北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院（102300）趙金鳳

肌酸激酶同工酶（CK-MB）是肌酸激酶的（CK）一種同工酶。CK是一個(gè)二聚體，由M和K兩種亞基組合而成，分布于全身的各個(gè)組織和器官。其中以骨骼肌、腦組織和心臟最多。正常人體中含有三種類型的同工酶，分別為CK-BB（CK1）、CK-MB（CK2）和CK-MM（CK3）。CKMM 主要存在于骨骼肌中，CK-BB主要存在于人體胎盤、膀胱、甲狀腺、子宮、前列腺、腸胃、肺、腦組織等部位；CK-MB主要存在于人體心肌組織內(nèi)。正常狀況下，人體內(nèi)CK-BB含量較少，甚至幾乎沒有[1]。由于CK在各組織細(xì)胞中的存在特性，所以在機(jī)體的組織發(fā)生損傷時(shí)，尤其是心肌和骨骼肌細(xì)胞發(fā)生損傷時(shí)，CK的水平會(huì)迅速升高，相應(yīng)的同工酶水平也會(huì)根據(jù)部位的不同，會(huì)有不同程度的升高。故同工酶的檢測(cè)對(duì)于鑒別損傷的部位起到了一定輔助作用。心肌細(xì)胞中CK-MB的含量最多，可達(dá)到CK總含量的20%～46%[2]，臨床上以CK-MB作為診斷急性心梗的特異性指標(biāo)，同時(shí)也作為溶栓治療監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。所以對(duì)于CK-MB測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性就尤其重要?，F(xiàn)下，儀器測(cè)定CK-MB方法主要有兩種方法，分別為間接免疫抑制法和化學(xué)發(fā)光法。由于間接免疫抑制法的成本低、快捷、操作簡便，對(duì)于儀器的要求不高，故在臨床上應(yīng)用廣泛，普遍地作為CK-MB的篩查方法。CK-MB的化學(xué)發(fā)光法即質(zhì)量法的測(cè)定，由于其試劑成本高，相對(duì)檢測(cè)時(shí)間長，對(duì)于儀器的要求高，故在臨床上作為CK-MB假性增高時(shí)的糾正方法或有其特殊性時(shí)才推薦的檢測(cè)方法。此外，測(cè)定CK-MB還有瓊脂糖凝膠電泳法，由于其操作復(fù)雜，需要的時(shí)間長，且不能滿足具體的定量要求，目前可用于CK的分型、鑒別診斷，多用于實(shí)驗(yàn)室科研時(shí)測(cè)定。在臨床實(shí)踐中，通過大數(shù)據(jù)分析，筆者發(fā)現(xiàn)心肌損傷的病人體內(nèi)的CK-MB會(huì)有不同程度的升高，但是也存在非心肌損傷的患者體內(nèi)CK-MB不同程度升高的情況發(fā)生，這在臨床診斷上產(chǎn)生了一定的困擾。以下針對(duì)這一現(xiàn)象，淺顯地進(jìn)行原因的分析和探討。

1 方法學(xué)的限制

免疫抑制法檢測(cè)CK-MB時(shí)，是采用抗M亞基抗體抑制其活性，此時(shí)含有M亞基的同工酶全部失去活性，CK-MB還剩B亞基的活性，在正常人體結(jié)構(gòu)中，CK-BB的含量極少，所以在此方法測(cè)定時(shí)是忽略CK-BB的存在，測(cè)定的B的活性值乘以2即為CK-MB的活性。此方法存在的缺陷是當(dāng)出現(xiàn)CK-BB的升高，或影響CK-BB升高的因素時(shí)就會(huì)影響CK-MB的測(cè)定。此外，當(dāng)CK活性很高時(shí)，相應(yīng)的會(huì)出現(xiàn)M亞基的含量升高，當(dāng)超過抗CK-M亞基的含量時(shí)，會(huì)出現(xiàn)剩余的M和B亞基同時(shí)參與反應(yīng)，也會(huì)引起CK-MB的假性升高[2]。有許多文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)CK-MB活性高于CK活性的30%或50%以上，除了CK-BB的原因外，還應(yīng)考慮巨CK的干擾[3]。實(shí)驗(yàn)室目前對(duì)于巨CK的確診主要依賴于電泳方法。正常情況下，根據(jù)分子量和電荷多少，CK在電泳時(shí)，從陰極到陽極依次是CK-MM、CK-MB和CK-BB共3個(gè)條帶。當(dāng)存在巨CK1時(shí)，在CK-MM和CK-MB之間會(huì)由一條帶出現(xiàn)，此條帶即為巨CK1的電泳條帶。當(dāng)存在巨CK2時(shí)，根據(jù)分子量和電荷，在電極起始點(diǎn)與CK-MM之間會(huì)出現(xiàn)一明顯條帶，此為巨CK2的電泳條帶，當(dāng)出現(xiàn)CK-BB的增加時(shí)，CK-BB的電泳條帶會(huì)明顯變寬，從一定程度上可反映其含量。CK-MB質(zhì)量法采用單克隆抗人CK-MB抗體能特異性的結(jié)合人血清CK-MB，不與CK-MM及CK-BB異構(gòu)體發(fā)生反應(yīng)。所以質(zhì)量法的測(cè)定可以避免免疫抑制法時(shí)由于M和B亞基的異常增高導(dǎo)致的假性增高。

