劉建華

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在控制傳染病、提高農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、保障農(nóng)民健康等方面發(fā)揮了重要作用，作為農(nóng)村“三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)”的中樞，自產(chǎn)生以來(lái)，就擔(dān)負(fù)著數(shù)億農(nóng)民預(yù)防保健、基本醫(yī)療服務(wù)和鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生管理的重任。面對(duì)重大傳染疫情如新冠疫情，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在防疫一線工作中功不可沒。

但是，不可否認(rèn)的是，因?yàn)轶w制、資源、人才等方面的不足，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展已陷入了“發(fā)展與困惑”的兩難之地。

在國(guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員黃二丹看來(lái)，目前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系存在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源依然短缺，服務(wù)供給主體和內(nèi)容單一，資源配置失衡，難以滿足群眾健康需求規(guī)模不斷擴(kuò)大、需求層次不斷提升、需求內(nèi)容日益多元化的挑戰(zhàn)，健康服務(wù)供給與需求之間的矛盾依然突出等問題。

“十四五”期間，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院能否迎來(lái)發(fā)展的春天，人們翹首以盼。

現(xiàn)狀：留不住人才

今年37歲的哈爾濱醫(yī)生楊揚(yáng)（化名）告訴《小康》雜志、中國(guó)小康網(wǎng)記者，他的兩個(gè)小學(xué)同學(xué)一起考入了哈爾濱醫(yī)科大學(xué)。畢業(yè)后一個(gè)留在哈醫(yī)大二院工作，一個(gè)響應(yīng)黨的號(hào)召，去了農(nóng)村，在一個(gè)偏遠(yuǎn)的鄉(xiāng)村當(dāng)上了一名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生。10年后，一位成了全省名醫(yī)，另一位也當(dāng)上了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)。但是，他們的醫(yī)療水平相差甚遠(yuǎn)，留在哈醫(yī)大的同學(xué)每天治療的大部分是疑難雜癥，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，另外一位院長(zhǎng)除了管理方面，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院每天治療的大多是常見病、多發(fā)病。

“為了今后有更大的發(fā)展空間，學(xué)生畢業(yè)后重點(diǎn)考慮的一般不是工資高低、待遇好壞，而是首選技術(shù)水平高、可以接觸各類病人的大醫(yī)院。這樣有利于提高自已技術(shù)水平。只要技術(shù)達(dá)到一定高度，名利自然可以雙收。并且，現(xiàn)在年輕人的想法更加現(xiàn)實(shí)，靠激情、情懷基本調(diào)動(dòng)不了他們的積極性?！睏顡P(yáng)的看法代表了當(dāng)下很多年輕醫(yī)學(xué)人才的想法。

全國(guó)政協(xié)委員、民建廣西區(qū)委主委、廣西自治區(qū)政協(xié)副主席錢學(xué)明關(guān)注縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院發(fā)展已近十年，長(zhǎng)期的基層調(diào)研讓他深知鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的重要性，同時(shí)也了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展所面臨的困局。

“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要如何把優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人才留下來(lái)？”2014年開始，在廣西南寧市上林縣時(shí)任主政官員的協(xié)同下，錢學(xué)明主導(dǎo)了上林縣域醫(yī)院一體化改革。

通過不斷總結(jié)反思，在提出縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院一體化發(fā)展之后，錢學(xué)明把醫(yī)護(hù)人員的編制、待遇、晉升通道等難題一一化解，上林的醫(yī)改初步告成。

歷經(jīng)6年，上林醫(yī)改取得了超乎計(jì)劃的效果，得到了社會(huì)各界及國(guó)家衛(wèi)健委的認(rèn)可。

事實(shí)上，上林鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院曾經(jīng)面對(duì)的問題，如今依然是全國(guó)多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急需解決的難題。

浙江省淳安縣人大代表方麗芳在該縣2020年第十六屆人大四次會(huì)議上提出的《關(guān)于加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的建議》中指出，近年來(lái)，淳安縣農(nóng)村醫(yī)療公共衛(wèi)生事業(yè)得到較快發(fā)展，隨著醫(yī)改的不斷深入和人口老齡化趨勢(shì)，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍供需矛盾凸顯，如全縣共有行政村425個(gè)，衛(wèi)生室164家，占比38%，群眾健康需求得不到滿足。分析原因：一是現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有正式編制，待遇低，年輕人不愿意從事;村衛(wèi)生室規(guī)培人員由于村里條件較差，不愿下沉到村里，導(dǎo)致人員少且老化。二是村衛(wèi)生室醫(yī)療設(shè)備缺乏，看病還是老三件。

