郭新，段曉鵬

（河南中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，河南 鄭州 450046）

0 引言

隨著經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制的深化改革，醫(yī)療技術(shù)、水平、管理等有了飛速的提升，“醫(yī)療安全”成為醫(yī)療管理的一個中心。醫(yī)療活動的對象、目標(biāo)、所用工具的不確定性，決定了醫(yī)療風(fēng)險是客觀存在的，換言之，開展任何醫(yī)療活動都存在醫(yī)療風(fēng)險。雖然醫(yī)療風(fēng)險不可避免，但并非不可管理，通過有效的醫(yī)療風(fēng)險管理制度和手段，我們可以做到最大限度降低醫(yī)療風(fēng)險[1]。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理角度而言，其作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，降低患者的醫(yī)療風(fēng)險，就是降低自身醫(yī)療風(fēng)險的最好方法[2]。在醫(yī)療風(fēng)險管理理念上，我國經(jīng)歷了三個階段，從注重“醫(yī)療質(zhì)量管理”到“醫(yī)療質(zhì)量安全管理”再到“醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險管理”的變化[3]。

1 醫(yī)療風(fēng)險管理的相關(guān)概念

1.1 醫(yī)療風(fēng)險

醫(yī)療風(fēng)險有廣義和狹義之分。廣義醫(yī)療風(fēng)險泛指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中可能會導(dǎo)致?lián)p失或損害發(fā)生的不確定性。它既包括指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在因過失對患者造成的各種傷害，如醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故等[4]；也包括指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在在無過失醫(yī)療行為導(dǎo)致的醫(yī)療意外、并發(fā)癥等（如患者特殊的體質(zhì)、醫(yī)學(xué)發(fā)展本身未知性等），后者歸到狹義醫(yī)療風(fēng)險范疇。本文探討的是廣義的范疇。醫(yī)療風(fēng)險具有客觀性、高風(fēng)險性、復(fù)雜性、危害性、不均衡性等特點(diǎn)[5]。

1.2 醫(yī)療風(fēng)險管理

風(fēng)險管理最早起源于金融業(yè)，風(fēng)險管理的目的是通過風(fēng)險的預(yù)防、控制與規(guī)避，降低風(fēng)險成本[6]。風(fēng)險管理就是將“關(guān)口前移”，由消極被動處理轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極主動預(yù)防，做到“防患于未然”。

醫(yī)療風(fēng)險管理是以醫(yī)療安全目標(biāo)為導(dǎo)向，在風(fēng)險識別和評估的基礎(chǔ)上尋求防范醫(yī)療風(fēng)險的有效措施，從而有組織、有計劃地最大限度地消除或減少風(fēng)險，為患者提供高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療工作的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，是對醫(yī)療工作進(jìn)行專業(yè)性管理的活動[7-8]。

醫(yī)療風(fēng)險管理活動實際上是一個“PDCA”循環(huán)的過程。即“PDCA”管理法，P(Plan，計劃 )、D(Do，執(zhí)行或者實施 )、C(Check，檢查)、A(Action，改進(jìn))。醫(yī)療風(fēng)險管理主要包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、防控、處理四個核心環(huán)節(jié)。

2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療風(fēng)險管理的現(xiàn)狀

通過閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，我國醫(yī)療風(fēng)險管理研究起步較晚，初步構(gòu)建的醫(yī)療風(fēng)險管理體系并不完善，與之有關(guān)的醫(yī)療風(fēng)險專門機(jī)構(gòu)、專項立法及相關(guān)制度、醫(yī)療風(fēng)險上報系統(tǒng)、風(fēng)險分擔(dān)方式等方面仍存在較大不足。

2.1 尚未建立醫(yī)療風(fēng)險管理專門機(jī)構(gòu)

近年來，醫(yī)療風(fēng)險管理朝著專業(yè)化、系統(tǒng)化、科學(xué)化方面發(fā)展，而有限的行政資源已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足[9]。目前，醫(yī)療風(fēng)險管理機(jī)構(gòu)的職能分工不明確，人員專業(yè)化程度不足，監(jiān)管缺乏執(zhí)行力，且國家級醫(yī)療風(fēng)險管理機(jī)構(gòu)尚未建立，醫(yī)療風(fēng)險管理制度規(guī)范和流程尚未有統(tǒng)一認(rèn)識。尚需由衛(wèi)生健康主管部門為主導(dǎo)，籌建相應(yīng)的專門機(jī)構(gòu)、培養(yǎng)專業(yè)化人員進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險的系統(tǒng)管理。

