于 委，杜 鑫

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南250014；2.山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東 日照276800)

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是育齡期女性常見的復(fù)雜內(nèi)分泌及代謝異常所致的疾病，以慢性無排卵和高雄激素血癥為特征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。目前關(guān)于PCOS的發(fā)病機(jī)制尚未明確，對于許多年輕的PCOS患者來說最大得的危害就是不孕，因此西醫(yī)治療以調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、促排卵、抗雄激素治療為主[3]。炔雌醇環(huán)丙孕酮片是臨床上常用的避孕藥物，含有雌孕激素，不僅可以對抗雄激素活性，還可調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，有效抑制毛發(fā)的生長、痤瘡的發(fā)生[4]。枸櫞酸氯米芬片適用于體內(nèi)有一定雌激素水平的患者，可治療黃體功能不足，有促排卵的作用，常與炔雌醇環(huán)丙孕酮片配合使用。單純的西醫(yī)治療有時(shí)效果并不明確，而中醫(yī)具有固本扶元、辨證論治的特點(diǎn)，具有獨(dú)特的治療優(yōu)勢。中醫(yī)中并無PCOS這一說法，常將其歸入不孕、崩漏、閉經(jīng)等范疇[5]。中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，藏生殖之精，腎氣不足、氣血兩虛為該病的主要原因[6]?；谠陆?jīng)周期的中藥湯劑對該病的治療以整體調(diào)理為出發(fā)點(diǎn)，考慮月經(jīng)周期患者身體情況的變化，以腎虛為立足點(diǎn)，兼健脾化痰、活血化瘀、祛濕理氣等綜合治療，達(dá)到正常月經(jīng)、正常排卵、雄激素恢復(fù)正常水平從而正常生育的綜合效果。本研究采用基于月經(jīng)周期的中藥湯劑治療PCOS患者，旨在探討其對性激素水平、妊娠結(jié)局的影響，以期改善患者臨床癥狀，提高妊娠率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2018年10月至2019年10月確診并進(jìn)行治療的PCOS患者中選出160例，隨機(jī)分為對照組(n=80)和觀察組(n=80)。觀察組：年齡21～40歲，平均(29.38±4.52)歲；病程1～6年，平均(3.78±1.56)年；孕次0～3次，平均(2.15±0.82)次；體重指數(shù)(BMI)17.38～24.23 kg/m2，平均(22.34±3.56)kg/m2;原發(fā)性不孕52例，繼發(fā)性不孕28例;不孕1～4年，平均(2.09±0.78)年。對照組：年齡22～41歲，平均(29.53±4.55)歲；病程1～7年，平均(3.85±1.63)年；孕次0～4次，平均(2.24±0.85)次;BMI 17.34～24.59 kg/m2，平均(22.29±3.52)kg/m2；原發(fā)性不孕50例，繼發(fā)性不孕30例；不孕1～5年，平均(2.11±0.84)年。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)符合《多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識》的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],中醫(yī)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中腎虛血瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②性生活正常，有生育需求，夫妻婚久不孕，伴侶生殖功能正常，沒有采取避孕措施；③近期未服用過相似藥物或與本藥物相拮抗的藥物；④年齡在20～40歲;⑤患者知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①本研究用藥過敏史；②依從性較差；③合并心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者；④未完成完整的治療周期；⑤B超檢查出現(xiàn)子宮及其附件發(fā)生病變；⑥先天生殖道畸形導(dǎo)致不孕不育；⑦合并其他內(nèi)分泌疾病。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：給予枸櫞酸氯米芬片、炔雌醇環(huán)丙孕酮片常規(guī)西醫(yī)治療，患者在月經(jīng)周期第5天開始口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片(國藥準(zhǔn)字J20140114)，1片/次,共21 d，連續(xù)服用3個(gè)月經(jīng)周期，第4個(gè)月經(jīng)周期開始第5～9天開始口服枸櫞酸氯米芬片(國藥準(zhǔn)字H20140688)，50 mg/次，1次/d,連用3個(gè)月經(jīng)周期或至妊娠。

1.2.2 觀察組：給予基于月經(jīng)周期的中藥湯劑治療，患者第1～3個(gè)月經(jīng)周期的采用與對照組一樣的方法口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片，第4～6個(gè)月治療采用枸櫞酸氯米芬片+中藥湯劑治療。西醫(yī)治療方法與對照組相同，中醫(yī)治療按照月經(jīng)周期進(jìn)行治療，月經(jīng)周期的判斷根據(jù)體溫和B超檢查。①月經(jīng)期：采用具有理氣活血、滋陰補(bǔ)陽的桃紅四物湯進(jìn)行治療，藥方組成：桃仁、熟地、當(dāng)歸、芍藥、川芎各10 g，紅花6 g。②卵泡期：采用具有補(bǔ)腎滋陰、調(diào)經(jīng)養(yǎng)血的自擬促卵泡湯，藥方組成：菟絲子30 g，黃芪、枸杞、覆盆子各20 g，山藥、續(xù)斷各15 g。③排卵期：采用具有活血化瘀、養(yǎng)肝補(bǔ)腎仙茅湯加減，藥方組成：仙茅、淫羊藿各15 g，當(dāng)歸、巴戟天、黃柏、知母各9 g。④黃體期：宜疏肝調(diào)經(jīng)，采用逍遙散合并越鞠丸，藥方組成：茯苓15 g，川芎、枸杞、當(dāng)歸、柴胡、炒蒼術(shù)各10 g，山茱萸、甘草各6 g。所用藥劑加500 ml水煎煮1 h，常溫服用，早晚各1次，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期或至妊娠。

