王 靜 馬立保 劉奕番 張圣星 胡漢芳

(廣東省惠州市惠陽(yáng)區(qū)三和醫(yī)院外六科，廣東 惠州 516200)

手指皮膚缺損屬于手部外傷中常見(jiàn)類型，目前臨床上關(guān)于疾病的修復(fù)方式較多，但大部分修復(fù)方式仍然無(wú)法獲得功能及外觀俱佳的結(jié)果，部分患者經(jīng)過(guò)修復(fù)后，還可能牽連肌腱、神經(jīng)受損，不僅提升對(duì)患者的傷害，同時(shí)增加臨床治療的困難程度[1-2]。近年來(lái)，隨著顯微鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，穿支皮瓣技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，明顯提升細(xì)小穿支吻合的通暢性，受到患者廣泛認(rèn)可[3-4]。因此本文進(jìn)行探究，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇我院2016年3月-2019年3月納入的50例手指皮膚缺損患者，遵照治療方式的不同分成2組，各25例。觀察組男15例，女10例，年齡20-51歲，平均年齡(38.59±1.02)歲，缺損原因：熱壓傷4例，碾壓傷7例，機(jī)器絞傷8例，其他6例；對(duì)照組男17例，女8例，年齡22-51歲，平均年齡(38.78±1.13)歲，缺損原因：熱壓傷5例，碾壓傷8例，機(jī)器絞傷7例，其他5例。2組基本資料相比無(wú)差異(P>0.05)。

2 方法：所有實(shí)驗(yàn)對(duì)象均在術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，其中觀察組選擇臂叢麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，對(duì)照組采取臂叢，供受區(qū)分別給予氣壓止血帶，徹底清理所有實(shí)驗(yàn)對(duì)象的手指皮膚缺損創(chuàng)面，并及時(shí)止血。利用顯微鏡解剖暴露手指一側(cè)指掌側(cè)固有靜脈、動(dòng)脈及神經(jīng)，標(biāo)記備用。觀察組選擇多普勒超聲血流儀觀察患者第1跖背動(dòng)脈發(fā)出位置及血流狀況，并進(jìn)行標(biāo)記。遵照患者傷指組織缺損面積、血管受損狀況，在同側(cè)趾背設(shè)計(jì)以趾背動(dòng)脈作為軸線。手術(shù)中遵照皮瓣設(shè)計(jì)標(biāo)記在第1跖背動(dòng)脈體表投影線逐層切開(kāi)皮膚，完全暴露第1跖背動(dòng)脈，按照第1跖背動(dòng)脈向遠(yuǎn)處確定拇指背動(dòng)脈，切開(kāi)皮瓣皮緣，利用兩端會(huì)師法實(shí)施銳性分離，從淺腱膜層提起皮瓣，保證動(dòng)靜脈與神經(jīng)相交，打開(kāi)止血帶，檢查皮瓣血運(yùn)是否良好，切開(kāi)血管蒂，將皮瓣移動(dòng)至受區(qū)。利用顯微鏡修剪多余皮瓣脂肪組織，吻合動(dòng)靜脈及神經(jīng)。對(duì)照組選擇多普勒超聲血流儀觀察患者橈動(dòng)脈掌淺支及穿支發(fā)出位置及血流狀況，并給予標(biāo)記。遵照傷指組織缺損面積、血管受損情況，在其腕部掌側(cè)，將中間腕橫紋作為軸心線設(shè)計(jì)皮瓣，并保證皮瓣靠近橈掌側(cè)，有助于穿支包含在皮瓣中，橈側(cè)邊緣不可超出拇長(zhǎng)展肌腱，尺側(cè)邊緣不可超出尺側(cè)腕屈肌腱，皮瓣寬度保持在2cm之內(nèi)供區(qū)可進(jìn)行縫合。手術(shù)中按照皮瓣標(biāo)記線逐層切開(kāi)皮膚，完全暴露橈動(dòng)脈及其掌淺支，仔細(xì)觀察腕橫紋穿支是否在皮瓣中，按照受區(qū)靜脈需要的長(zhǎng)度解剖2條淺靜脈。在患者筋膜層分開(kāi)正中神經(jīng)掌皮支或者橈神經(jīng)淺支，正中神經(jīng)掌皮支及橈神經(jīng)淺支僅收集部分束支，從而最大可能保存供區(qū)感覺(jué)。若發(fā)現(xiàn)患者需要攜帶掌長(zhǎng)肌腱，應(yīng)重點(diǎn)保存其周邊筋膜組織及皮瓣的持續(xù)性，例如Flow-through皮瓣，可游離橈動(dòng)脈掌淺支遠(yuǎn)近端直到充足長(zhǎng)度，打開(kāi)皮瓣皮緣，利用兩端會(huì)師法進(jìn)行銳性剝除，從淺腱膜層打開(kāi)皮瓣，發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈與神經(jīng)相交，打開(kāi)止血帶，檢查皮瓣血運(yùn)良好，切開(kāi)血管蒂，將皮瓣移動(dòng)至手指組織缺損受區(qū)，利用顯微鏡修剪多余皮瓣脂肪組織，吻合動(dòng)靜脈及神經(jīng)，供區(qū)創(chuàng)面止血后進(jìn)行縫合，結(jié)束手術(shù)。

