劉智利，伍嘉敏，董佩文，曹燕瑜，肖日霞，廖春意，王躍偉

隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，住院老年病人逐年增多，且?；加卸喾N疾病。因年齡、疾病等因素影響，較多老年病人存在吞咽功能障礙，誤吸發(fā)生率可達(dá)14.57%～55.13%[1-3]，但部分病人認(rèn)為進(jìn)食嗆咳難免,不知道如何避免進(jìn)食后的誤吸，對(duì)誤吸的概念、能引起誤吸的物質(zhì)、癥狀、分類、后果方面的知識(shí)缺乏[3-4]，且有研究顯示防誤吸知識(shí)及基本護(hù)理技能的信息來(lái)源于醫(yī)院[5]。隨著網(wǎng)絡(luò)的快速發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)資源非常豐富，關(guān)于健康教育的方式層出不窮，但部分健康教育取得的效果不佳，主要由于缺乏理論與實(shí)踐并重、教育后沒(méi)有及時(shí)對(duì)結(jié)果給出明確反饋[6]。作為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，針對(duì)病人誤吸相關(guān)知識(shí)和具體操作的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行宣教，并及時(shí)對(duì)病人的掌握情況給予反饋，提高健康教育效果，促進(jìn)良好的醫(yī)患關(guān)系。微課指基于教學(xué)思想使用多媒體技術(shù)在較短時(shí)間內(nèi)(5～10 min)就一個(gè)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性講解的一段視音頻，是信息技術(shù)發(fā)展與教育理念變革相結(jié)合的產(chǎn)物，它時(shí)間短、內(nèi)容少，不受地域、時(shí)間、空間的限制，可使病人利用點(diǎn)滴時(shí)間學(xué)習(xí)掌握一項(xiàng)技能[7]。本研究主要針對(duì)醫(yī)院的老年病人，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)講解、操作示范以及微信發(fā)放微課視頻等方式對(duì)病人或主要照顧者進(jìn)行誤吸相關(guān)知識(shí)健康宣教，并采用柯氏評(píng)估模型對(duì)健康教育效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，取得了較滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年11月1日—2017年11月30日在6所三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、骨科、老年科住院的60例老年病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②癥狀篩查有吞咽障礙；③洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)或3級(jí)以上；④病人或主要照顧者會(huì)使用微信，能與人正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重認(rèn)知障礙、精神障礙者；②患有重癥疾病或終末疾病者；③視力、聽(tīng)力嚴(yán)重受損，無(wú)法與人正常溝通者。本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的老年病人60例，其中男32例，女28例；年齡(70.32±4.62)歲；自主經(jīng)口進(jìn)食13例，協(xié)助經(jīng)口進(jìn)食31例，經(jīng)胃管進(jìn)食16例。

1.2 實(shí)施方法 本研究采用自身前后對(duì)照研究，對(duì)60例老年病人微課干預(yù)前后的誤吸認(rèn)知情況進(jìn)行比較，并采用柯氏評(píng)估模型評(píng)估微課干預(yù)的效果。微課干預(yù)內(nèi)容如下。

1.2.1 微課制作 首先，確定微課主題。通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，篩選出病人對(duì)誤吸認(rèn)知存在不足的方面，確定為3個(gè)主題：①快速識(shí)別有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的高危人群及常見(jiàn)吞咽困難癥狀；②安全進(jìn)食相關(guān)知識(shí)；③吞咽功能的日常訓(xùn)練。根據(jù)3個(gè)主題，分別進(jìn)行微教案設(shè)計(jì)、微練習(xí)設(shè)計(jì)、微課件制作。利用電腦、耳麥(附帶話筒)、視頻錄像軟件 (Camtasia Studio 錄屏軟件)，對(duì)已完成的3個(gè)微課件(PPT)進(jìn)行微課視頻的制作。

1.2.2 健康教育方法

1.2.2.1 現(xiàn)場(chǎng)講解、操作示范 由6名受到統(tǒng)一培訓(xùn)的三級(jí)甲等醫(yī)院的護(hù)士用已制作的微課件(PPT)對(duì)有吞咽障礙的病人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)講解、操作示范。

