張?jiān)?王曉明 潘雪娟 單 娃(通訊作者)

(1 山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000；2 山東省萊州市人民醫(yī)院骨科)

胸腰椎是指T11-L2椎體，此段由于失去了肋骨的支撐，伸屈活動(dòng)度增大，應(yīng)力集中，成為脊柱骨折的好發(fā)部位，占脊柱骨折的90%[1-2]。胸腰椎骨折圍術(shù)期腹脹發(fā)生率40-88%[3]，臨床表現(xiàn)為腸鳴音減弱、食欲減退、腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，腹脹致膈肌升高還可出現(xiàn)呼吸困難，腹腔內(nèi)壓力升高還可誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成等[4]。集束化護(hù)理以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，將一系列護(hù)理干預(yù)措施應(yīng)用于某一疾病或患者，達(dá)到優(yōu)化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的目的[5-6]。品管圈是一種持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法，通過(guò)一定的程序，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)和質(zhì)量管理工具達(dá)到對(duì)問(wèn)題的分析和解決[7]。本研究選取2018年3月-2019年4月我科收治的82例胸腰椎骨折患者為研究對(duì)象，應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)措施聯(lián)合品管圈的方法降低胸腰椎骨折圍術(shù)期腹脹發(fā)生率，達(dá)到減輕患者痛苦，提高護(hù)理質(zhì)量的目的。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：將2018年3月-8月本院創(chuàng)傷骨科收治的胸腰椎骨折患者40例作為活動(dòng)前組，男26例，女14例，平均年齡(54.3±4.8)歲，2018年10月-2019年4月收治的胸腰椎骨折患者42例作為活動(dòng)后組，男29例，女 13例；平均年齡(52.0±4.3)歲。2組患者均有外傷史，經(jīng)X線(xiàn)或CT檢查確診胸腰椎骨折，精神及認(rèn)知狀態(tài)正常，無(wú)合并消化系統(tǒng)疾病。2組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2 方法

2.1 開(kāi)展品管圈活動(dòng)：(1)把握現(xiàn)狀。利用2015年10月本科室成立的品管圈小組,由全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法,針對(duì)科室最近存在的問(wèn)題進(jìn)行討論和分析,提出5個(gè)候選主題,以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，圈員共10人，按照5.3.1評(píng)分法對(duì)每個(gè)主題根據(jù)其迫切性、可行性、圈能力和上級(jí)政策4個(gè)方面進(jìn)行打分，確定“降低胸腰椎骨折圍術(shù)期腹脹發(fā)生率”作為本次品管圈活動(dòng)主題,針對(duì)主題,自制查檢表。調(diào)查2018年3月-8月收治的40例胸腰椎骨折患者，將查檢表放在被調(diào)查者床尾進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估，對(duì)收集查檢數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果共32例出現(xiàn)腹脹，腹脹的發(fā)生率80%。(2)要因分析。對(duì)32例患者出現(xiàn)腹脹的原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組織品管圈成員對(duì)可控因素影響度進(jìn)行投票，根據(jù)80/20原則，分析得出：心理因素、排便體位改變、缺乏飲食及功能鍛煉知識(shí)、術(shù)前未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備為主要原因。

2.2 采用集束化護(hù)理策略：具體如下。(1)心理干預(yù)：了解患者的負(fù)性情緒，針對(duì)患者顧慮給予個(gè)性化心理疏導(dǎo)，通過(guò)康復(fù)病例的講解使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，并幫助尋求家屬心理支持和經(jīng)濟(jì)支持，緩解患者焦慮、恐懼心理。建立疼痛評(píng)估表，及時(shí)與患者溝通，評(píng)估患者疼痛程度，根據(jù)疼痛情況及時(shí)采取相應(yīng)措施減輕患者疼痛，避免因疼痛加重患者緊張恐懼心理。(2)排便體位護(hù)理：對(duì)患者進(jìn)行床上排便技巧訓(xùn)練，協(xié)助患者在翻身墊支持下采用側(cè)臥45°放置便盆[8]，翻身時(shí)注意保持脊柱在一條直線(xiàn)，避免脊柱扭轉(zhuǎn)造成脊髓進(jìn)一步損傷，同時(shí)保持病房環(huán)境安靜、舒適，為患者創(chuàng)造隱蔽的排便環(huán)境。(3)通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)宣教、微信視頻、制作宣傳冊(cè)等方式對(duì)患者進(jìn)行飲食及功能鍛煉指導(dǎo)：①指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化富含纖維素飲食，如蔬菜、水果，禁食易產(chǎn)氣食物如牛奶、甜食、高淀粉類(lèi)食物等，進(jìn)食時(shí)應(yīng)細(xì)嚼慢咽，晨起空腹飲溫開(kāi)水200-300ml，每天飲水不少于2000ml。②功能鍛煉指導(dǎo)：可指導(dǎo)患者做肛提肌、肛門(mén)括約肌鍛煉，指導(dǎo)患者先慢慢收緊肛門(mén)，再慢慢放松，每次10秒左右，每天進(jìn)行5-10次，以不覺(jué)疲乏為宜，促進(jìn)盆底肌堅(jiān)韌有力[9]。(4)腹部按摩及熱敷：將熱水袋盛裝60℃的水外包毛巾，放于腹部30分鐘后，再做腹部按摩，將手放于臍周4指并攏，沿升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸順時(shí)針?lè)较虬茨?-10分鐘，按摩宜在飯后1小時(shí)進(jìn)行，按摩力度以患者能夠耐受為宜。(5)術(shù)前腸道準(zhǔn)備：觀(guān)察患者腹脹、便秘情況，擇期手術(shù)患者術(shù)前根據(jù)患者排便情況給予四磨湯、乳果糖口服溶液口服緩解患者便秘、減輕腹脹，術(shù)前晚給予甘油灌腸劑灌腸清潔腸道。急癥手術(shù)患者術(shù)前給予甘油灌腸劑灌腸清潔腸道。(6)其他：低鉀會(huì)使胃腸壁肌肉無(wú)力，蠕動(dòng)減弱，從而出現(xiàn)不同程度的腹脹，做到醫(yī)護(hù)一體化，注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平，指導(dǎo)患者進(jìn)食含鉀高的食物如芹菜、冬瓜、香菇、香蕉、葡萄等。必要時(shí)給予患者肛管排氣、灌腸、胃腸減壓等措施。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：胸腰椎骨折患者腹脹程度通過(guò)腹部視診、觸診、聽(tīng)診情況及有無(wú)惡心、嘔吐、電解質(zhì)紊亂將腹脹情況分為無(wú)腹脹、輕度腹脹、中度腹脹、重度腹脹。見(jiàn)表1。

