黃思玲，周喜漢，楊煥珍，黃丹妮，梁俏，馬伏艷

1右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西百色533000；2右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

肝癌占全世界癌癥病死率的第三位，而且發(fā)病率不斷攀升［1］。由于大多數(shù)患者就診時(shí)間晚，肝功能受損嚴(yán)重，且合并全身多處轉(zhuǎn)移，失去了手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)。因此，綜合治療已成為肝癌晚期主要的治療方法。近年中藥制劑在治療腫瘤上取得較好的療效，其優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在預(yù)防腫瘤發(fā)生，減少復(fù)發(fā)及不良作用等方面。所以中藥治療逐漸成為國內(nèi)研究的熱點(diǎn)。苦參堿是從中藥苦豆子和苦參中提取的生物堿之一。研究表明，苦參堿能升高白細(xì)胞和輔助性T淋巴細(xì)胞水平，提高機(jī)體免疫力，具有良好的抗腫瘤［2］、抗病毒［3］、保肝、抗肝纖維化作用；能抑制肝癌細(xì)胞增殖、促進(jìn)凋亡，并能調(diào)節(jié)免疫功能及降低放化療毒副等作用［4］。目前苦參堿治療肝癌的作用機(jī)制目前仍未明確，但近年在肝癌治療中苦參堿的生物學(xué)和逆轉(zhuǎn)多藥耐藥作用機(jī)制的研究取得一些成果，現(xiàn)綜述如下。

1 苦參堿在肝癌治療中的生物學(xué)作用機(jī)制

1.1 抑制肝癌細(xì)胞增殖肝癌細(xì)胞增殖是指由于某些致癌因素引起的細(xì)胞異常增殖。細(xì)胞的異常增殖可以直接侵入人體其他正常組織，甚至通過循環(huán)系統(tǒng)或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到身體其他部位。因此，肝癌細(xì)胞的無限生長和轉(zhuǎn)移會對機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p害，而阻斷肝癌細(xì)胞的增殖是治療肝癌的有效途徑。

研究表明，苦參堿能通過多途徑來抑制肝癌增殖，可通過影響腫瘤相關(guān)蛋白表達(dá)、干擾肝癌細(xì)胞系HepG2細(xì)胞能量代謝、作用于多個(gè)信號通路來抑制肝癌增殖，且不同濃度與時(shí)間呈時(shí)間—?jiǎng)┝肯嚓P(guān)性。首先，細(xì)胞增殖依賴于蛋白質(zhì)的翻譯和表達(dá)，α胎兒蛋白（AFP）、增殖細(xì)胞核抗原（C-myc）基因和B淋巴細(xì)胞瘤-2基因（Bcl-2）等腫瘤相關(guān)因子的高表達(dá)是細(xì)胞增殖的關(guān)鍵蛋白。QIN等［5］研究發(fā)現(xiàn)，用苦參堿處理HepG2細(xì)胞時(shí)，發(fā)現(xiàn)這些蛋白的表達(dá)均顯著下降，表明苦參堿主要通過影響腫瘤相關(guān)基因蛋白的表達(dá)來抑制HepG2細(xì)胞的增殖，且抑制HepG2細(xì)胞增殖效果具有時(shí)間—?jiǎng)┝肯嚓P(guān)性。另外，HepG2細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移需要能量供應(yīng)。王淑靜等［6］研究表明，苦參堿能抑制HepG2細(xì)胞增殖，且能量代謝相關(guān)酶活性和乳酸含量顯著降低，表明苦參堿可通過干擾HepG2細(xì)胞的能量代謝而抑制肝癌的增殖。除此之外，信號通路是細(xì)胞間信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的必須過程，通過影響通路中相關(guān)蛋白表達(dá)來影響肝癌增殖，目前認(rèn)為苦參堿可能通過作用于多個(gè)信號通路來抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，如抑制胞外調(diào)節(jié)激酶（ERK）［7］、AKT/GSK3β/β-catenin信號通路［8］從而抑制HepG2和Huh7細(xì)胞的增殖。

1.2 抑制端粒酶活性端粒酶特異性表達(dá)可發(fā)生在肝癌的增殖過程中，端粒酶是無限增殖所必需的酶。端粒酶活性在正常細(xì)胞中受到密切控制。研究表明，端粒酶活化是腫瘤細(xì)胞無限增殖的必要途徑，因此端粒酶抑制劑成為治療肝癌的新方向。

