小便淡黃，舌淡紅胖苔薄白，脈細滑。西醫(yī)診斷為尋常性銀屑病。中醫(yī)診斷為白疕-寒熱錯雜證。方用烏梅丸加減。藥用烏梅25g，黃連3g，黃柏10g，制附片5g，黨參10g，當歸9g，細辛3g，桂枝5g，干姜5g，花椒3g，防風8g，薏苡仁25g，蜂房5g，赤芍12g，土茯苓18g，白鮮皮12g。7劑。二診皮疹顏色變淡，仍感瘙癢，加荊芥8g，烏梅加量至30g，7劑。三診皮疹繼續(xù)變淡，丘疹及斑塊較前變平，改為丸劑口服，連續(xù)服藥3個月。軀干及四肢皮疹全部消退。

按：銀屑病屬中醫(yī)“白疕”。分為風熱血熱證、風濕寒痹證、濕熱蘊結(jié)證、血虛風燥證、血瘀證和火毒熾盛證［2］。而如寒熱虛實錯雜，單用分型法辨證施治常難以獲效?；颊卟〕倘站?，曾口服多種清熱藥物治療無好轉(zhuǎn)，膚白體瘦，怕冷，容易汗出，按黃煌教授體質(zhì)分類為桂枝體質(zhì)［3］，此外還有眼睛干澀，口唇干裂，口渴癥狀，辨證符合寒熱錯雜證，月經(jīng)延遲，經(jīng)血暗紅，面部色斑，提示夾有瘀血。烏梅丸為厥陰病主方，非單純治療蛔厥及久利之方，以寒熱并用、攻補兼施為配伍特點。方中烏梅、當歸、人參等酸甘柔潤之品，補益肝血以助肝陽；附子、干姜、細辛、花椒等辛香發(fā)散之物，溫腎散寒、補益君火；黃連、黃柏苦寒堅陰，使相火不浮，同時防熱藥峻烈太過。以烏梅丸全方加防風、蜂房、荊芥祛風除濕止癢，薏苡仁、土茯苓、白鮮皮清熱除濕，赤芍涼血活血，療效顯著。

2 播散型汗孔角化癥

唐某，男，76歲，2017年6月30日因軀干及四肢紅斑伴癢半年就診。查軀干及上肢大量米粒至甲蓋大小環(huán)形、不規(guī)則紅斑、暗紅斑，邊緣稍隆起呈梯狀，散在抓痕。皮疹以軀干及上肢為主，下肢及面頸部散在皮疹。組織病理檢查符合汗孔角化癥。癥見精神尚可，面部皮膚油光，倦容貌，體型適中，無頭暈頭痛，無畏寒惡風，汗出正常，無口干口苦，食欲一般，平素胃脹，心下痞滿不適，下肢腫脹，舌暗淡胖大，舌面水滑，苔中根部黃白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷為播散型汗孔角化癥。中醫(yī)診斷為鳥啄瘡-寒熱錯雜證。方用半夏瀉心湯加減。藥用半夏15g，黃芩10g，黃連5g，干姜10g，黨參15g，大棗10g，炙甘草10g，荊芥10g，焦白術(shù)15g，砂仁10g，澤瀉20g。6劑。二診胃脹及心下痞滿消，下肢腫脹減輕，皮疹部分變淡，仍感瘙癢明顯。前方加防風8g、路路通15g加強祛風止癢。7劑。三診下肢腫脹繼續(xù)減輕，瘙癢稍減，皮疹繼續(xù)減輕。加用皂角刺祛風通絡(luò)，牡蠣破結(jié)利水、清熱，桃仁活血化瘀，14劑。四診前方去皂角刺、牡蠣，加桂枝、茯苓，7劑。患者皮疹無新發(fā)，原有炎性紅斑基本消退，遺留部分褐色斑疹，感輕微瘙癢。隨訪3年，病情穩(wěn)定。

按：汗孔角化癥是一種少見、起源于遺傳的慢性進展性角化不全性皮膚病，西醫(yī)各種療法對本病治療效果均不滿意［4］?；颊咂ふ罘喊l(fā)軀干及四肢，瘙癢難忍，疾病處于進展期?！秱摗返?149 條“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。半夏瀉心湯用于寒熱錯雜，阻于中焦，氣機痞塞之證，以心下痞滿為主癥，可兼上嘔下利之兼癥。方中以半夏、干姜辛溫燥濕，治中焦之寒；黃芩、黃連苦寒降泄，清中焦之熱；黨參、大棗、甘草甘溫療中焦之虛，全方寒熱并調(diào)，辛開苦降，使脾升胃降，痞滿自除?；颊咂剿匚该洠南缕M不適，下肢腫脹，結(jié)合舌脈，辨證屬中焦虛寒，濕熱阻滯，水飲代謝失調(diào)，痰瘀凝聚于肌膚之證，故予以半夏瀉心湯全方，加用澤瀉利水消腫，焦白術(shù)、砂仁合半夏、干姜溫中化濕，荊芥祛風勝濕止癢。病久瘀滯，后續(xù)加用活血化瘀散結(jié)之藥收功。

