陳宗建，傅要武

（重慶市榮昌區(qū)中醫(yī)院骨傷科，重慶 402460）

兒童橈骨小頭骨折屬于骺離骨折，容易誤診、漏診。手法復位有一定難度，手術復位術中較困難?，F(xiàn)報道如下。

1 案例資料

周某，男，4歲11月，于2019年5月20日入院。因在幼兒園玩耍時不慎跌傷致右側肘部腫痛伴活動受限7小時。既往無特殊病史。查體示右側肘部外側輕度腫脹、壓痛、叩痛明顯，骨檫感及異?；顒硬幻黠@，活動肘部哭鬧不休，肢端血供、活動、感覺正常。DR片檢查示右橈骨小頭撕脫性骨折可疑。CT檢查顯示右橈骨小頭骺離骨折，對位對線差。立即給予手法復位，無效，則常規(guī)檢查完善，入院后擇期于5月25日在全麻下行右橈骨小頭骺離骨折切開復位克氏針內固定及石膏托外固定術。全麻仰臥位，右上肢置于側臺，適當屈肘，前臂旋前，于右側肘關節(jié)Kocher切口，長約4cm。切開皮膚、皮下、深筋膜，沿尺側腕伸肌與肘后肌切開，及關節(jié)囊暴露橈骨小頭，注意勿損傷橈神經(jīng)，盡量減少創(chuàng)傷。斷端間有暗黑色瘀血，清除瘀血后，術中見右側橈骨小頭骺離骨折，橈骨小頭翻轉并旋轉約90°，關節(jié)面朝向外前側，行骨折復位，復位困難，小頭為軟骨光滑，不易夾持，同時防止橈骨小頭碎裂，則小心翼翼行骨折復位后，于后外側從近端向遠端斜形穿入骨折遠側髓腔及對側骨皮質。盡量不波及關節(jié)面，針尾外露于皮膚。活動關節(jié)，內固定及骨折穩(wěn)定。C型臂X線透視骨折對位對線好，內固定穩(wěn)定逐層縫合切口，石膏托外固定屈肘關節(jié)90°制動并結束手術。術后2周取出克氏針逐漸加強肘關節(jié)活動，術后隨訪功能恢復好。

2 討 論

橈骨頭骨折分為頭、頸、橈骨頭骨骺分離（骺離骨折）［1］。臨床廣泛使用橈骨頭骨折Mason分類［2］：I型骨折塊小或邊緣骨折，無移位或輕微移位。II型有移位。III型粉碎性骨折。IV型伴有肘關節(jié)后脫位。橈骨頭骨折多見于成年人，青少年少見。橈骨頸骨折多見于兒童。屬于骺分離損傷。橈骨小頭骨骺4～5歲出現(xiàn)，16～20歲閉合［3］。損傷機制為跌倒時肘關節(jié)屈曲，前臂旋前位，自下向上和自上向下暴力傳至肘部，導致肱骨小頭與橈骨小頭相互撞擊，并由內后方向前外側產(chǎn)生剪切力，引起橈骨小頭骺離骨折。該骨折屬于軟骨，往往骨折顯影不明顯，X線攝片容易忽略，或考慮撕脫性骨折，骨折片小，未加以重視，給以石膏托外固定，橈骨小頭未復位，肘關節(jié)恢復差，功能障礙，造成誤診誤治。則需詢問患兒有無跌傷病史，無跌傷病史，僅有牽拉病史，則考慮小兒橈骨小頭半脫位。有跌傷病史需X線攝片排除骺離骨折，同時需仔細閱片，進一步CT檢查及三維重建，明確骨折范圍、骨折塊大小、移位及粉碎情況，以便指導治療方案。

14歲以下兒童橈骨頭骨骺未愈合，不宜手術切除。否則影響生長，并發(fā)肘外翻畸形、下橈尺關節(jié)脫位，尺骨小頭隆突畸形等。此患者屬于II型骨折，橈骨小頭翻轉移位。對于O'Brien Ⅲ型成角大于60°且沒有合并嚴重并發(fā)癥的橈骨頸骨折，可以采用經(jīng)皮撬撥復位固定治療；屬于嚴重的成角和移位，并且合并嚴重并發(fā)癥的橈骨頸骨折，需要采用切開復位進行治療［4］，首先給以手法復位無效，則改為切開復位克氏針固定。因撬撥復位，復位過程中可能將橈骨小頭撬撥碎裂。O'Brien Ⅲ型成角大于60°，不屬于撬撥復位的適應癥。術中證明切開直視下復位也比較困難。單純螺釘固定屬于切開復位內固定，相比克氏針固定損傷較小，可以較早進行功能鍛煉，但僅僅適用于較為簡單的橈骨頸骨折。對于成人橈骨頸骨折還可以應用微型鋼板固定，這種切開復位內固定的方法在兒童中極為少用。鋼板可引發(fā)炎癥反應導致關節(jié)囊增厚，發(fā)生骨化性肌炎，對于骨膜的損傷較大，甚至會導致橈骨頭缺血性壞死［4］。行克氏針固定，但不穿過肱骨頭及橈骨頭，因為影響關節(jié)活動，克氏針容易斷裂，取出困難。所以給以后外側斜行固定，針尾外露，2～3周拔出克氏針，減少二次損傷，愈合快，骨骺損傷小。