3 觀察指標(biāo)：記錄2組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)及治療費(fèi)用，干預(yù)前后分別進(jìn)行手功能、ADL(日常生活能力)評(píng)價(jià)，出院時(shí)發(fā)放滿意度調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)比2組干預(yù)結(jié)果。(1)手功能評(píng)分：總分10分，得分越高提示手部活動(dòng)能力越強(qiáng)。(2)ADL評(píng)分：總分100分，不足20分嚴(yán)重功能障礙，生活完全需要依賴；20-40分生活需要較大幫助；40-60分生活需要一定幫助；>60分生活基本自理[5]。(3)滿意度：包含對(duì)受區(qū)及供區(qū)外觀的滿意程度，總分100分，不足60分不滿意，超出60分為滿意。滿意度=(滿意/25)×100.00%。

5 結(jié)果

5.1 2組手術(shù)相關(guān)情況對(duì)比：觀察組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)及治療費(fèi)用均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)相關(guān)情況對(duì)比

5.2 2組手功能評(píng)分及ADL評(píng)分變化對(duì)比：干預(yù)前2組的手功能、ADL評(píng)分對(duì)比無(wú)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組干預(yù)前后手功能評(píng)分及ADL評(píng)分變化對(duì)比分)

5.3 2組外觀滿意度對(duì)比：觀察組對(duì)受區(qū)、供區(qū)的滿意度均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組對(duì)外觀的滿意度對(duì)比(n，%)

討 論

手指皮膚缺損的發(fā)生因素包含機(jī)器絞傷、碾壓或者熱壓等，一旦發(fā)生后，患者的骨關(guān)節(jié)、肌腱等深部組織可能完全顯露，應(yīng)及時(shí)選擇有效皮瓣遮蓋在缺損位置。由于手指皮膚結(jié)構(gòu)的解剖較為復(fù)雜，其中掌側(cè)較為耐磨且角質(zhì)層較厚；皮膚及骨膜存在縱行纖維隔相連，滑移度較??；指腹的感覺(jué)較為靈敏，存在密集的觸覺(jué)體；背側(cè)肌膚較為松弛，方便彎曲；指甲結(jié)構(gòu)有助于捏握，因此手指皮膚的修復(fù)難度較高。

臨床既往多采取帶蒂皮瓣修復(fù)方式，其操作較為簡(jiǎn)便，雖然獲得了一定的應(yīng)用價(jià)值，但效果并不理想，部分患者手部感覺(jué)恢復(fù)一般、外觀恢復(fù)較差，無(wú)法滿足患者要求。隨后臨床進(jìn)行深入探究，游離穿支皮瓣被提出，不僅操作簡(jiǎn)便，還可降低對(duì)供區(qū)的傷害，減少對(duì)供區(qū)動(dòng)脈及血運(yùn)的影響，受到臨床及患者的廣泛認(rèn)可[6]。但臨床專業(yè)學(xué)者在橈動(dòng)脈掌淺支穿支皮瓣、趾背動(dòng)脈皮瓣的療效上存在較大爭(zhēng)議。本文對(duì)此進(jìn)行分析，結(jié)果表明：觀察組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)及治療費(fèi)用均低于對(duì)照組(P<0.05)。干預(yù)前2組的手功能、ADL評(píng)分對(duì)比無(wú)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組對(duì)受區(qū)、供區(qū)的滿意度均高于對(duì)照組(P<0.05)，提示觀察組治療時(shí)長(zhǎng)更短，促進(jìn)病情快速恢復(fù)，改善手功能，提升日常生活能力，為預(yù)后提供保障。趾背動(dòng)脈皮瓣主要將拇指背動(dòng)脈作為血供的趾背皮瓣，其中第1跖背動(dòng)脈在第1跖骨間隙遠(yuǎn)端、跖骨頭橫韌帶平面周邊發(fā)出拇指背動(dòng)脈。而拇指背血管主要分布在患者深筋膜層，可與非優(yōu)勢(shì)側(cè)指動(dòng)脈在近指骨間關(guān)節(jié)水平直徑相吻合。另外皮瓣中拇指背靜脈、動(dòng)脈或者第一跖背動(dòng)脈伴行靜脈為血流回流靜脈，但因?yàn)樯铎o脈較細(xì)，吻合難度提升，因此可選擇較為粗大的趾背淺靜脈。相關(guān)報(bào)道中顯示[7]，趾背動(dòng)脈皮瓣在皮膚缺損中效果明顯，尤其是中小面積的皮膚缺損，按照患者手背及手掌皮膚的缺損狀況，將皮瓣設(shè)計(jì)在拇指背側(cè)或者腓側(cè)帶的趾腹肌膚上，經(jīng)過(guò)修復(fù)后可帶有羅紋，進(jìn)一步提升外觀形態(tài)的逼真感，同時(shí)提升患者自我感覺(jué)，促進(jìn)病情快速康復(fù)。

綜上所述，趾背動(dòng)脈皮瓣運(yùn)用于手指皮膚缺損修復(fù)中效果顯著，減少治療時(shí)長(zhǎng)，促進(jìn)手功能恢復(fù)，提升日常生活能力。