常 喬

河南科技大學第一附屬醫(yī)院胃腸外科，河南省洛陽市 471000

胃癌是我國社會人口高發(fā)惡性腫瘤之一，具有高復(fù)發(fā)率及高死亡率等特征，我國多數(shù)胃癌患者在確診后已步入進展期，手術(shù)治療仍作為治療胃癌的首要方式[1]。手術(shù)過程中行標準淋巴結(jié)清掃術(shù)是提高手術(shù)治療效果的關(guān)鍵，目前胃癌D2根治術(shù)已經(jīng)作為胃癌治療標準術(shù)式，然而對于術(shù)中行No.14v淋巴結(jié)清掃仍存有一定爭議[2]。對此,本次研究旨在探索D2胃切除術(shù)中行No.14v淋巴結(jié)清掃對局部進展期遠端胃癌患者預(yù)后的影響，現(xiàn)將具體結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月—2016年6月期間局部進展期遠端胃癌的50例患者為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為研究組與對照組，各25例。納入標準：(1)經(jīng)檢查確診為胃癌者[3]；(2)腫瘤位于胃中下部；(3)年齡>18歲者；(4)術(shù)前未接受新輔助化療；(5)術(shù)后TNM分期為ⅡA、ⅡB期者；(6)對研究知情且自愿參與。排除標準：(1)伴有其他嚴重器質(zhì)疾病或遠處臟器轉(zhuǎn)移者；(2)精神異?；蛞庾R模糊者；(3)妊娠或哺乳期婦女。剔除標準：研究過程中失訪死亡患者。研究組患者男13例，女12例；年齡21～78歲，平均年齡(48.57±5.13)歲；腫瘤位置：胃中部11例，胃下部14例；TNM分期：ⅡA期15例，ⅡB期10例。對照組患者男15例，女10例；年齡22～77歲，平均年齡(48.68±5.21)歲；腫瘤位置：胃中部12例，胃下部13例；TNM分期：ⅡA期14例，ⅡB期11例。兩組患者一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組：予以患者D2胃切除術(shù)。首先進入腹腔鏡鏡頭探查腹腔，于右側(cè)腋前線肋緣下2cm處腹肌及左鎖骨中線平臍上2cm處附近定位，在腹腔鏡的引導(dǎo)下進5mm trocar做輔助操作孔，右鎖骨中線平臍上2cm處附近放置10mm trocar作為主操作孔，整塊切除胃及周圍膜組織，清掃No.3、4、5、6、7、8、9、12a等淋巴結(jié)，將第6組淋巴結(jié)取出。

1.2.2 研究組：在對照組基礎(chǔ)上行No.14v淋巴結(jié)清掃，具體方法如下：解剖游離橫結(jié)腸系膜薄層膜性結(jié)構(gòu)及其下脂肪結(jié)締組織，沿著結(jié)腸中血管表面前行，直到跨過胰腺鉤突并達到胰頸部下緣，牽拉胰腺下緣，顯露腸系膜上靜脈根部與主干，清掃No.14v淋巴結(jié)，切除該部位淋巴結(jié)，清掃范圍為胰腺下緣、結(jié)腸中靜脈、左側(cè)至腸系膜上靜脈左緣、右側(cè)至腸系膜下靜脈與胰十二指腸下前靜脈匯合部。

1.2.3 血清腫瘤標志物檢測方法：術(shù)前及術(shù)后3年時，分別采集患者空腹靜脈血3ml，離心后采用電化學發(fā)光分析儀檢測癌胚抗原(CEA)、糖類抗原(CA199、CA724)水平。

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均淋巴結(jié)清掃數(shù)量)評估差異；比較術(shù)前及術(shù)后3年時，兩組患者血清腫瘤標志物(CEA、CA199、CA724)水平變化；比較術(shù)后1個月內(nèi)，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況差異；比較術(shù)后1年時及術(shù)后3年時，兩組患者生存率(總生存率、無進展生存率)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率情況變化。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間同一時間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時間比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標評估比較 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，研究組患者平均淋巴結(jié)清掃數(shù)量明顯多于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標評估比較

2.2 兩組患者血清腫瘤標志物評估比較 術(shù)后3年時，兩組患者CEA、CA199、CA724水平均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，且研究組明顯低于同一時間對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血清腫瘤標志物評估比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后1個月內(nèi)，兩組患者肺部感染、胸腔積液、吻合口瘺、腸梗阻發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組患者術(shù)后生存率及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率結(jié)果比較 術(shù)后3年時，研究組患者總生存率、無進展生存率均明顯高于同一時間對照組(P<0.05)，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均明顯低于同一時間對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后生存率及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率結(jié)果比較[n(%)]

