徐新宇 ，謝家訓(xùn)，馬煥煥 ，應(yīng)志康 ，王玉鳳

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州310053； 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽合肥230038；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽合肥230038）

睪丸鞘膜積液因鞘膜的分泌、吸收功能失常，從而導(dǎo)致鞘膜囊內(nèi)積聚過量液體而形成，是泌尿科常見疾患之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為鞘膜積液的發(fā)病與睪丸、精索或其臨近組織的炎癥、損傷、腫瘤、寄生蟲感染，或者心、肝、腎等臟腑功能的異常均有一定聯(lián)系［1-2］。積液少者常無明顯不適，液體積聚過多則表現(xiàn)有陰囊的墜脹疼痛，行動不便，積液嚴(yán)重亦影響睪丸、附睪等生殖器官的血液循行，可影響生殖?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對睪丸鞘膜積液的治療主要以手術(shù)、穿刺引流及藥物注射為主，但易復(fù)發(fā)，且有發(fā)熱、局部紅腫、藥物過敏等不良反應(yīng)［3］。

中醫(yī)無“鞘膜積液”的病名記載，通常將其歸屬于“水疝”的范疇?！鹅`樞·刺節(jié)真邪論》言“津液內(nèi)溢，乃下留于睪”，認(rèn)為水濕停滯是鞘膜積液的形成原因。《靈樞·四時氣》言：“徒滎，先取環(huán)谷下三寸，以鈹針針之……以盡其滎?！蓖綔?，指單純的水病，即水濕蘊(yùn)結(jié)于局部的病癥，在治療上取臍下關(guān)元穴，用鈹針針刺后用竹管插入針孔放水，反復(fù)進(jìn)行，使水排盡?！度彘T事親·前陰門》描述水疝的特點(diǎn)，“其狀腎囊腫痛，陰汗時出，或囊腫而狀如水晶，或囊癢而燥出黃水，或少腹中按之作水聲”，提出“漏針去水”的治療方案，均是較早的中醫(yī)治療本病的記載。隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，鞘膜積液的中醫(yī)藥治療方法得到不斷豐富。筆者通過檢索“中醫(yī)”“中醫(yī) 藥”“鞘膜 積液”“水 疝 ”“針刺 ”“艾灸”等關(guān)鍵詞，共收集CNKI 數(shù)據(jù)庫建庫至今關(guān)于中醫(yī)藥治療鞘膜積液的文獻(xiàn)共78 篇，以近25 年為主體，既往文獻(xiàn)為輔助，對中醫(yī)藥治療本病的概況進(jìn)行總結(jié)。

1 病因病機(jī)

鞘膜積液的病因有內(nèi)因和外因之分。《靈樞·刺節(jié)真邪論》云：“故飲食不節(jié)，喜怒不時，津液內(nèi)溢，乃下留于睪，血道不通，日大不休，趨翔不能。此病滎然有水?！敝赋銮誓しe液的病因主要是飲食不節(jié)、情志不遂，病機(jī)則以“津液內(nèi)溢”和“血道不通”為主。飲食不節(jié)則傷及脾胃，脾胃不運(yùn)化故水濕滯留；情志失調(diào)則傷肝，肝氣不疏則水道不通?！端貑枴つ嬲{(diào)論》又言“腎者水藏，主津液”，腎與水液的運(yùn)行關(guān)系密切，腎氣蒸騰氣化不及則水濕壅滯；水濕既滯，流注下焦，形成積液。肝脾腎均與水液運(yùn)行關(guān)系密切，是導(dǎo)致鞘膜積液的重要因素。外因方面，如《三因極一病證方論·卷七》所言“疝之為病，隨臟腑虛實(shí)，感傷外邪，寒泣風(fēng)散，暑郁濕著”，即外感風(fēng)寒暑濕之邪皆可引發(fā)此病?！锻饪评砝つ野b》言“醉后飲水入房，汗出遇風(fēng)寒、濕毒乘聚于囊，名水疝也”，亦屬外感致病的描述?，F(xiàn)代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上不斷發(fā)揮，對此形成了更加深入的認(rèn)識。俞景茂［4］認(rèn)為本病與肝脾腎的異常均有關(guān)聯(lián)，尤以肝郁水停為鞘膜積液的基本病機(jī)。秦國政［5］認(rèn)為鞘膜積液的病位在腎、肝、脾三臟，腎失氣化、脾失健運(yùn)、肝失疏泄，皆可致水濕之邪積聚于陰囊，形成鞘膜積液。張呂夫［6］認(rèn)為鞘膜積液與肝脾密切相關(guān)，脾不化濕則聚而成痰，痰濕郁結(jié)肝經(jīng)，本病乃成，甚可郁而化熱，變?yōu)闈駸崽N(yùn)結(jié)之證。崔云［7］認(rèn)為患者先天肝腎不足，水液氣化失司，或外感寒濕之邪留滯肝脈，或食傷脾胃致水濕停聚，結(jié)于睪丸，發(fā)為此病。總之，鞘膜積液的內(nèi)因責(zé)之臟腑功能失調(diào)，外因責(zé)之外感風(fēng)寒濕熱邪氣，且外因入侵于內(nèi)，影響氣血、津液之運(yùn)行，對臟腑功能的發(fā)揮產(chǎn)生較大影響，這些病因病機(jī)的認(rèn)識為鞘膜積液的治療提供了理論支撐。

