劉 波 張玉娜 陳 波 張?jiān)谇?聶峰峰 黃壽國 鞠 亮 張英華

(臨沂市中心醫(yī)院骨二科，山東 臨沂 276400)

頸椎過伸性損傷是指在椎管狹窄或椎間盤突出基礎(chǔ)上，頭頸部受到突然過伸性暴力，頸椎極度過伸導(dǎo)致椎管有效容積迅速減小而導(dǎo)致脊髓受壓，出現(xiàn)頸部疼痛伴四肢麻木、無力，甚至四肢癱瘓，多見于老年人，在診斷和治療方面已經(jīng)達(dá)成共識。但是在臨床工作中，我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)患者頸部外傷后僅表現(xiàn)為頸部疼痛、活動受限，甚至出現(xiàn)頭暈、惡心等非特異性表現(xiàn)，頸椎X線和頸椎CT沒有骨折脫位，頸椎MRI也沒有脊髓損傷改變，但椎間盤信號會發(fā)生改變，我們稱之為無骨折脫位型頸椎間盤撕裂，這種損傷癥狀較輕，較少合并脊髓損傷，容易被臨床醫(yī)生忽視而導(dǎo)致漏診，本研究回顧性分析我院31例無骨折脫位型頸椎間盤撕裂患者的病例特點(diǎn)、MRI表現(xiàn)及治療策略。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院脊柱外科2015年1月-2019年1月收治的無骨折脫位型頸椎間盤撕裂患者31例為研究對象，其中男25例，女6例，年齡25-63歲，平均年齡(41.0±10.1)歲，跌倒傷13例，車禍傷11例，高處墜落傷7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：單純頸椎外傷至頸椎間盤撕裂并行前路手術(shù)者；隨訪可靠，影像學(xué)資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：單純頸椎間盤突出癥及椎管狹窄癥者；合并頸椎骨折脫位；合并顱腦外傷查體及隨訪不配合者。所有患者均已知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

2 病例及影像學(xué)特點(diǎn)：納入標(biāo)準(zhǔn)的31例患者中，僅有2例存在脊髓損傷表現(xiàn)，大多數(shù)患者僅表現(xiàn)為頸部疼痛不適、頸部旋轉(zhuǎn)屈伸受限、頭暈等，其中有8例患者因顏面部及頭部損傷最先入住耳鼻喉科、眼科及神經(jīng)外科，經(jīng)會診后轉(zhuǎn)入我科，1例在外院診斷為頸部軟組織損傷，3個(gè)月后來我院復(fù)查發(fā)現(xiàn)頸椎不穩(wěn)，屈曲畸形(見圖1)。所有患者入院后按照ASIA進(jìn)行神經(jīng)功能分級，其中C級1例，D級1例，E級29例。入院后常規(guī)行頸椎正側(cè)位、頸椎三維CT成像、頸椎MRI檢查，無骨折脫位型頸椎間盤撕裂患者頸椎正側(cè)位及CT成像無明顯異常表現(xiàn)，頸椎過伸過屈位可發(fā)現(xiàn)存在椎前軟組織增厚及頸椎不穩(wěn)改變，且在頸椎MRI影像學(xué)中損傷節(jié)段存在異常表現(xiàn)，在T2像可見頸椎椎體前軟組織水腫信號，在壓脂像除了頸椎椎體前軟組織水腫信號外，還可見損傷椎間盤前緣點(diǎn)狀或整個(gè)椎間隙條狀高信號，信號強(qiáng)度明顯高于無退變改變的椎間盤。