1.2.2.2 發(fā)放微課視頻 通過(guò)微信發(fā)送3個(gè)主題的微課視頻到有吞咽障礙的病人或主要照顧者的手機(jī)上。

1.3 評(píng)價(jià)工具

1.3.1 病人誤吸相關(guān)知識(shí)認(rèn)知調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)，由兩部分組成，包括病人的一般資料及防誤吸相關(guān)知識(shí)。一般資料包括病人的性別、年齡、教育背景、科室、長(zhǎng)期照顧者、既往史及進(jìn)食方式7個(gè)方面。防誤吸相關(guān)知識(shí)由7道題組成，針對(duì)誤吸的定義、喂食環(huán)境、喂食體位、喂食方法、喂食時(shí)間、進(jìn)食后活動(dòng)、食物種類7個(gè)方面對(duì)病人進(jìn)行認(rèn)知調(diào)查，每個(gè)條目采用5級(jí)評(píng)分，以1～5分計(jì)分，總分7～35分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明病人認(rèn)知程度越高。

1.3.2 柯氏評(píng)估模型 由國(guó)際著名學(xué)者Donald Kirkpatrick于1959年提出，也被稱作“柯式模式”或“柯氏模型”，1993年他為這個(gè)模型出版了第一本書(《評(píng)估培訓(xùn)項(xiàng)目：四層次模型》)，并在書中做了詳細(xì)介紹，將評(píng)估維度概括為4個(gè)層級(jí)，分別為反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層和結(jié)果層。反應(yīng)層(reaction)衡量學(xué)員對(duì)培訓(xùn)做出的反應(yīng)；學(xué)習(xí)層(learning)測(cè)定學(xué)員知識(shí)技能掌握程度；行為層(behavior)考察學(xué)員工作中的行為轉(zhuǎn)變；結(jié)果層(results)評(píng)估培訓(xùn)項(xiàng)目創(chuàng)造出的效益[8-9]。

2 結(jié)果

2.1 反應(yīng)層評(píng)估 60例病人中有16例病人表示對(duì)此健康教育方式非常滿意，37例病人表示對(duì)此健康教育方式滿意，7例病人對(duì)此健康教育方式表示一般，滿意度達(dá)88.33%。60例病人對(duì)微課干預(yù)的效果評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。

表1 60例病人對(duì)微課干預(yù)的效果評(píng)價(jià)

2.2 學(xué)習(xí)層評(píng)估 微課干預(yù)后60例病人誤吸相關(guān)知識(shí)每項(xiàng)得分及總分均高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 培訓(xùn)前后老年病人誤吸相關(guān)知識(shí)得分比較 單位：分

2.3 行為層評(píng)估 通過(guò)微信隨訪發(fā)現(xiàn)，2017年12月1日—2018年12月1日60例病人基本落實(shí)了安全進(jìn)食技巧，51例病人進(jìn)行了日常的吞咽功能訓(xùn)練，參與度達(dá)85.00%。