2 辨證分型

國醫(yī)大師王琦［1］認(rèn)為，感受寒濕、先天不足、脾虛不運(yùn)、肝氣失疏、外感染蟲等皆可引發(fā)本病，根據(jù)其病因，主張將本病分為五型，即水濕內(nèi)結(jié)型、寒濕內(nèi)結(jié)型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型、腎虛水滯型和蟲積阻絡(luò)型。鐘啟良［8］認(rèn)為本病發(fā)于陰器，責(zé)之脾腎，可由脾失健運(yùn)、腎氣失司引發(fā)，故本病屬本虛標(biāo)實(shí)，本在脾虛和腎虛，標(biāo)在水濕蘊(yùn)結(jié)，其將本病的治療分為三個階段，即利水（澄源）、健脾（塞流）、益腎（固本）。賈六金［9］認(rèn)為本病的病因病機(jī)包括脾腎虧虛、寒凝肝郁及風(fēng)濕襲下，脾腎虧虛型、風(fēng)濕襲下型更為常見。秦國政［5］認(rèn)為脾腎不足、肝氣不疏、水濕之邪停滯是本病形成的關(guān)鍵，分為脾虛濕蘊(yùn)型、腎虛水泛型、肝郁水滯型?？傊?，諸醫(yī)家認(rèn)識本病善從整體把握，多是從臟腑合病、內(nèi)外合邪的角度去確立本病的病因病機(jī)和分型辨治，這是本病在論治上區(qū)別于其他疾病的顯著特點(diǎn)。

3 治療方法

3.1 經(jīng)方名方治療

經(jīng)方也稱仲景方，是《傷寒論》《金匱要略》中所包含的方劑，名方則是古代除經(jīng)方外較為常見、常用的方劑，經(jīng)方、名方在不斷的臨床實(shí)踐中證實(shí)了其顯著效果，得到不斷的方義拓展和應(yīng)用。治療鞘膜積液的經(jīng)方有五苓散、四逆散等，名方包括無比山藥丸等。五苓散用于脾虛失運(yùn)之蓄水、痰飲、水濕內(nèi)停等。李昌榮［10］主用五苓散治療小兒鞘膜積液15 例，所用方藥為桂枝3~6 g，豬苓、白術(shù)、橘核、茯苓、澤瀉、薏苡仁各10 g，木香5 g，連續(xù)治療2 周后，痊愈（積液消失，透光實(shí)驗(yàn)陰性）13 例，有效（積液消失，透光實(shí)驗(yàn)陽性）2 例，有效率100%。何前松等［11］運(yùn)用茴楝五苓散治療本病17 例，藥用茯苓、豬苓、川楝子各 12 g，澤瀉 10 g，白術(shù) 9 g，桂枝、小茴香 6 g。每日 1 劑，分 3 次內(nèi)服，7 d 為 1個療程，2~3 個療程后，治愈 12 例，好轉(zhuǎn) 5 例，有效率100%。劉衛(wèi)［12］運(yùn)用加味五苓散治療鞘膜積液20例亦取得顯著療效。除經(jīng)方、名方單方化裁外，經(jīng)方聯(lián)用或經(jīng)方與名方聯(lián)用在鞘膜積液的治療中亦取得顯著效果。四逆散具有透邪解郁、疏肝理脾之功，用于肝郁及肝脾不和，可針對肝郁水滯所致鞘膜積液發(fā)揮治療效果。魯以明［13］運(yùn)用四逆散聯(lián)合五苓散治療睪丸鞘膜積液患者98 例，藥用白術(shù)、白芍、薏苡仁各30 g，豬苓、茯苓、澤瀉、車前子各15 g，柴胡、桂枝、桃仁各 12 g，甘草 6 g。治療 2 周之后總有效率92.86%，表明了經(jīng)方合用治療本病的高效性。林貞慧等［14］采用中醫(yī)辨證論治的方法治療鞘膜積液患者21 例，辨為濕熱下注型、脾腎虧虛型兩種，前者用茵陳滑石五苓湯治療，后者用無比山藥丸合五苓散治療，服用2 劑陰囊腫物消失者 3 例，4 劑消失者 7 例，9~20 劑消失者 9 例，且未見復(fù)發(fā)。茵陳滑石五苓湯為五苓散之衍生方，較五苓散多清熱之功。無比山藥丸出自《備急千金要方》，具有補(bǔ)益固攝之功，補(bǔ)脾腎之虛損，兼五苓散清水濕之蘊(yùn)結(jié)，兩方相合，標(biāo)本兼顧。此外，尚有四物湯外用［15］、橘核丸內(nèi)服［5］、當(dāng)歸四逆湯內(nèi)服［16］治療該病獲良效的個例報(bào)道。