3 討論

胃癌作為目前發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，針對其治療方式以及延長生存期一直是研究重點，由于腫瘤局部侵襲及轉(zhuǎn)移特征，單純手術(shù)切除局部進展胃癌的手術(shù)方式，難以有效根治胃癌，患者遠期復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率高達90%以上，嚴重影響患者疾病預(yù)后以及生存質(zhì)量[4]。臨床研究表明，擴大根治范圍無法增加患者生存時間及生存率，合理評估手術(shù)范圍是胃癌外科治療的關(guān)鍵及難點之一[5]。

No.14v組淋巴結(jié)作為第二站淋巴結(jié)，就此進行徹底清掃手術(shù)方式對局部進展期遠端胃癌患者預(yù)后發(fā)揮重要作用[6]。近年來，隨著對胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律不斷探究，淋巴結(jié)清掃范圍愈加細致，臨床對于進展期胃癌公認的淋巴結(jié)清掃范圍為D2淋巴結(jié)清掃，然而對于第二站淋巴結(jié)范圍也逐漸發(fā)生變化[7]。淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是影響胃癌患者術(shù)后生存率的重要指征之一，故淋巴清掃徹底性成為胃癌根治術(shù)的有效標志，而淋巴結(jié)清掃數(shù)量是淋巴清掃徹底性的判斷標準[8]。胃周淋巴結(jié)引流具有一定規(guī)律，在胃癌淋巴結(jié)回流過程中，No.14v淋巴結(jié)直接接受No.6淋巴結(jié)產(chǎn)生的部分淋巴回流，尤其當No.6淋巴結(jié)陽性時，No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率極大增加，導(dǎo)致患者預(yù)后不佳[9]，對于局部進展期遠端胃癌患者，術(shù)中行No.14v淋巴結(jié)清掃可使患者獲益[10]。胃癌根治術(shù)后，患者常并發(fā)胃排空障礙、吻合口瘺及肺部胸腔感染等并發(fā)癥，嚴重影響患者預(yù)后效果，因此并發(fā)癥發(fā)生率也作為手術(shù)安全性的重要指征之一[11]。在本研究中，予以No.14v淋巴結(jié)清掃的研究組患者，其手術(shù)時間、術(shù)中出血量與未采取No.14v淋巴結(jié)清掃的對照組患者相比無明顯差異，而研究組患者平均淋巴結(jié)清掃數(shù)量明顯多于對照組，且兩組患者肺部感染、胸腔積液、吻合口瘺、腸梗阻各項術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差距。這說明D2胃切除術(shù)中行No.14v淋巴結(jié)清掃對局部進展期遠端胃癌患者，可最大限度降低淋巴結(jié)數(shù)量，同時保證患者手術(shù)安全，一定程度上避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險。

研究指出，No.6淋巴結(jié)是No.14v淋巴結(jié)的前哨淋巴結(jié)，對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)有No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，及時行No.14v淋巴結(jié)清掃，會使患者生存率明顯提高[12]。CEA是臨床上廣泛應(yīng)用的腫瘤標志物之一，在胃癌發(fā)生情況下，其抗原重新表達，從而血液中CEA水平大幅升高[13]；CA199是糖類蛋白腫瘤標志物，是診斷消化道癌癥的重要指征之一[14]；CA724作為一種高分子量糖蛋白抗原，廣泛分布于人體胃部、結(jié)腸及胰腺等腫瘤部位當中，是胃癌特異性腫瘤標志物[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組接受No.14v淋巴結(jié)清掃，在術(shù)后3年時，患者血清腫瘤標志物CEA、CA199、CA724水平均較術(shù)前顯著降低，且明顯低于同一時間對照組，患者在術(shù)后1年及術(shù)后3年分別進行術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后3年時，研究組患者總生存率、無進展生存率均明顯高于同一時間對照組，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均明顯低于同一時間對照組。

綜上所述，局部進展期遠端胃癌患者采用D2胃切除術(shù)中行No.14v淋巴結(jié)清掃，能夠增加淋巴結(jié)清掃數(shù)量，降低患者腫瘤標志物水平，保證術(shù)后安全性，提高其術(shù)后生存率，降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。