1.3 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)癥候積分：患者臨床主要癥狀為月經(jīng)周期、經(jīng)量、神疲乏力、腰膝酸軟、經(jīng)行腹痛、脈沉澀，按病情無、輕、中、重評為0、3、6、9分。②療效評估[9]：治愈為中醫(yī)癥候積分較治療前降低90%以上，性激素分泌恢復(fù)正常水平，月經(jīng)、排卵均正常，或成功懷孕。有效為中醫(yī)癥候積分較治療前降低約50%～90%，性激素顯著改善，偶有排卵，月經(jīng)規(guī)律不到兩周又復(fù)發(fā)。無效為臨床癥狀沒有改善，性激素分泌異常，排卵障礙?？傆行?(治愈+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。③性激素水平：于治療前及第7個(gè)月經(jīng)周期第5天清晨空腹靜脈取血10 ml，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測量黃體生成素(LH)、促卵泡激素(FSH)、睪酮(T)、雌二醇(E2)，儀器購自美國Bio-Bad全自動(dòng)酶標(biāo)儀，試劑盒由武漢明德生物科技股份有限公司提供，所有操作步驟依照說明書執(zhí)行。④妊娠結(jié)局：統(tǒng)計(jì)并記錄兩組患者治療后月經(jīng)正常率、周期排卵率、妊娠成功率、早期流產(chǎn)率。妊娠成功率=妊娠成功/總例數(shù)×100%；早期流產(chǎn)率=流產(chǎn)例數(shù)/妊娠成功數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較 治療前兩組患者的月經(jīng)周期、經(jīng)量、神疲乏力、腰膝酸軟、經(jīng)行腹痛、脈沉澀等中醫(yī)癥候積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者中醫(yī)癥候積分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較(分)

2.2 兩組患者臨床療效比較 觀察組治療總有效率為91.25%顯著高于對照組77.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療前后性激素水平比較 治療前兩組患者黃體生成素(LH)、促卵泡激素(FSH)、睪酮(T)、雌二醇(E2)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組LH、T、E2水平明顯低于對照組，F(xiàn)SH水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

表3 兩組患者治療前后性激素水平比較

2.4 兩組患者妊娠結(jié)局比較 觀察組患者月經(jīng)正常率、排卵率以及妊娠成功率明顯高于對照組，早期流產(chǎn)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者妊娠結(jié)局比較[例(%)]

2.5 不良反應(yīng) 兩組患者治療期間并無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

PCOS是引發(fā)育齡期女性月經(jīng)紊亂、排卵異常的最主要原因，該病雖不會對患者的生命安全造成威脅，但會導(dǎo)致女性不孕不育，嚴(yán)重?fù)p害女性身心健康[10]。目前西醫(yī)治療主要采用激素治療或手術(shù)治療，激素治療主要是通過恢復(fù)月經(jīng)周期、排卵功能正常以起到治療作用，然而由于藥物副作用較多、易復(fù)發(fā)，療效并不理想，手術(shù)治療對患者的卵巢及周圍組織創(chuàng)傷較大，且費(fèi)用較高，不適合臨床推廣[11]。中醫(yī)學(xué)理論將PCOS納入“不孕”范疇，根據(jù)中醫(yī)辨證分型可將其分為脾虛痰濕型、肝腎陰虛型、腎虛血瘀型，其中腎虛血瘀證是PCOS中最為常見的辨證分型，腎氣虛弱可致血瘀、痰濕，致使素體虧虛、沖任胞脈不通，胞宮失養(yǎng)[12]。因此PCOS的治療主要以補(bǔ)腎益氣、活血化瘀為基本原則。