3.2 專方治療

專方是指現(xiàn)代臨床醫(yī)家依據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)所創(chuàng)制的方劑，因臨床實(shí)踐多年，確有良效，故冠以方名，稱為治療專方，具有針對性治療的優(yōu)勢和較高的臨床推廣價(jià)值，這些方劑或內(nèi)服，或外敷，均獲良效。內(nèi)服方有疏肝滲濕湯、水疝湯、消水湯［17］、疝消湯［18］等。潘正平［19］認(rèn)為本病的病因病機(jī)在于肝失疏泄、脾失健運(yùn)致運(yùn)化失司，腎虛氣化不利，引發(fā)水液停滯，或?yàn)楹扒忠u肝腎，陽氣被遏，寒凝氣滯，水濕聚于陰囊而發(fā)，治療上重視疏肝健脾溫腎，兼用活血通絡(luò)、利水消腫。自擬疏肝滲濕湯治療睪丸鞘膜積液患者36 例，藥物選擇茯苓12 g，川楝子、橘核、澤瀉、青皮、豬苓、荔枝核各10 g，小茴香6 g，廣木香7 g，吳茱萸3 g，桂枝5 g。10 d為1 個療程，治療3~4 個療程后，總有效率達(dá)94.4%。該方由五苓散及《沈氏尊生書》之導(dǎo)氣湯化裁而來，前者健脾滲濕，后者行氣散寒止痛，并加橘核、荔枝核、青皮行氣散結(jié)，全方主在疏肝利濕，兼能健脾、止痛。周和平［20］認(rèn)為脾失健運(yùn)、腎失氣化、肝失疏泄及外感寒濕等是引發(fā)此病的重要原因，立健脾補(bǔ)腎、疏肝散寒、利水之法，用自擬水疝湯治療睪丸鞘膜積液70 例，包括黃芪、黨參各20 g，車前子、白術(shù)、山藥各 15 g，澤瀉、茯苓、巴戟天、山茱萸各10 g，小茴香、柴胡、青皮、紫蘇梗、吳茱萸各6 g，甘草3 g。治療1 個月后，總有效率達(dá)92.9%。消水湯、疝消湯立足點(diǎn)均在于內(nèi)調(diào)肝脾腎或外祛風(fēng)寒諸邪，且不忘利水之核心，尤以五苓散為組方之常用。李錦春［21］認(rèn)為風(fēng)濕之氣侵犯肝經(jīng)，致使經(jīng)氣不利、疏泄失職，津液運(yùn)行障礙，水濕凝集，濕毒下注，故成此病。治療上以疏風(fēng)解毒、利水消腫為原則。自擬疏風(fēng)消腫湯外敷治療30 例小兒睪丸鞘膜積液患者，方用蟬蛻30 g，茯苓20 g，金銀花、炒白術(shù)、澤瀉各15 g，豬苓12 g，防風(fēng)、陳皮各10 g，羌活6 g，桂枝5 g。方以蟬蛻為君，疏散肝經(jīng)風(fēng)邪、調(diào)達(dá)肝氣；白術(shù)、澤瀉、豬苓、桂枝奏五苓散之意，重在利水祛濕；金銀花發(fā)散風(fēng)濕之氣，陳皮理氣燥濕，防風(fēng)、羌活祛風(fēng)勝濕，諸藥共用，疏肝、祛風(fēng)、行氣、利水兼顧，符合鞘膜積液病機(jī)。用此方外敷陰囊治療，方法：用干凈毛巾或紗布趁熱蘸藥液外洗和濕熱敷陰囊，每日3 次，每次30 min，藥液冷后可重新加熱使用。每日1 劑，10 d 為1 個療程，治療2 個療程后，總有效率達(dá)100%，表明專方外敷亦可取效。