2 疾病影響

大量研究表明，惡性腫瘤、心腦血管患者和嬰幼兒會(huì)出現(xiàn)CK-MB的假性升高。根據(jù)王洋、田佳勛等人研究的惡性腫瘤患者CK-MB高于CK的研究表明，不同的腫瘤會(huì)出現(xiàn)不同程度的CK-MB的假性增高現(xiàn)象[3]?？紤]其原因可能是產(chǎn)生巨CK或自身的免疫系統(tǒng)紊亂產(chǎn)生一些免疫性物質(zhì)與試劑發(fā)生非特異的反應(yīng)，從而使CK-MB檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)假性升高。此外，有研究表明CK-MB高于CK的惡性腫瘤病例多存在于B型和O型血中，其原因當(dāng)前還沒有明確定論，可能與遺傳和細(xì)胞上的抗原類型有關(guān)[3][4]。CK-BB正常情況下是存在于人的腦組織、平滑肌、甲狀腺、胃腸道等組織中的，當(dāng)腦組織損傷或平滑肌等組織受損或癌變時(shí)，血清中的CK-BB會(huì)升高，免疫抑制法測(cè)定CK-MB時(shí)，會(huì)導(dǎo)致CK-MB測(cè)定結(jié)果的假性升高。根據(jù)何志亮的生化檢測(cè)中肌酸激酶同工酶高于肌酸激酶的原因探討中闡明，嬰幼兒（小于3歲）會(huì)出現(xiàn)CK-MB測(cè)定的假性升高，其原因可能是嬰幼兒的心肌指標(biāo)和成年人不同，普遍要高于成人，且嬰兒出生前是靠臍帶從母體獲得營養(yǎng)，母體的胎盤和子宮都含有大量CK-BB，此外，嬰幼兒的血腦屏障還不完善，當(dāng)出現(xiàn)缺氧、感染等情況造成腦部損傷時(shí)也可使大量的CK-BB釋放入血，所以也會(huì)引起CK-MB的假性升高[5]。

3 巨CK的影響

某些情況下，血清中會(huì)出現(xiàn)巨分子肌酸激酶，可分為巨CK1和巨CK2，巨CK1是CK-BB與IgG或IgA結(jié)合的免疫復(fù)合物，少數(shù)情況下也可與IgM結(jié)合形成復(fù)合物[3]。當(dāng)采用免疫抑制法測(cè)定時(shí)，巨CK的M亞基不能被抑制，從而會(huì)引起CK-MB的測(cè)定值假性升高。目前，CK1和臨床疾病是否存在相關(guān)性并沒有結(jié)論，一般認(rèn)為是良性現(xiàn)象。有許多文獻(xiàn)表明，巨CK的出現(xiàn)和自身免疫性疾病無相關(guān)性。根據(jù)桂曉美等研究的血清巨CK的臨床意義一文中闡述，有兩例存在CK1病例均與肌肉病變有關(guān)，這與國外報(bào)道的巨CK1多存在于肌炎患者相符；另外兩例分別為急性藥物中毒和風(fēng)濕性心臟病，藥物中毒的原因和藥物成分與藥動(dòng)學(xué)相關(guān)，具體原因仍待查，風(fēng)濕性心臟病的病例與國外報(bào)道的巨CK1多存在于風(fēng)濕和心臟病患者相符[6]。巨CK2又稱CKMt，是一種巨分子酶，目前的大量研究表明，CK2并不會(huì)在健康人的血清中存在，它的出現(xiàn)與惡性腫瘤存在相關(guān)性[3]。正常情況下，CK-Mt存在于線粒體內(nèi)外膜上參與能量代謝。當(dāng)組織細(xì)胞嚴(yán)重受損時(shí)，線粒體CK釋放入血而形成的巨分子酶。有研究表明，當(dāng)有肺癌、前列腺癌、消化系統(tǒng)惡行腫瘤時(shí)會(huì)出現(xiàn)CK-Mt的升高，其原因可能是腫瘤細(xì)胞惡性增殖、大量壞死造成線粒體內(nèi)酶類釋放所致[7]。

綜上所述，當(dāng)出現(xiàn)CK-MB升高時(shí)，臨床醫(yī)生要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和病史考慮心肌損傷的同時(shí)，還要排除由于其他非心肌損傷因素造成的假性升高的現(xiàn)象。假性升高的原因可從方法學(xué)的限制、疾病因素以及巨CK等因素考慮。在實(shí)驗(yàn)室方面，當(dāng)出現(xiàn)CK-MB與CK不成比例時(shí)，首先考慮是否出現(xiàn)了假性的升高，在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下，為了保證每一份報(bào)告的準(zhǔn)確性和即時(shí)性，當(dāng)科室條件具備時(shí)，開展CK-MB質(zhì)量法的測(cè)定對(duì)于疾病的輔助診斷可提供良好的保障，可保證提供給臨床準(zhǔn)確、精確的檢驗(yàn)結(jié)果，為臨床的診斷提供可靠的指標(biāo)。