2.4 結(jié)果層評(píng)估 2017年12月1日—2018年12月1日該60例病人均未發(fā)生誤吸。

3 討論

3.1 微課干預(yù)可提高護(hù)理健康教育的效果 在口頭宣教及操作示范的基礎(chǔ)上實(shí)施微課干預(yù)，在隨后1年的觀察期，60例病人均落實(shí)了安全進(jìn)食技巧，51例病人進(jìn)行了日常的吞咽功能訓(xùn)練，預(yù)防了誤吸的發(fā)生。與近年來(lái)有學(xué)者將微課應(yīng)用于病人健康教育取得了較好效果的結(jié)論一致[10-13]。健康教育作為提高認(rèn)知的手段之一，是疾病管理必不可少的環(huán)節(jié)。我國(guó)現(xiàn)行健康教育方式主要以護(hù)士口頭宣教為主，因知識(shí)水平和經(jīng)驗(yàn)方面也存在個(gè)體差異，健康教育的質(zhì)量參差不齊。隨著社會(huì)的發(fā)展，健康教育的媒介由傳統(tǒng)的紙質(zhì)版資料逐漸向現(xiàn)代化的多媒體資料轉(zhuǎn)換，現(xiàn)代化的微課通過(guò)有效結(jié)合操作示范視頻、圖形、動(dòng)畫及音頻等素材，使得圖、文、聲音并茂，使枯燥的文字變得生動(dòng)形象、通俗易懂，能夠有效吸引受教育者的注意力，提高其學(xué)習(xí)興趣，且具備以下主要特點(diǎn)：①教學(xué)內(nèi)容主題突出，理論知識(shí)和操作示范都能包括在內(nèi)；②資源構(gòu)成“情景化”；③教學(xué)時(shí)間較短，微課的時(shí)長(zhǎng)一般為5～10 min；④傳播方式簡(jiǎn)單，傳播范圍廣,可以通過(guò)網(wǎng)上視頻、手機(jī)、微博討論等多種方式進(jìn)行傳播[14]。因此，微課可以照顧到學(xué)習(xí)者的“注意力模式”，解決學(xué)習(xí)者的認(rèn)知負(fù)荷問(wèn)題，很好地實(shí)現(xiàn)了“掌握學(xué)習(xí)理論”的教育理念[7,15]，且可以提高學(xué)習(xí)者的自主學(xué)習(xí)能力[16]，學(xué)習(xí)者無(wú)論能力如何、學(xué)習(xí)速度快慢，都可以反復(fù)觀看視頻，所以微課給老年病人提供了足夠的學(xué)習(xí)時(shí)間保障，最終能掌握相關(guān)知識(shí)?？傊?，微課可使病人反復(fù)觀看同一個(gè)視頻，使整個(gè)健康教育更加規(guī)范統(tǒng)一，效果更好。

3.2 柯氏評(píng)估模型可以很好地對(duì)健康教育效果作出評(píng)價(jià) 應(yīng)用柯氏評(píng)估模型進(jìn)行健康教育效果評(píng)價(jià)，可提高護(hù)士對(duì)病人行為及結(jié)局的關(guān)注度，更有利于健康宣教效果的落實(shí)，且以微信發(fā)送微課視頻進(jìn)行持續(xù)健康宣教可作為延續(xù)護(hù)理的主要干預(yù)方式之一?？率显u(píng)估模型是世界上應(yīng)用最廣泛的培訓(xùn)評(píng)估工具，在培訓(xùn)評(píng)估領(lǐng)域具有難以撼動(dòng)的地位[17-18]。Abdel-All等[19]使用柯氏評(píng)估模型對(duì)印度農(nóng)村地區(qū)高血壓干預(yù)計(jì)劃取得了不錯(cuò)的結(jié)果，但是在國(guó)內(nèi)健康教育領(lǐng)域的應(yīng)用還比較少見(jiàn)。護(hù)理健康教育是指護(hù)士通過(guò)宣教，促使病人自覺(jué)配合治療并培養(yǎng)其促進(jìn)恢復(fù)健康行為，達(dá)到配合治療、提高治療效果、促進(jìn)病人康復(fù)的目的[13]。因此，本研究將柯氏評(píng)估模型應(yīng)用于微課提高老年病人誤吸認(rèn)知效果評(píng)估中，反應(yīng)層為滿意度調(diào)查結(jié)果，學(xué)習(xí)層為誤吸相關(guān)知識(shí)調(diào)查評(píng)分，行為層及成果層均采用微信隨訪的方式調(diào)查病人的行為改善及不良事件的結(jié)局，效果良好。這是因?yàn)槲⒄n干預(yù)順應(yīng)了時(shí)代的“微”要求，為移動(dòng)學(xué)習(xí)、在線學(xué)習(xí)、混合學(xué)習(xí)等提供了更大的便利，更加貼合病人的實(shí)際需求,也利于護(hù)理人員與病人進(jìn)行溝通，因此在“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代具有廣闊的應(yīng)用前景[20]。

綜上所述，微課作為一種新形式的健康教育方式，結(jié)合口頭宣講，可提高護(hù)理健康教育效果，且柯氏評(píng)估模型可以很好地對(duì)健康教育效果作出評(píng)價(jià)；以微信發(fā)送微課視頻進(jìn)行持續(xù)健康宣教可作為延續(xù)護(hù)理的主要干預(yù)方式之一。本研究也存在一定的局限性，樣本量較少，在今后的研究中可擴(kuò)大取樣范圍及樣本量；且柯氏評(píng)估模型在健康教育中的應(yīng)用還需要進(jìn)一步完善。