方麗芳建議，一是從留得住人的角度定向培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生。按照村村有醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)，在本鄉(xiāng)或者本行政村范圍內(nèi)定向挑選具備一定文化程度和有志從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的青年進(jìn)行培養(yǎng)并簽訂長(zhǎng)期協(xié)議。本土青年的最大優(yōu)點(diǎn)是對(duì)村情熟悉，能夠安心鄉(xiāng)村衛(wèi)生事業(yè)。二是參照本地的收入水平，相應(yīng)提高鄉(xiāng)村醫(yī)生福利待遇，確保留得住人。三是根據(jù)農(nóng)村實(shí)際，適當(dāng)配備適合農(nóng)村的醫(yī)療設(shè)備，如心電圖、全科診療儀、血尿常規(guī)及急救設(shè)備等。這樣不但減少了安全隱患，同時(shí)也方便了百姓就醫(yī)，真正實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的目的。

對(duì)此，浙江省淳安縣衛(wèi)生健康局回復(fù)稱，村衛(wèi)生室是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)，鄉(xiāng)村醫(yī)生是保障農(nóng)村居民健康的重要力量。為抓好農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍建設(shè)，根據(jù)上級(jí)要求，結(jié)合淳安實(shí)際，按照“量力而行、盡力而為”的原則，淳安縣制定了《淳安縣基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展規(guī)劃》，按服務(wù)人口規(guī)模和20分鐘就醫(yī)圈的要求，全縣共設(shè)置了171個(gè)村衛(wèi)生室，加上23個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和49個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生分院，全縣共243個(gè)行政村設(shè)有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。對(duì)已設(shè)置的村衛(wèi)生室，淳安縣均按上級(jí)要求完成了規(guī)范化建設(shè)，并實(shí)施機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員、業(yè)務(wù)、藥械、財(cái)務(wù)、考核“六統(tǒng)一”管理。但由于淳安縣地域面積廣、居住分散、行政村多且規(guī)模不一，農(nóng)村醫(yī)療的能力和及時(shí)性確需不斷提升和改善。

《小康》雜志、中國(guó)小康網(wǎng)記者通過對(duì)多個(gè)省市衛(wèi)健委系統(tǒng)官員的采訪了解到，如何留住優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才，是縣域醫(yī)院發(fā)展面臨的最大難題，而目前，仍沒有尋找到一條可全國(guó)通用、可復(fù)制的可行之策。

法寶 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的功能定位，使其在農(nóng)村“三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)”中居于中樞地位，與縣級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生所上聯(lián)下接、密切配合，組成有效的農(nóng)村“三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)”，并與合作醫(yī)療、赤腳醫(yī)生一起被世界衛(wèi)生組織并稱為中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“三大法寶”。

改進(jìn)：補(bǔ)齊公共衛(wèi)生短板

“近幾年，國(guó)家政策扶持向基層衛(wèi)生院進(jìn)行了更多傾斜，但對(duì)醫(yī)生本人卻沒有帶來(lái)太大的影響?！睏顡P(yáng)介紹，國(guó)家對(duì)基層公共醫(yī)療服務(wù)的政策和資金投入正逐步加大，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，依舊將其保留在公益一類事業(yè)單位行列。為了引進(jìn)人才，部分地區(qū)還從原來(lái)的差額撥款調(diào)整為全額撥款，與縣級(jí)以上公立醫(yī)院取消編制的態(tài)勢(shì)截然相反，足見對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視。但即便如此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還是留不住人才，但凡有點(diǎn)本事或背景的，只要有機(jī)會(huì)，哪怕不要編制也會(huì)毫不猶豫走人。在巨大的收入差距、福利差別面前，企圖用一紙編制留下人才，留住人心，幾乎不可能。

在楊揚(yáng)看來(lái)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是基層醫(yī)療服務(wù)的重要保障，承擔(dān)著農(nóng)村醫(yī)療防疫、保健等重任。作為農(nóng)村分級(jí)診療的重要環(huán)節(jié)，國(guó)家在重視身份用感情留人的同時(shí)，還要在福利上多下功夫?！凹偃缬幸惶欤l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工資收入和大城市的醫(yī)生不相上下，甚至國(guó)家為了保障農(nóng)村醫(yī)療，通過一些政策使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生收入比大城市還高，同時(shí)在配套上做足文章，就像城市大醫(yī)院招攬人才那樣，要錢給錢要房給房，在軟硬件上培育人才洼地，人才的回流也就是自然而然的事情了?！?/p>

“當(dāng)然這是個(gè)愿景，短期內(nèi)估計(jì)無(wú)法實(shí)現(xiàn)?！睏顡P(yáng)補(bǔ)充道，“但無(wú)論如何，在政策和財(cái)力允許的條件下，逐步給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生增收、創(chuàng)惠，借此彌補(bǔ)城鄉(xiāng)間的不平衡，應(yīng)該是未來(lái)各級(jí)政府需要堅(jiān)持的實(shí)事。否則，這種人才流失的局面難有根本性改變?！?/p>

四川省眉山市的省人大代表、民革眉山市總支主委、眉山市政協(xié)副秘書長(zhǎng)宋洪芳對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生院也非常關(guān)注，“在2020年的新冠疫情中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生院暴露出不少問題和短板，特別是‘小、散、弱的問題非常突出?！彼ㄗh，以疫情防控為契機(jī)，整合現(xiàn)有資源，提升基層衛(wèi)生院能力，進(jìn)一步夯實(shí)公共衛(wèi)生安全底部基礎(chǔ)。