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3 手術(shù)方式：所有患者采用全麻手術(shù)，全麻完成后頸肩部硅膠墊墊高，頸部略過伸，頭部沙墊牢固固定，術(shù)前C臂再次透視，可見損傷節(jié)段椎間隙變寬，呈開口樣改變。所有患者采用頸部右側(cè)橫切口，依次切開皮膚、皮下，鈍性分離頸闊肌，沿胸鎖乳突肌和肩胛舌骨肌間隙進(jìn)入，頸椎專用拉鉤仔細(xì)拉開，顯露椎前筋膜，可見椎前筋膜水腫，筋膜下血腫形成，切開筋膜后可見前縱韌帶撕裂或斷裂，椎間隙裂開見(圖2)。術(shù)中將損傷節(jié)段椎間盤及軟骨終板徹底切除，刮匙刮除至骨性終板，試模后選用大小合適的融合器植入，避免融合器過大或過小導(dǎo)致頸椎過撐或融合器松動，最后用頸椎前路專用鈦板牢固固定，放置半管引流，逐層縫合。

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4 隨訪：所有患者通過門診預(yù)約進(jìn)行術(shù)后1周，術(shù)后1個(gè)月，末次隨訪，隨訪時(shí)記錄患者的VAS評分、ODI值及ASIA評分，并做好數(shù)據(jù)及影像學(xué)資料保存。

6 結(jié)果：31例患者隨訪時(shí)間為6-8個(gè)月，平均為(6.9±1.1)個(gè)月；患者術(shù)前ASIA分級為C級1例，D級1例，E級29例，術(shù)后癥狀逐漸改善，末次隨訪時(shí)E級31例，見表1。且術(shù)后頸部疼痛消失，功能逐漸恢復(fù)，術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪時(shí)頸部疼痛VAS評分及ODI值比術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪與術(shù)后1周相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)ASIA分級情況

表2 不同時(shí)間點(diǎn)隨訪時(shí)VAS評分和ODI值

討 論

頸椎過伸性損傷也稱為頸部揮鞭傷，是由于后方或側(cè)方撞擊導(dǎo)致的頸部加速-減速機(jī)制所造成的頸部骨或軟組織損傷，最初由Crowe[1]在1928年最先報(bào)道，如果不伴有骨折脫位，單純X線檢查非常容易造成誤診、漏診。隨著技術(shù)的發(fā)展及對該疾病的認(rèn)識，1948年Taylor等[2]首次通過尸體解剖證實(shí)過伸性損傷中頸椎間盤出現(xiàn)橫斷性撕裂，伴有前縱韌帶斷裂，可能存在瞬間脫位，導(dǎo)致脊髓損傷，這類患者大多合并頸椎椎管狹窄、頸椎間盤突出、頸椎后縱韌帶骨化等疾病，使椎管內(nèi)有效容積減小，當(dāng)頸椎極度過伸時(shí)硬膜囊和脊髓被鉗夾于前凸皺折椎管內(nèi)后方的黃韌帶與椎管前方后突的髓核或骨贅之間，造成相應(yīng)水平脊髓損傷。我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)部分患者并沒有頸椎管狹窄、椎間盤突出表現(xiàn)，在頸部外傷后僅僅出現(xiàn)頸部疼痛、活動受限，甚至出現(xiàn)頭暈、惡心等非特異性表現(xiàn)，頸椎CT及X線無頸椎骨折、脫位，在MRI可見椎間盤水平T2像及壓脂像高信號，椎前軟組織影增厚，術(shù)中可見椎前軟組織腫脹、血腫形成、前縱韌帶斷裂及椎間盤撕裂，頸椎不穩(wěn)定，我們認(rèn)為這類患者損傷暴力較頸椎過伸性骨折脫位小，頸椎突然受到過伸暴力時(shí)頸椎瞬間以后方關(guān)節(jié)突等結(jié)構(gòu)為支點(diǎn)，前縱韌帶、頸椎間盤受到過伸力量拉伸發(fā)生部分或完全斷裂、椎間盤撕裂，暴力釋放完畢，傷后頸部肌肉因疼痛痙攣，維持頸部結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，所以非常容易導(dǎo)致誤診、漏診，在本組研究中的有8位患者是由耳鼻喉、眼科、神經(jīng)外科轉(zhuǎn)入，1位患者傷后診斷為頸椎軟組織損傷，但3個(gè)月來院復(fù)查出現(xiàn)頸椎椎間隙變窄、頸椎不穩(wěn)、脊髓受壓表現(xiàn)，故在該類疾病的診斷過程中一定要注意受傷機(jī)制，注意頭部、額部、顏面部是否有損傷，如果頸椎CT及X線無明顯異常，需完善頸椎MRI檢查，頸椎MRI在T2像及壓脂像可觀察到椎前軟組織水腫高信號，損傷椎間盤前緣點(diǎn)狀或整個(gè)椎間隙條狀高信號，信號強(qiáng)度明顯高于無退變改變的椎間盤。在國內(nèi)大多學(xué)者[3-7]也對過伸性頸椎損傷合并頸椎間盤撕裂傷的機(jī)制和手術(shù)治療進(jìn)行了初步探討，認(rèn)為MRI檢查是其重要診斷方法，趙新衛(wèi)[8]對創(chuàng)傷性頸椎間盤損傷患者進(jìn)行影像學(xué)分型，分為無間盤損傷、間盤原位損傷、間盤移位損傷，認(rèn)為頸椎MRI是必須完成的檢查，畢鄭剛等[9]對急性頸椎間盤損傷患者普通X線平片一般不易發(fā)現(xiàn)，采用MRI并結(jié)合臨床表現(xiàn)對早期診斷有重要意義。