何松等［9］研究發(fā)現(xiàn)，c-Myc、Bcl-2、p53凋亡基因表達(dá)可影響端粒酶活性，苦參堿作用于肝癌后，通過影響凋亡基因表達(dá)而抑制端粒酶活性，且與劑量和時(shí)間呈相關(guān)性。陳偉忠等［10］研究結(jié)果表明，一定濃度的苦參堿可抑制端粒酶的活性，且750μg/mL的苦參堿通過調(diào)節(jié)端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶的表達(dá)，從而降低端粒酶活性。此外，LI等［11］研究還發(fā)現(xiàn)，苦參堿可能影響跨膜糖蛋白的表達(dá)從而抑制端粒酶活性，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞生長受限和凋亡。目前研究苦參堿對端粒酶活性的抑制作用報(bào)道較少，端粒酶對于腫瘤的診斷極為重要，相信在不久的將來，對端粒酶活性抑制可成為開發(fā)抗肝癌藥物的重要手段。

1.3 誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡是因細(xì)胞的環(huán)境條件變化，產(chǎn)生生理和病理刺激或細(xì)胞損傷的死亡過程。誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞凋亡對肝癌治療具有重要意義。ZHANG等［12］研究表明，苦參堿能誘導(dǎo)HepG2細(xì)胞發(fā)生凋亡，其機(jī)制是通過上調(diào)Beclin 1和Bax蛋白的表達(dá)。謝軍等［13］研究表明，苦參堿能通過下調(diào)Bcl-2蛋白和上調(diào)Caspase-3蛋白表達(dá)促進(jìn)細(xì)胞凋亡，呈劑量和時(shí)間相關(guān)性。XIE等［14］發(fā)現(xiàn)，苦參堿參與p53/活化蛋白激酶信號通路誘導(dǎo)人肝癌細(xì)胞中的自噬，從而促進(jìn)其凋亡。同時(shí)，ZHANG等［15］研究發(fā)現(xiàn)，苦參堿不僅通過激活p53途徑，而且還能阻礙MLCK過表達(dá)來誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，苦參堿通過下調(diào)二乙基亞硝胺誘導(dǎo)的肝癌大鼠肝臟中MLCK的過表達(dá)來激活p53、Bax依賴性Caspase-3，并阻斷ECM整合素介導(dǎo)的細(xì)胞存活途徑，以此阻止癌細(xì)胞存活。

ERK信號通路在肝癌細(xì)胞凋亡中具有重要作用，其通過影響凋亡基因的表達(dá)來影響細(xì)胞凋亡。何星星等［16］研究發(fā)現(xiàn)，苦參堿能抑制肝癌細(xì)胞ERK的磷酸化，從而促進(jìn)凋亡信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，促進(jìn)凋亡相關(guān)基因的表達(dá)，從而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。還有研究發(fā)現(xiàn)，苦參堿還可通過影響其他信號通路來誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞凋亡，如阻斷Akt/GSK/mTOR信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，抑制PI3K/Akt/mTOR通路，上調(diào)beclin-1，誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞凋亡［17］。WEI等［18］研究還發(fā)現(xiàn)，用不同劑量的苦參堿處理肝癌細(xì)胞，呈劑量依賴性地降低細(xì)胞活力并增加HepG2細(xì)胞的凋亡率，其原理為苦參堿通過抑制線粒體自噬和利用PINK1/Parkin途徑促進(jìn)HepG2細(xì)胞凋亡。CAO等［19］也發(fā)現(xiàn)，苦參堿通過激活Mst1-JNK途徑介導(dǎo)的線粒體裂變在體外促進(jìn)HepG2細(xì)胞的凋亡。因此認(rèn)為，苦參堿可通過抑制線粒體自噬、介導(dǎo)線粒體在體外裂變，促進(jìn)HepG2細(xì)胞凋亡。

此外，還有研究發(fā)現(xiàn)，苦參堿可在轉(zhuǎn)錄水平上通過時(shí)間和劑量依賴性方式抑制微小雙突變體2的基因表達(dá)，并促進(jìn)Hep3B細(xì)胞凋亡［20］。GAO等［21］研究發(fā)現(xiàn)，苦參堿可誘導(dǎo)HepG2細(xì)胞凋亡，可能與抑制HepG2細(xì)胞的NF-κB活化有關(guān)。由此可見，苦參堿可通過多途徑誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞的凋亡。

1.4 誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞分化逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞并誘導(dǎo)其分化為正常細(xì)胞是治療腫瘤的重要方法之一，也是醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)。研究表明，苦參堿能逆轉(zhuǎn)肝癌細(xì)胞的異常表型，破壞了肝癌細(xì)胞正向分化的條件，并誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞逆分化［22］。

張彬等［23］通過顯微鏡下觀察苦參堿對HepG2細(xì)胞形態(tài)學(xué)的影響，發(fā)現(xiàn)HepG2細(xì)胞生長受限，形態(tài)規(guī)則，細(xì)胞核變小，核仁明顯減少，細(xì)胞形態(tài)與正常肝細(xì)胞相似，結(jié)果表明HepG2細(xì)胞某些惡性增殖表型減弱或消失。WANG等［24］研究發(fā)現(xiàn)，苦參堿是一種良好的誘導(dǎo)分化劑，能抑制人肝癌細(xì)胞系（SMMC-7721）的增殖，誘導(dǎo)其形態(tài)異常分化為正常分化。30 mg/L苦參堿作用6 d后，SMMC-7721細(xì)胞代謝能力下降，細(xì)胞的增殖受到抑制，AFP和γ谷氨酸表達(dá)下降。

