陳 秋 覃廣業(yè) 劉劍萍

廣西玉林市紅十字會醫(yī)院麻醉科 537000

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，長期血糖升高，會導(dǎo)致微血管及大血管病變。糖尿病足是不同程度的微血管病變與神經(jīng)病變導(dǎo)致的感染、潰瘍形成。其糖尿病足擴創(chuàng)手術(shù)或足截除手術(shù)是主要手術(shù)方式。糖尿病足手術(shù)以往多采用硬膜外麻醉，但老年病人椎間隙逐漸變窄，韌帶鈣化，增加了椎管內(nèi)穿刺難度，增加了出血和神經(jīng)損傷的風(fēng)險[1]。糖尿病足患者老年居多易并存心腦血管疾病、肺部疾病，各系統(tǒng)器官功能衰退，實施全身麻醉的風(fēng)險升高[2]。單獨使用超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯可滿足大部分下肢手術(shù)，但術(shù)中患者緊張、恐懼，體位擺放不適及止血帶引起的疼痛不適感等明顯降低患者舒適性及滿意度。因此探討一種安全、無痛、舒適、有效的麻醉方法很重要。本文主要探討超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托咪啶泵注在糖尿病足手術(shù)中的應(yīng)用，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在我院2017年1月—2019年12月?lián)衿谛刑悄虿∽銛U創(chuàng)手術(shù)或足截除術(shù)的患者60例，均簽署手術(shù)麻醉知情同意書；糖尿病患者術(shù)前經(jīng)降糖藥或胰島素治療，血糖控制在7～10mmol/L。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組、對照組，各30例。觀察組中男12例、女18例，年齡45～86歲，平均年齡63歲；對照組中男13例、女17例，年齡44～84歲，平均年齡64歲；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。排除標準：嚴重心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙，右美托咪啶、局麻藥過敏，拒絕或不配合，穿刺部位感染，服用抗凝藥或嚴重凝血功能障礙。

1.2 方法 兩組患者入手術(shù)室以后，監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度等指標，開放上肢靜脈通路，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為2L/min。

1.2.1 對照組：患者采用硬膜外麻醉方法：取側(cè)臥位，在患者的腰3～4或腰2～3間隙行硬膜外麻醉；操作成功后，通過硬膜外導(dǎo)管向硬膜外腔注入2%利多卡因5ml，5min后，無不良反應(yīng)出現(xiàn)，驗證硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔后，注入0.5%羅哌卡因7～10ml，盡量控制阻滯平面在T8以下，根據(jù)手術(shù)時間，必要時間斷追加0.5%羅哌卡因3～5ml維持硬膜外麻醉麻醉效果。

1.2.2 觀察組： 患者采用超聲引導(dǎo)下腘窩處坐骨神經(jīng)與股神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托咪啶泵注。首先給予右美托咪啶0.2～0.5μg/(kg·h)泵注，然后患者側(cè)臥位，患肢在上稍屈曲，高頻線陣探頭在腘窩處開始橫斷面掃查，識別腘動脈和靜脈，腘動脈的外側(cè)見橢圓形高回聲結(jié)構(gòu)為脛神經(jīng)，向近端掃描，找到脛神經(jīng)和腓神經(jīng)匯合點，此為坐骨神經(jīng)，使用平面內(nèi)技術(shù)，行坐骨神經(jīng)阻滯，緩慢注入局麻藥0.375%羅哌卡因20ml，局麻藥包裹坐骨神經(jīng)。然后將患者轉(zhuǎn)為平臥位，患肢稍外展，將超聲探頭置于腹股溝韌帶和腹股溝褶之間，股動脈波動點上方，行短軸切面掃描，在股動脈靠外側(cè)，呈一高回聲的三角形結(jié)構(gòu)為股神經(jīng)；使用平面內(nèi)技術(shù)行股神經(jīng)阻滯，緩慢注入局麻藥0.375%羅哌卡因20ml。以上推注局麻藥過程注意回抽確定無血。右美托咪啶0.2～0.5μg/(kg·h)持續(xù)泵注，維持警覺/鎮(zhèn)靜評分(OAA/S評分)<4分，直至手術(shù)結(jié)束前20min停藥。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者感覺、運動神經(jīng)阻滯起效時間、完善時間、持續(xù)時間；記錄兩組患者麻醉前(T0)及麻醉后15min(T1)、30min(T2)、45min(T3)、60min(T4)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)；記錄術(shù)中麻黃堿、去氧腎上腺素等血管活性藥使用情況；記錄兩組患者術(shù)后情況，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率、滿意度等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者感覺、運動神經(jīng)阻滯時間比較 觀察組患者感覺、運動神經(jīng)阻滯起效時間、完善時間均明顯低于對照組，持續(xù)時間長于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者感覺、運動神經(jīng)阻滯時間比較