2.2 醫(yī)療風(fēng)險管理相關(guān)制度和法律法規(guī)不健全

《醫(yī)院管理評價指南》（2008版），首次加入醫(yī)療風(fēng)險管理方面評價指標(biāo)。積極出臺相關(guān)措施建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)，對醫(yī)療風(fēng)險進(jìn)行相關(guān)信息的收集匯總等，并推動醫(yī)療責(zé)任保險[10]。

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（2016年）明確提出要建立“醫(yī)療安全與風(fēng)險管理體系”，但相關(guān)內(nèi)容不具體，仍需衛(wèi)健部門進(jìn)一步制定相關(guān)政策。2018年10月1日實施的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》（下稱“條例”）第十條第二款，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險管理，完善醫(yī)療風(fēng)險的識別、評估和防控措施，定期檢查措施落實情況, 及時消除隱患[11]。

在已經(jīng)頒布的相關(guān)法規(guī)政策性文件，是以綱領(lǐng)性形式描述的，缺乏針對醫(yī)療風(fēng)險管理的專門性規(guī)定，未有實施細(xì)則、標(biāo)準(zhǔn)、配套的制度政策，導(dǎo)致相關(guān)規(guī)定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面?zhèn)戎赜诔绦蚬芾恚m有落實，但流于形式。

2.3 國家級醫(yī)療風(fēng)險上報分析系統(tǒng)未建立

上世紀(jì)50年代我國開創(chuàng)了第一個法定傳染病報告系統(tǒng)先河?！抖壘C合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》和《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》（2011版）規(guī)定，將鼓勵主動上報醫(yī)療安全（不良）事件[12]。之后相繼構(gòu)建了藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件、醫(yī)療器械不良事件報告系統(tǒng)。2011年頒布的《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》和2018 年發(fā)布的《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法》，對醫(yī)療質(zhì)量安全事件、藥品不良事件、器械不良事件的報告進(jìn)行了進(jìn)一步規(guī)定和要求[13]。

目前，國家級醫(yī)療風(fēng)險管理上報分析系統(tǒng)未建立，醫(yī)療風(fēng)險管理的四個核心關(guān)節(jié)無法形成有效的銜接。另外，醫(yī)療安全（不良）事件上報系統(tǒng)系統(tǒng)并未得到很好地實施，執(zhí)行力度和反饋力度較差。主要是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員考慮到會有可能有相應(yīng)的懲罰，甚至?xí)C(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)、自己的職業(yè)會有影響并且增加工作量。因此，上報的積極性并不高。

2.4 醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制未建立

醫(yī)療風(fēng)險客觀存在，但又無法完全消除，其發(fā)生卻存在著一定的概率，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)有必要也必須參與構(gòu)建醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制。

我國在相關(guān)文件中較早提出積極推動醫(yī)療責(zé)任險的實施，由于種種原因，并未得到很好的實施。2014年國家衛(wèi)計委等五部門下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險工作的意見》提到，充分發(fā)揮以醫(yī)療責(zé)任保險為主要形式的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制在醫(yī)療風(fēng)險管理等方面的重要作用[14]。截止到2016年，醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制覆蓋面進(jìn)一步拓寬，7萬余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加了醫(yī)療責(zé)任保險[15]?！稐l例》第7條規(guī)定:“國家建立完善醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，發(fā)揮保險機(jī)制在醫(yī)療糾紛處理中的第三方賠付和醫(yī)療風(fēng)險社會化分擔(dān)的作用，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險，鼓勵患者參加醫(yī)療意外保險。[11]”2020年6月1日實施的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第四十七條“國家完善醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制”[16]。

當(dāng)前我國也在積極探索建立以醫(yī)療責(zé)任險為主，醫(yī)療意外險、醫(yī)療風(fēng)險互助金等多種形式并存的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，但也要看到其相關(guān)制度并不完善。在政府層面：缺乏對醫(yī)療保險相關(guān)鼓勵和支持的制度；醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面：由于當(dāng)前我國保險采取自愿投保原則，投保費(fèi)用偏高，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員是無法采取強(qiáng)制投保；保險公司層面：由于在醫(yī)療風(fēng)險保險這塊風(fēng)險較大，利潤較低，對這塊保險險種開發(fā)不足且缺乏相關(guān)相關(guān)運(yùn)營人才；患者層面：不了解醫(yī)療意外險，且投保費(fèi)用偏貴，接受度不高，甚至存在擔(dān)憂（購買保險，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)是為了逃避責(zé)任）等。