3 角化性濕疹

盧某，女，51歲，2020年5月因雙足底角化性紅斑、斑塊伴癢10年就診。查雙足底肥厚角化性紅斑，少些膿皰，干燥脫屑、皸裂。瘙癢劇烈，曾外用多種超強效、強效類固醇軟膏及口服抗組胺藥物治療，病情無好轉(zhuǎn)。面色黯，口干，怕冷，睡眠夢多，大便容易結(jié)燥，小便正常，舌暗紅胖苔薄黃白膩，脈沉細滯。西醫(yī)診斷為角化性濕疹。中醫(yī)診斷為濕瘡-寒熱錯雜證。予真武湯合二陳湯、梔子柏皮湯加減。藥用附片10g，茯苓15g，炒白芍10g，白術(shù)8g，黃柏9g，梔子10g，法半夏12g，陳皮9g，川芎10g，黃芩10g，防風9g，生姜10g，白鮮皮15g，澤瀉15g，土茯苓15g，柴胡15g。7劑。二診皮疹變薄，干燥減輕，感陣發(fā)性瘙癢，口干，大便結(jié)燥好轉(zhuǎn)，舌暗紅胖苔薄白，脈沉細。前方附片改15g，加當歸5g、牡丹皮15g，7劑。三診病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，附片加量至30g，去牡丹皮，加紅花6g口服，皮疹明顯變薄，瘙癢緩解。

按：角化性濕疹好發(fā)于手足，皮膚角化肥厚，可伴皸裂脫屑，瘙癢劇烈，病情頑固且容易復發(fā)。西醫(yī)主要服用維甲酸類藥物、抗組胺藥物，外用強效皮質(zhì)類固醇軟膏及保濕劑、角質(zhì)松解劑治療，由于療程長且內(nèi)服藥物不良反應較大，而外用藥物病情易反復甚或無效，臨床治療難以取得滿意的療效?；颊呖诟?，大便容易結(jié)燥，面色黯，怕冷，睡眠夢多，舌暗紅胖苔薄黃白膩，脈沉細滯。符合寒熱錯雜證候，腎陽不足，溫煦和氣化失司，故出現(xiàn)怕冷；水濕不運，故口干、大便結(jié)燥，睡眠夢多；切忌見口干、大便干則辨證陽明實熱而用苦寒之品。足部皮疹乃濕邪日久下注凝滯化熱而發(fā)。故予真武湯全方合二陳湯、梔子柏皮湯加減，逐漸增加附片劑量，后續(xù)加用養(yǎng)血活血之品收功。

4 討 論

寒熱并用的作用機理在于調(diào)節(jié)陰陽平衡，是陰陽互根互用，相互制約關(guān)系的體現(xiàn)。由于藥物性味歸經(jīng)、升降浮沉之不同，寒熱藥物相互配伍后使其能夠各循其道，使其偏勝或偏衰得以糾正，陰陽因之復常，寒熱之證亦隨之而消［5］。藥理研究證實，熱性藥對機體的各種機能具有興奮作用，寒性藥對機體的各種機能具有抑制作用，同用正好能夠?qū)κд{(diào)的機能起雙向調(diào)節(jié)作用［6］。

人體是有機的整體，慢性疾病在臨床上更易表現(xiàn)出寒熱錯雜、虛實相兼的病機特點。由于病邪長期存在，消耗人體氣血津液，促進實證向虛實相兼證的轉(zhuǎn)化；或初始為熱證，使用苦寒藥物過量導致脾陽受損，甚至波及腎陽，則可造成熱邪祛除不凈、虛寒內(nèi)生的復雜局面［7］。皮膚為防御功能的第一大屏障，易受外邪侵犯，且難治性皮膚病具有病程長、易反復發(fā)作等特點，故極易形成寒熱錯雜證，因此寒熱并用法在皮膚病的治療中擁有不可或缺的地位。《內(nèi)經(jīng)》云：“治病必求于本?！痹谂R床應用中，首先要充分考慮患者的體質(zhì)因素，還需辨析正邪的盛衰，寒熱的輕重程度，使法隨理出，方由法出。寒熱并用法充分體現(xiàn)了仲景緊扣病機、辨證用藥之妙，寒熱藥物相伍，互制互補，相反相成，用藥精妙，值得深入研究和挖掘。切忌臨床中片面見皮膚病色紅即辨證為熱，見痛即辨證為瘀，見癢即辨證為風等，需明晰有諸內(nèi)必形諸外，內(nèi)科疾病、皮膚癥狀均是身體內(nèi)在病機的外在表現(xiàn)，需要以整體思想和辨證論治的觀念貫穿始終，依據(jù)癥狀，謹守病機，用藥精當，才能獲效。