3.3 針灸治療

3.3.1 針刺治療 針灸包括針刺和艾灸，是傳統(tǒng)中醫(yī)外治法的瑰寶，在鞘膜積液的治療中亦發(fā)揮了重要作用?！鹅`樞·九針十二原》言：“欲以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其氣血，營其順逆出入之會。”意在借助于一種細(xì)微的針具來疏通人體脈管，調(diào)理人體氣血，調(diào)整脈管血?dú)獾哪骓?，即通過針刺的方式發(fā)揮行氣活血之功。田家耐［22］認(rèn)為稟賦不足，水液失調(diào)聚于肝經(jīng)，或感受濕邪，任脈經(jīng)氣受阻，下注陰囊發(fā)為本病，治療上善取肝經(jīng)及任脈穴。其以針刺療法治療小兒鞘膜積液47 例，穴位選擇氣海，雙側(cè)足三里、水道、陰陵泉和蠡溝，蠡溝施以平補(bǔ)平瀉法，其他穴位施以補(bǔ)法，諸穴均留針5 min，隔日針1 次，經(jīng)3~8 次針刺后，患兒全部治愈?！端貑枴す强照摗费浴叭蚊}為病，男子內(nèi)結(jié)七疝”，《儒門事親》認(rèn)為“諸疝，皆歸肝經(jīng)”，故取任脈之氣海、肝經(jīng)之蠡溝，使下焦氣機(jī)條暢，水濕不滯。足三里、水道屬胃經(jīng)，陰陵泉屬脾經(jīng)，施用補(bǔ)法可健運(yùn)脾胃而化濕，尤其水道穴為利水祛濕之特效穴，諸穴共取，專注于肝脾等臟腑，重在祛濕，故病得治。

此外亦有針刺經(jīng)驗(yàn)穴的記載，王芝［23］認(rèn)為鞘膜積液由肝氣郁結(jié)不疏、水液運(yùn)行障礙引發(fā)，治療善取肝經(jīng)穴位。其在臨床實(shí)踐中摸索出廣疝一穴，用以治療鞘膜積液，效果顯著。此穴位于行間穴下一分處，處在大敦穴及行間穴之間，亦屬肝經(jīng)，針刺此穴可使得肝氣條暢、水道不壅，鞘膜積液得以清除。

3.3.2 針刺電解治療 所謂“針刺電解”，并非傳統(tǒng)意義上的電針療法，偏重于針刺放液，此法的原理在于借助電解能量將睪丸壁層鞘膜灼燒出一個微小的孔洞，從而疏導(dǎo)出睪丸鞘膜腔內(nèi)積存的具有一定壓力的液體，使其進(jìn)入陰囊皮下的疏松組織內(nèi)，從而進(jìn)入體液循環(huán)以消除陰囊積液。其大致操作如下：在陰囊水腫暴露的皮膚處選擇2 處進(jìn)針點(diǎn)（兩針相聚2~3 cm），用保鮮膜嚴(yán)密包裹（防止電流灼傷陰囊皮膚）的毫針刺入，當(dāng)針體刺入鞘膜壁層全層時，停止進(jìn)針，并通電4~5 min（用1.5V 1 號電池為電源），即為 1 次治療［24］。治療 1次有效率100%，治愈率84.37%，療效較高。

3.3.3 艾灸治療 《靈樞·官能》言“針?biāo)粸椋闹恕?，灸法常借助于艾草之熱效?yīng)作用于穴位，發(fā)揮溫經(jīng)散寒、扶陽固脫之效，相對針刺而言，其作用點(diǎn)更深。關(guān)于艾灸治療鞘膜積液的報(bào)道中，所涉及的穴位包括水道、關(guān)元、氣海和陽池。《素問·骨空論》言“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝”，關(guān)元、氣海均屬任脈穴，二者皆主“少腹疼痛，疝氣”［25］，具有升陽補(bǔ)氣、培腎補(bǔ)虛、調(diào)理下焦、利水通淋之功，補(bǔ)瀉兼?zhèn)?，重在理臟腑、祛濕邪。故取任脈二穴，可使氣機(jī)暢達(dá)，疝結(jié)得消，效果顯著，可作為日后繼續(xù)深入研究的切入點(diǎn)［26］。水道穴屬足陽明胃經(jīng)，主“疝氣”，王惠云［27］通過艾灸水道穴治療7 例睪丸鞘膜積液患兒，每日1 次，每次用艾灸5~7壯，治療2 周后皆痊愈。艾灸水道穴可發(fā)揮溫腎陽、除水積的效果，熱則通利，加速鞘膜積液的吸收，故收效迅速。Wu Shuang 等［28］以雷火灸法治療睪丸鞘膜積液患兒10 例，懸灸關(guān)元及雙側(cè)水道約15~20 min，以皮膚紅熱為度，每日1 次，治療20 d后，有效率100%。