3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療風(fēng)險管理制度的建立

3.1 設(shè)立國家級醫(yī)療風(fēng)險管控機(jī)構(gòu)

國家衛(wèi)生健康部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與行業(yè)協(xié)會及相關(guān)的學(xué)術(shù)團(tuán)體合作，建立國家級醫(yī)療風(fēng)險研究機(jī)構(gòu)，制定出醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)流程以及各學(xué)科的風(fēng)險管理中心，對不同專業(yè)的醫(yī)療風(fēng)險安全工作進(jìn)行指導(dǎo)，逐漸完善各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療風(fēng)險管理組織和制度，在科室層面，科主任、護(hù)士長總負(fù)責(zé)，配備專兼人員負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險管理工作。同時國家相關(guān)職能部門加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險管理監(jiān)督，提升醫(yī)療風(fēng)險管理水平[17]。

3.2 完善醫(yī)療風(fēng)險管理相關(guān)法律法規(guī)

法律法規(guī)制度的滯后性一定程度上影響醫(yī)療風(fēng)險管理的時效性。因此，需結(jié)合我國實際國情和需求，健全醫(yī)療風(fēng)險管理相關(guān)法律法規(guī)，完善醫(yī)療風(fēng)險管理在法律層面的專門性規(guī)定，提升醫(yī)療風(fēng)險管理在法律上的地位，做到有法依、有法管。

醫(yī)療風(fēng)險管理制度要詳細(xì)的規(guī)定，一是強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療風(fēng)險管理項目；二是鼓勵醫(yī)護(hù)人員積極報告醫(yī)療安全（不良）事件；三是制定醫(yī)院風(fēng)險管理組織架構(gòu)制度，風(fēng)險預(yù)警、報告、分析、評估、防控、獎懲、監(jiān)督等一些可操作性的管理制度；四是采取全面、重點(diǎn)檢查等手段，加強(qiáng)對醫(yī)療風(fēng)險重點(diǎn)部門和崗位的監(jiān)管，加強(qiáng)風(fēng)險管理，風(fēng)險控制，促進(jìn)執(zhí)行規(guī)章制度[9]。

3.3 建立國家級上報分析系統(tǒng)

建立國家級醫(yī)療風(fēng)險上報分析系統(tǒng)，該系統(tǒng)應(yīng)該具有的特點(diǎn)：統(tǒng)一的、自愿的、非懲罰性（甚者鼓勵性的）等。一方面，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療安全（不良）事件的上報，形成大數(shù)據(jù)，有利于收集和匯總在該地區(qū)易發(fā)的不良事件，并分析原因，及時發(fā)現(xiàn)問題，找出特點(diǎn)，有針對性制定加強(qiáng)風(fēng)險預(yù)防措施。另一方面也可以將這些醫(yī)療數(shù)據(jù)建立成庫，例如病例分類庫，醫(yī)療事故庫，警示學(xué)習(xí)庫，醫(yī)患糾紛庫以及黑名單數(shù)據(jù)庫，對相關(guān)患者盡早做好干預(yù)和風(fēng)險防范，利用大數(shù)據(jù)，構(gòu)建智能醫(yī)療安全防護(hù)網(wǎng)[18]。

3.4 建立醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制

要想充分發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險的作用，就需要針對上述陳述的問題進(jìn)行針對性的提出解決方案。尤其要發(fā)揮政府制定相關(guān)制度的優(yōu)勢，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險公司的合作和溝通，既能讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)覺得投保費(fèi)用在可承擔(dān)的范圍，且投保是有必要的，也要讓保險公司有利可圖，從而推進(jìn)險種的開發(fā)及其相關(guān)人才的培養(yǎng)，促進(jìn)相互發(fā)展，達(dá)到雙贏的局面，另外，多向患者做普及宣傳，了解此類險種的意義。

4 結(jié)語

建立系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險管理制度，對提高醫(yī)療質(zhì)量，降低患者的醫(yī)療風(fēng)險，保障醫(yī)療安全[19]，預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛，減輕醫(yī)院損失，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，具有重大實踐意義。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)，面臨的醫(yī)療風(fēng)險類型等也不盡相同，有必要結(jié)合本機(jī)構(gòu)實際情況（規(guī)模、類型等），具體分析，選擇恰當(dāng)?shù)牡娘L(fēng)險管理方法，制定適合自身發(fā)展的制度體系。