表1 腹脹程度評(píng)價(jià)表

5 結(jié)果

5.1 實(shí)施前后胸腰椎骨折圍術(shù)期腹脹發(fā)生率比較：2組患者在年齡、性別方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組具有可比性；實(shí)施后較實(shí)施前腹脹發(fā)生率明顯降低，2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者腹脹發(fā)生情況對(duì)比

5.2 無(wú)形成果：對(duì)圈員實(shí)施前后專(zhuān)業(yè)知識(shí)、QCC手法運(yùn)用、責(zé)任心、榮譽(yù)感、溝通能力、團(tuán)隊(duì)精神6個(gè)方面的能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)評(píng)價(jià)滿(mǎn)分為10分。圖1。

圖1 無(wú)形成果

5.3 措施標(biāo)準(zhǔn)化：見(jiàn)圖2。

圖2 措施標(biāo)準(zhǔn)化

討 論

胸腰椎骨折患者多由意外創(chuàng)傷導(dǎo)致，突發(fā)和應(yīng)激狀態(tài)增加患者的心理負(fù)擔(dān)，焦慮和低沉的情緒會(huì)減弱患者的食欲，降低胃腸道功能；疼痛加重患者的恐懼心理，增加腹脹的發(fā)生率[8]。做好患者心理護(hù)理及疼痛管理，避免患者出現(xiàn)呻吟、張口呼吸，從而減輕腸內(nèi)脹氣。排便體位軸線(xiàn)翻身45°便于便盆放入，防止屈膝抬臀放置便盆導(dǎo)致患者疼痛及疲勞感。安靜隱蔽的排便環(huán)境可保護(hù)患者隱私，利于排便行為的發(fā)生。指導(dǎo)患者進(jìn)食富含纖維素飲食，進(jìn)食過(guò)程細(xì)嚼慢咽可以減輕胃腸負(fù)擔(dān)，同時(shí)還可增加唾液，其中的消化酶可助消化，還能形成保護(hù)胃部的薄膜[10]。晨起空腹飲溫開(kāi)水刺激胃-結(jié)腸反射，利于排便。腹部按摩及腹部熱敷配合使用可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，緩解腹肌痙攣。術(shù)前腸道清潔準(zhǔn)備排出腸道內(nèi)積存的糞便，減少結(jié)腸內(nèi)容物過(guò)度滯留,水分再吸收,糞塊干結(jié),減少便秘腹脹的發(fā)生[11]。醫(yī)護(hù)一體化及時(shí)觀(guān)察預(yù)防低鉀發(fā)生，腹脹發(fā)生時(shí)及時(shí)給予干預(yù)措施縮短患者腹脹時(shí)間，降低腹脹程度。

本研究通過(guò)品管圈活動(dòng)的實(shí)施，將循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的集束化護(hù)理措施應(yīng)用到對(duì)策實(shí)施中，運(yùn)用品管圈手法解析活動(dòng)項(xiàng)目，并制定標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理措施，目標(biāo)達(dá)成率94.57%，目標(biāo)進(jìn)步率45.58%；實(shí)施前的腹脹發(fā)生率為80%，實(shí)施后的腹脹發(fā)生率為47.6%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。集束化護(hù)理聯(lián)合品管圈活動(dòng)降低胸腰椎骨折圍術(shù)期腹脹發(fā)生率可以有效減輕胸腰椎骨折患者痛苦，增加患者舒適感，促進(jìn)食欲，防止腹內(nèi)壓升高，降低下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，增加患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，提高患者滿(mǎn)意度。通過(guò)品管圈的運(yùn)用，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，提高圈員解決問(wèn)題的能力，熟練掌握質(zhì)量管理工具的應(yīng)用。