1.5 阻滯細(xì)胞周期進(jìn)展細(xì)胞周期是指從一個(gè)細(xì)胞分裂結(jié)束時(shí)開始，到下一個(gè)細(xì)胞分裂結(jié)束時(shí)的整個(gè)過程。它可分為兩個(gè)階段：間期和分裂期。細(xì)胞周期的傳遞是極為有序的，當(dāng)這種秩序被打亂時(shí)，細(xì)胞周期會發(fā)生紊亂和癌變。

G1/S、G2/M細(xì)胞周期是腫瘤生長周期的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。研究表明，苦參堿能阻滯這兩個(gè)調(diào)控點(diǎn)。FENG等［25］發(fā)現(xiàn)，苦參堿能阻斷細(xì)胞周期停滯在G1期，并且抑制細(xì)胞DNA的合成，從而抑制其增殖。ZHANG等［12］研究也發(fā)現(xiàn)，苦參堿不僅能抑制肝癌G2細(xì)胞的增殖，而且同樣能阻斷細(xì)胞周期停滯在G1期，導(dǎo)致肝癌細(xì)胞凋亡。ZHOU等［26］研究發(fā)現(xiàn)，苦參堿可以通過特異性上調(diào)肝miR122a，阻滯細(xì)胞周期進(jìn)展，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，苦參堿的衍生物亦可通過抑制某些信號通路，阻滯肝癌細(xì)胞的細(xì)胞周期，抑制其增殖。YIN等［27］發(fā)現(xiàn)，苦參堿衍生物之一WM-127是一種強(qiáng)力的Survivin抑制劑，可抑制Survivin/β-catenin信號通路的活性及Bax蛋白的表達(dá)，阻礙裸鼠的細(xì)胞增殖，阻滯肝癌細(xì)胞的細(xì)胞周期和引起細(xì)胞凋亡。SUN等［28］發(fā)現(xiàn)，苦參堿衍生的WM622（C26H35ON3S2）對體內(nèi)移植瘤抑制作用明顯，而且體內(nèi)外均可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，通過阻斷細(xì)胞周期和抑制PI3K/Akt信號通路抑制肝癌細(xì)胞增殖。

1.6 抑制肝癌新血管生成腫瘤新生血管將氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)至腫瘤細(xì)胞，使腫瘤細(xì)胞無限生長，使免疫系統(tǒng)無法控制腫瘤細(xì)胞。因此，阻斷血管與腫瘤細(xì)胞的連接或抑制腫瘤血管的形成，可以抑制腫瘤生長。

研究表明，苦參堿可通過抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞（VEC）增殖、下調(diào)血管內(nèi)皮生成因子（VEGF）和MMP-9蛋白表達(dá)來抑制腫瘤血管生成。王兵等［29］研究證實(shí)，苦參堿能抑制肝癌細(xì)胞VEC增殖，在一定濃度范圍內(nèi)，苦參堿對肝癌細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞的抑制率明顯，苦參堿濃度為1.25～10.00 g/L時(shí)，對SMMC-7721細(xì)胞的抑制率為7.7%～38.5%。此外，趙海亮等［30］研究發(fā)現(xiàn)，苦參堿可通過下調(diào)VEGF和基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）蛋白的表達(dá)來抑制肝癌血管生成，從而達(dá)到抗肝癌的作用。

1.7 調(diào)節(jié)宿主免疫功能免疫系統(tǒng)猶如人體的堡壘。當(dāng)它發(fā)現(xiàn)“非我”時(shí)，會將其攻擊以保護(hù)機(jī)體。進(jìn)入人體的抗原物質(zhì)在免疫系統(tǒng)抵抗下被排斥及排除，或?qū)⑷梭w產(chǎn)生的受損細(xì)胞和惡性腫瘤細(xì)胞清除，從而保護(hù)人體。多數(shù)肝癌患者合并免疫力下降，特別是中晚期患者，因此維持相對良好的免疫功能，利于抗擊肝癌。

張明發(fā)等［31］發(fā)現(xiàn)?？鄥A對機(jī)體免疫功能有雙向調(diào)節(jié)作用，且與苦參堿濃度有關(guān)，大劑量可抑制免疫，小劑量可提高免疫。陳晶等［32］研究苦參堿注射液對原發(fā)性肝癌根治術(shù)后患者療效影響，發(fā)現(xiàn)觀察組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平明顯升高，CD8+水平明顯下降，進(jìn)一步證明苦參堿能改善免疫系統(tǒng)功能。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)，苦參堿對晚期腫瘤患者的免疫功能具有一定療效，它能顯著提升腫瘤患者機(jī)體的基礎(chǔ)免疫，提高生活質(zhì)量，亦可一定程度上控制腫瘤增長，延長患者壽命［33］。