本研究發(fā)現(xiàn)治療后觀察組的中醫(yī)癥候積分、性激素LH、FSH、T、E2水平較對照組顯著改善，觀察組治療總有效率為91.25%顯著高于對照組77.50%。分析可能的原因是月經(jīng)期為重陽轉(zhuǎn)陰期，此期子宮瀉而不藏，應(yīng)徹底排出應(yīng)瀉之經(jīng)血，桃紅四物湯方劑具有祛瘀理氣、引血下行之功效，是《醫(yī)宗金鑒》中重要的活血化瘀方劑，其組方中桃仁、紅花具有活血通經(jīng)、抗炎鎮(zhèn)痛功效，主治閉經(jīng)痛經(jīng)，熟地、當(dāng)歸、芍藥、川芎具有補(bǔ)血調(diào)血、補(bǔ)益真陰的功效，是中藥補(bǔ)血的基本藥物，廣泛用于氣血不足、血行不暢、月經(jīng)不調(diào)、宮寒痛經(jīng)等癥狀，多種藥物一起使用可養(yǎng)氣活血、補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，促進(jìn)月經(jīng)來潮[13]。卵泡期是卵細(xì)胞發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，此時(shí)氣血虧損、腎水不足、陽殺陰藏，此期重在養(yǎng)腎陰，采用具有補(bǔ)腎滋陰、調(diào)經(jīng)養(yǎng)血的自擬促卵泡湯，藥方中續(xù)斷可補(bǔ)益肝腎，調(diào)理沖任，固經(jīng)安胎，菟絲子具有補(bǔ)腎益精、滋補(bǔ)肝腎的功效，藥性溫和不膩不燥，始載于《本草從新》，山藥主治脾胃虧損、氣虛衰弱，可起調(diào)理作用，黃芪、枸杞、覆盆子可滋養(yǎng)卵泡，形成優(yōu)勢卵泡。排卵期重陰轉(zhuǎn)陽期，此時(shí)素體陽氣不足,寒從內(nèi)生，影響沖任胞宮可致不孕，仙茅湯具有活血化瘀、養(yǎng)肝補(bǔ)腎功效，方中仙茅、淫羊藿辛甘性燥，具有溫陽補(bǔ)腎、祛風(fēng)除濕的功效，二藥配伍，相得益彰，是治療腎陽不足的常用藥物，黃柏、知母具有滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)陰溫陽的功效，當(dāng)歸、巴戟天具有助陽不傷陰的功效，溫而不燥，補(bǔ)而不滯，多種中藥合用具有增強(qiáng)卵泡活力的作用[14]。黃體期朝著陰盛陽生、陰陽相對平衡的狀態(tài)，此期應(yīng)該補(bǔ)氣養(yǎng)血、健脾益肝，逍遙散合并越鞠丸藥方為：茯苓、川芎、枸杞、當(dāng)歸、柴胡、炒蒼術(shù)、山茱萸、甘草，其藥方中茯苓、炒蒼術(shù)藥性溫和、辛香醒脾，常與多種藥物配伍，可益脾和胃、寧心安神，當(dāng)歸、柴胡具有較高的藥用價(jià)值，可補(bǔ)益肝腎、疏肝理氣，始記于《神農(nóng)本草經(jīng)》，陳承曰“當(dāng)歸治妊婦產(chǎn)后惡血上沖，能使氣血各有所歸”，當(dāng)歸是治療婦科疾病的要藥，山茱萸具有補(bǔ)益肝腎、收斂固澀的功效，主治腰膝酸痛、崩漏帶下月經(jīng)不調(diào)，川芎、枸杞具有養(yǎng)血補(bǔ)血、健脾固腎、滋陰益精功效，甘草藥性溫和，具有調(diào)節(jié)諸藥的作用，多種中藥合用共奏補(bǔ)腎滋陰、疏肝調(diào)經(jīng)之功效，此藥方有助于患者達(dá)重陽之態(tài)，利于行經(jīng)。研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者的月經(jīng)周期正常率、排卵率、妊娠成功率均高于對照組，且早期流產(chǎn)率明顯低于對照組。分析可能的原因是枸櫞酸氯米芬片、炔雌醇環(huán)丙孕酮片具有價(jià)格低廉、藥物安全性高、患者耐受好，是臨床上常用的治療藥物，炔雌醇環(huán)丙孕酮片是一種甾體口服避孕藥，是復(fù)方的激素制劑，成分是環(huán)丙孕酮和炔雌醇，可以改善宮頸黏液的黏稠度，常用于治療婦女雄激素依賴性疾病，還可降低FSH、LH分泌，再用枸櫞酸氯米芬片促排卵，提高了排卵率、妊娠率，兩用藥物配合使用，彌補(bǔ)了枸櫞酸氯米芬片單一用藥的不足，然而該藥物具有較弱的雌激素和抗雌激素的雙重作用，改變宮頸黏液，影響子宮內(nèi)膜的生長發(fā)育，不利于胚胎的生長與著床，停藥后易復(fù)發(fā)，另外所有患者采用無差別治療，并沒有考慮到PCOS患者個(gè)體身體情況的差異以及月經(jīng)周期患者身體情況的變化，治療效果并不理想?；谠陆?jīng)周期的中藥湯劑根據(jù)患者不同月經(jīng)周期身體情況的不同做出不同的調(diào)整，進(jìn)行有針對性的治療，同時(shí)還能起到調(diào)養(yǎng)的功效，扶本固原、標(biāo)本兼治，治療效果更好，改善卵巢功能，減少月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)閉經(jīng)現(xiàn)象的發(fā)生，促進(jìn)患者排卵功能的恢復(fù)，提高妊娠成功率[15]。

綜上所述，基于月經(jīng)周期的中藥湯劑根據(jù)不同月經(jīng)周期階段陰陽變化規(guī)律，辨證施藥，可顯著改善患者的臨床癥狀，有助于性激素水平恢復(fù)正常，促進(jìn)排卵，提高妊娠成功率，治療效果更好。