陽池為三焦經(jīng)之原穴，灸之可調(diào)暢三焦氣機(jī)、促進(jìn)水液代謝，張文光［29］以艾灸雙側(cè)陽池配合中藥外洗陰囊的方法治療33 例本病患者，艾灸操作方法：雙側(cè)陽池以75%酒精消毒，點(diǎn)燃艾條一端，待火力溫和時距離皮膚2 cm 進(jìn)行懸灸，待局部泛紅并伴烘熱感時，移灸對側(cè)穴位，如此反復(fù)，每日灸1 次，連續(xù)治療10 d。外洗中藥用自擬水疝湯（五倍子、枯礬、小茴香、烏藥、肉桂、煅龍骨等），每晚浸洗陰囊1 次，每日1 劑，治療10 d 后有效率高達(dá)97%。

3.4 穴位埋線治療

埋線法主張將絲線或可吸收線植入穴位處，通過對穴位進(jìn)行刺激，從而發(fā)揮平衡陰陽、調(diào)整臟腑及氣血的功用。王乾國等［30］采用患處埋線與愈疝膏外敷兩腎俞相結(jié)合的方法治療鞘膜積液患者110 例。埋線的位置選擇在患者站立時陰囊腫物的橫徑最大處至腫物上緣0.5 cm 范圍內(nèi)，呈十字樣交叉埋入兩根絲線，絲線需穿過囊腔，后以無菌紗布包扎，15~30 d 后拆線。愈仙膏貼敷兩腎俞，每周更換1 次，4 周后，治療有效率100%，療效十分顯著?；继幝窬€可使鞘膜內(nèi)外形成通道，加速液體被鞘膜外組織吸收，與針刺電解有相似之處。

3.5 中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)結(jié)合治療的主要治療方式是鞘膜腔內(nèi)抽液后藥物注射。劉德華等［31］治療12 例鞘膜積液患者，先抽取5~16 mL 積液，而后注射消痔靈及利多卡因共3~6 mL，觀察2~4 周，若仍有積液則行2 次注射，結(jié)果1 次注射治愈10 例，2 次注射治愈2 例，療效明顯。消痔靈為中成藥，含有五倍子、明礬等藥物，可發(fā)揮收濕斂瘡之功效。此外，高明江［32］采用抽液后藥物注射聯(lián)合丹參片口服的方式治療鞘膜積液患者31 例，有效率達(dá)90.3% 。王清等［33］治療小兒鞘膜積液患者13 例，采用抽液后注射鏈霉素的方式，結(jié)合枯礬、五倍子煎湯浸泡睪丸，效果顯著。

4 小結(jié)與展望

中醫(yī)藥治療鞘膜積液具有顯著優(yōu)勢，且具有豐富的治療方法，包括中藥內(nèi)服、外用、針刺、艾灸、針刺電解、穴位埋線及中西醫(yī)結(jié)合治療等，大大提高了本病的治愈率，降低了復(fù)發(fā)率，發(fā)揮了中醫(yī)藥治療本病的特色。

在文獻(xiàn)研究中發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療鞘膜積液存在以下幾點(diǎn)問題：第一，抽液、注射、放液等外治法具有引起發(fā)熱、局部紅腫、藥物過敏等副作用的可能性，臨床運(yùn)用一方面要嚴(yán)控?zé)o菌，一方面要著重研究中藥抗感染在外治手段中的輔助作用。第二，對于鞘膜積液的治愈標(biāo)準(zhǔn)，78 篇文章中有16 篇為積液消退，51 篇為腫塊消失、癥狀消失（癥狀以陰囊疼痛、腫大為主），但未提供積液消退或腫塊消失的判斷方法；只有11 篇指出采用B 超檢查無液性暗區(qū)作為治愈標(biāo)準(zhǔn)。且不同臨床實(shí)驗(yàn)的療效標(biāo)準(zhǔn)不一致，多數(shù)以臨床觀測為主，臨床數(shù)據(jù)難以進(jìn)行對比，故應(yīng)對療效標(biāo)準(zhǔn)作出統(tǒng)一。第三，臨證總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)穴，如廣疝穴，可深入研究以推廣于臨床。以上即是文獻(xiàn)綜述過程中發(fā)現(xiàn)的一些問題，后續(xù)研究亦當(dāng)注重解決這些問題，以更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的特色。