2.2 兩組患者麻醉不同時間點的MAP、HR、SpO2的比較 兩組患者T0時間點的MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 兩組患者各時間點 SpO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)， 對照組患者T1～T4時的MAP、HR均低于觀察組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者麻醉不同時間點的MAP、 HR、SpO2的比較

2.3 兩組患者的術(shù)中血管活性用藥情況比較 觀察組術(shù)中麻黃堿、去甲腎上腺素用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的術(shù)中血管活性用藥情況比較

2.4 兩組患者術(shù)后情況比較 觀察組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低于對照組，滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率及滿意度比較[n(%)]

3討論

糖尿病足是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，且發(fā)病率呈逐年升高趨勢。糖尿病足潰瘍組織壞死，若不及時處理，嚴重時出現(xiàn)大面積感染，導(dǎo)致患者不得不截肢而致殘[3]。因此糖尿病足需要及時治療。糖尿病患者圍術(shù)期心腦血管事件的發(fā)病率、致死率均較高。美國糖尿病協(xié)會(ADA)數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示約2/3的糖尿病患者死于心臟疾病或腦卒中[4]，因此糖尿病足患者實施手術(shù)，需選取最佳麻醉方法，維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率。

糖尿病足擴創(chuàng)手術(shù)或足截除術(shù)，以往多采用硬膜外麻醉，其節(jié)段性阻滯交感神經(jīng)，易出現(xiàn)血流動力學(xué)波動[5]，增加了圍術(shù)期麻醉風(fēng)險。其有硬膜外穿刺的并發(fā)癥如硬膜外導(dǎo)管進入硬膜外腔血管、硬膜外血腫、脊神經(jīng)損傷等不良事件的發(fā)生風(fēng)險。本文的對照組采用了硬膜外麻醉：其麻醉充分起效后發(fā)生了血壓、心率較麻醉前降低，增加了麻黃堿、去氧腎上腺素等血管活性藥用量；術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率亦較高；穿刺過程的疼痛不適感，降低了患者舒適性、滿意度。糖尿病患者心血管的功能明顯減退，其行全身麻醉會抑制心血管系統(tǒng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)，丙泊酚直接抑制竇房結(jié)功能、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)、具有明顯擴張外周血管作用，增加術(shù)中低血壓及心血管事件發(fā)生風(fēng)險[6]。

隨著現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展，麻醉可視化、精準化、舒適化已成為主題，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯技術(shù)符合該主題的開展。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯還有以下優(yōu)勢：提高阻滯成功率，縮短起效時間，減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥，減少局麻藥用量，降低局麻藥全身毒性反應(yīng)的風(fēng)險等[7]。本文觀察組采用的超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯定位準確，藥物注射在神經(jīng)周圍，藥物吸收較快，能夠較快發(fā)揮對神經(jīng)組織的抑制作用，持續(xù)時間較久；其術(shù)中血壓、心率平穩(wěn)，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較低，且為單側(cè)阻滯，患者舒適度、滿意度較高。超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯有更廣泛的適應(yīng)證和更少的禁忌證，可有效避免椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥的發(fā)生；已有研究數(shù)據(jù)證明糖尿病患者發(fā)生局麻藥相關(guān)神經(jīng)并發(fā)癥的風(fēng)險較少[8]；盡量不使用高濃度大劑量局麻藥，減少神經(jīng)損傷或神經(jīng)病變的并發(fā)癥。本文0.375%羅哌卡因40ml用于超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯未見其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，可見糖尿病足手術(shù)的麻醉行超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯的安全可行性。右美托咪啶是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，能降低交感神經(jīng)活性及血漿兒茶酚胺濃度，以減輕圍術(shù)期機體應(yīng)激反應(yīng)，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，無呼吸抑制作用，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期[9]。亦有研究表明，小劑量右美托咪啶輸注還可以縮短羅哌卡因的感覺阻滯時間，延長其神經(jīng)阻滯時間[10]。本文超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托咪啶泵注，神經(jīng)阻滯起效較快，阻滯時間延長與其有同樣的研究結(jié)果。右美托咪啶已被證明能減輕止血帶反應(yīng)，減輕止血帶引起的疼痛不適感[11]。觀察組泵注右美托咪啶無因上止血帶引起的不適，其舒適性、滿意度較高。有文獻報道，低劑量右美托咪啶應(yīng)用于老年患者不增加心動過緩的發(fā)生，還可減少老年糖尿病患者術(shù)中循環(huán)波動[12],降低心肌缺血心肌梗死的發(fā)生率和病死率。本文觀察組采用了小劑量右美托咪啶泵注，未見心動過緩、低血壓、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托咪啶泵注在糖尿病足手術(shù)中的應(yīng)用效果較好；縮短患者麻醉起效時間、完善時間，延長阻滯時間，術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少血管活性藥物用量，并發(fā)癥少，患者滿意度高，該方法是一種安全有效舒適的麻醉方法，值得臨床推廣。