前途：任重道遠(yuǎn)

無(wú)論是錢學(xué)明提出的一體化改革，還是目前正在廣泛推廣的醫(yī)共體，目的都很明確，就是突破發(fā)展瓶頸，更好地發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院公共服務(wù)的屬性。

在湖南瀏陽(yáng)市社港醫(yī)院門外，掛著湖南、江西甚至更遠(yuǎn)省份牌照的小汽車，堵了差不多1公里。他們不遠(yuǎn)千里，為的就是到這所鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院看病。

瀏陽(yáng)市位于湘贛邊，東鄰江西銅鼓、萬(wàn)載、宜春，南接江西萍鄉(xiāng)。一家小小的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，竟如此名聲在外，《小康》雜志、中國(guó)小康網(wǎng)記者了解到，自2005年起，社港醫(yī)院便通過高待遇吸引人才、低價(jià)格留病人、創(chuàng)新管理機(jī)制等改革，不斷突破瓶頸?！澳芸春貌∵€不貴，當(dāng)然選我們?！?/p>

更加難得的是，像社港醫(yī)院這樣的“超級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院”，在瀏陽(yáng)這個(gè)縣級(jí)市還有幾家。在政府及社會(huì)資本的推動(dòng)下，當(dāng)?shù)氐泥l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院正大步跨越式發(fā)展。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的功能定位，使其在農(nóng)村“三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)”中居于中樞地位，與縣級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生所上聯(lián)下接、密切配合，組成有效的農(nóng)村“三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)”，并與合作醫(yī)療、赤腳醫(yī)生一起被世界衛(wèi)生組織并稱為中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“三大法寶”，其經(jīng)驗(yàn)為世界衛(wèi)生組織1978年《阿拉木圖宣言》“實(shí)現(xiàn)2000年人人享有衛(wèi)生保健”的戰(zhàn)略措施提供了有益的啟示和影響。

中研普華發(fā)布的《2020—2025年中國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院行業(yè)深度發(fā)展研究與“十四五”企業(yè)投資戰(zhàn)略規(guī)劃報(bào)告》顯示，2019年末，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)1007545個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院比2018年增加10112個(gè)。其中：醫(yī)院34354個(gè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)954390個(gè)，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)15924個(gè)。與上年相比，醫(yī)院增加1345個(gè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加10751個(gè)。

宋洪芳分析認(rèn)為，當(dāng)前就是要整合現(xiàn)有資源，根據(jù)最新區(qū)劃調(diào)整后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)置，按照一鄉(xiāng)鎮(zhèn)一衛(wèi)生院重新規(guī)劃，將底部基礎(chǔ)和底部網(wǎng)絡(luò)做牢扎緊，健全基層公共衛(wèi)生服務(wù)體系，優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生資源投入結(jié)構(gòu)，織密織牢第一道防線。實(shí)施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能力提升工程，并列入國(guó)家公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系建設(shè)“十四五”規(guī)劃。特別是對(duì)中西部地區(qū)，政府要在基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備設(shè)施等硬件上加大投資，以市縣區(qū)為單元，分區(qū)域、分層級(jí)、分類布局，鼓勵(lì)本地相鄰的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整合到一起，按照二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)中心醫(yī)院，使得醫(yī)護(hù)人員達(dá)200人左右，科室設(shè)置完備，人員配置合理，工作環(huán)境、服務(wù)條件得以大大改善，引進(jìn)人才、留住人才，醫(yī)療質(zhì)量、院感質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量得以大提升，能夠獨(dú)立承擔(dān)各類公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)重任，特別在公共衛(wèi)生應(yīng)急處理中發(fā)揮更大作用。

黃二丹認(rèn)為，“十四五”規(guī)劃中不僅注意到了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系面臨經(jīng)濟(jì)社會(huì)、上位規(guī)劃、政府投入、人口總量及結(jié)構(gòu)、醫(yī)保、重大突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等發(fā)生的變化，還在確定縣域衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略定位后，分析了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的形勢(shì)和醫(yī)療服務(wù)體系面臨的主要問題及問題嚴(yán)重性的排序。并在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確未來(lái)資源發(fā)展是總量還是結(jié)構(gòu)、資源配置側(cè)重公平還是效率、政府責(zé)任和市場(chǎng)作用的體現(xiàn)、全面規(guī)劃和重大任務(wù)間的協(xié)調(diào)等重大問題的發(fā)展思路。

總的來(lái)說(shuō)，綜合眾多信息，無(wú)論是國(guó)家層面的投入還是社會(huì)資本，抑或是政策新動(dòng)向，都將對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院發(fā)展產(chǎn)生巨大的推動(dòng)作用，在即將到來(lái)的“十四五”期間，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院發(fā)展的春天或?qū)?lái)臨。