頸椎骨折脫位合并脊髓損傷手術(shù)治療是最有效的治療方案，可在解除脊髓壓迫的同時(shí)重建脊柱穩(wěn)定性，但對于無骨折脫位型頸椎間盤撕裂治療方案并未形成共識，葉添文等[6]對15例無脊髓損傷患者保守治療后7例患者后期出現(xiàn)了頸椎不穩(wěn)、脊髓損傷，認(rèn)為不伴脊髓損傷的頸椎前縱韌帶合并椎間盤損傷,可考慮早期行前路椎間盤切除融合術(shù)，田紀(jì)偉和袁文[10]認(rèn)為頸椎過伸損傷患者前路減壓內(nèi)固定是首選的手術(shù)方式，后路作為次選的手術(shù)入路選擇。張?jiān)谇嗟萚11]對48例過伸性頸椎間盤撕裂采用前路椎間盤切除減壓椎間融合器融合治療，取得了滿意效果，認(rèn)為一旦確診后盡早行頸椎前路手術(shù)療效好。我們認(rèn)為無骨折脫位型頸椎間盤撕裂在頸部受到過伸損傷后以后方結(jié)構(gòu)做為支撐，前方韌帶、椎間盤撕裂[12-14]，單純后路單開門或雙開門手術(shù)治療破壞了脊柱的三柱穩(wěn)定性，術(shù)后容易加重頸椎不穩(wěn)，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。我們對本組31例無骨折脫位型頸椎間盤撕裂的患者均行頸椎前路間盤切除減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)中探查相鄰節(jié)段未合并椎間盤撕裂、韌帶斷裂，術(shù)中選用合適大小融合器，避免過大導(dǎo)致椎間隙過撐導(dǎo)致不穩(wěn)，同時(shí)也避免融合器過小導(dǎo)致融合器松動、植骨不愈合，術(shù)后隨訪神經(jīng)功能恢復(fù)良好，植骨愈合，無內(nèi)固定松動。

無骨折脫位型頸椎間盤撕裂是頸椎過伸性損傷的一種特殊類型，傷后癥狀較輕，臨床表現(xiàn)多樣，大多無脊髓損傷表現(xiàn)，易漏診，MRI對頸椎間盤撕裂有特征性表現(xiàn)，需仔細(xì)閱片，頸椎前路椎間盤切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)對無骨折脫位型頸椎間盤撕裂治療效果良好。