1.8 抑制肝癌細(xì)胞侵襲和轉(zhuǎn)移肝臟血運(yùn)豐富，具有雙重血供，轉(zhuǎn)移及侵襲力快，是導(dǎo)致肝癌致死率高的主要原因之一。因此我們需要找到一種方法來阻斷肝癌細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移。

倪晨旭等［34］研究表明，苦參堿能抑制肝癌細(xì)胞的遷移，隨著藥物濃度的增加，苦參堿對細(xì)胞遷移的抑制作用更加明顯，說明苦參堿能抑制肝癌細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移，且與濃度成正相關(guān)。ZHANG等［35］為了研究苦參堿對肝癌的潛在藥理作用，發(fā)現(xiàn)無毒苦參堿可以顯著抑制PLC/PRF/5和人低轉(zhuǎn)移肝癌細(xì)胞（M肝癌97L）的遷移和侵襲。此外，在原位肝癌小鼠模型中，苦參堿治療顯著降低了肺轉(zhuǎn)移。WANG等［24］研究發(fā)現(xiàn)，苦參堿能抑制SMMC-7721細(xì)胞的侵襲轉(zhuǎn)移相關(guān)因子，包括對FN的黏附能力，通過聚碳酸酯過濾器的遷移能力以及通過基質(zhì)膠的侵襲能力，來抑制SMMC-7721細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移。另外，還有研究發(fā)現(xiàn)，苦參堿在無毒濃度下通過抑制PTEN/Akt依賴性的上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化抑制肝癌的遷移和侵襲能力。YU等［36］研究發(fā)現(xiàn)，苦參堿能通過抑制MMP-9的表達(dá)抑制血管生成來抑制人肝癌細(xì)胞的侵襲。

2 苦參堿在肝癌治療中的逆轉(zhuǎn)多藥耐藥作用機(jī)制

藥物化療是治療晚期肝癌的主要方法之一，但臨床治療效果并不理想，主要原因之一是耐藥性的出現(xiàn)。因此，逆轉(zhuǎn)肝癌細(xì)胞的多藥耐藥也是治療肝癌的重要手段?？鄥A聯(lián)合化療藥物可以降低藥物的毒性，增強(qiáng)藥物的抗癌效果，有效抑制肝癌細(xì)胞的耐藥性。

苦參堿能逆轉(zhuǎn)耐藥性，并且還能增強(qiáng)抗癌藥物對細(xì)胞的細(xì)胞毒性以及阿霉素誘導(dǎo)的凋亡。無毒濃度的苦參堿可以抑制盒亞家族B成員1藥物的運(yùn)輸，并通過對NF-κB的抑制作用促進(jìn)內(nèi)在的細(xì)胞凋亡途徑，并有可能成為有效的抗癌藥敏化劑。胥雄陽等［37］為了探討苦參堿逆轉(zhuǎn)人肝癌細(xì)胞耐藥的可能機(jī)制，發(fā)現(xiàn)200 mg/L的苦參堿對QGY/CDDP耐藥的肝癌細(xì)胞有一定的作用，對其化療藥物的耐藥性產(chǎn)生了一定程度的逆轉(zhuǎn)。

總之，苦參堿作為一種具有抗腫瘤作用的中藥，在肝癌治療上有顯著療效，其作用機(jī)制是多靶點(diǎn)、多方面的，主要通過抑制肝癌細(xì)胞的增殖、侵襲、轉(zhuǎn)移及血管生成，并能誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、分化，調(diào)節(jié)免疫功能等發(fā)揮抗癌作用。但是，目前國內(nèi)研究報(bào)道苦參堿治療肝癌多數(shù)是在體外和動(dòng)物模型上研究，缺乏肝癌患者的臨床試驗(yàn)，因此，在安全合理的條件下，需要進(jìn)一步進(jìn)行苦參堿在肝癌患者中應(yīng)用的臨床試驗(yàn)研究，總結(jié)出可靠的結(jié)論。此外，苦參堿治療肝癌的某些機(jī)制還不明確，如抑制端粒酶活性、調(diào)節(jié)宿主免疫功能等方面的研究較少。隨著現(xiàn)代分子技術(shù)的飛速發(fā)展，可以利用先進(jìn)的分子技術(shù)來了解苦參堿治療肝癌的微觀機(jī)制，更合理地評價(jià)苦參堿及其衍生物對多種腫瘤疾病的安全性和有效性。