陳楠，劉德智，劉燕山

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科二病區(qū)，河南 新鄉(xiāng) 453000)

社區(qū)獲得性重癥肺炎是一種肺組織炎癥，炎性反應(yīng)部位主要在氣道、肺泡與間質(zhì)，發(fā)病原因較多，病死率較高，屬臨床危重疾病[1]。該病發(fā)病原因較多，病情進(jìn)展較快，一般先由肺部局部感染引起，在自身免疫下降、機(jī)體原有基礎(chǔ)疾病等情況下，可迅速發(fā)展成全身性感染，從而引起機(jī)體多器官功能衰竭，并可引發(fā)以肺部高度損害為特點的一系列并發(fā)癥，給患者的生命健康帶來嚴(yán)重的危害[2]。當(dāng)前社區(qū)獲得性重癥肺炎的臨床治療方法有抗感染、維持生命體征、免疫調(diào)節(jié)與全身多器官支持治療等，而以上治療方法尚不能徹底處理氣管炎性分泌物，并且抗菌藥物的長期使用容易導(dǎo)致耐藥菌株的不斷增多，這對患者預(yù)后是極其不利的，尤其是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)老年社區(qū)獲得性重癥肺炎患者，由于身體素質(zhì)相對較差，感染狀況往往難以把控，這為臨床治療增加頗多難度，給老年患者的預(yù)后帶來重大影響[3]。鹽酸氨溴索是一種祛痰藥，可加速患者痰液溶解，發(fā)揮強力的祛痰功效，從而改善患者的通氣狀態(tài)，減緩患者呼吸障礙；血必凈是一種中成藥，有效成分包含當(dāng)歸、川穹、紅花等，具有緩解發(fā)熱、喘促等瘀毒癥狀的功效，并能調(diào)節(jié)患者體內(nèi)微循環(huán)，減輕患者體內(nèi)炎性反應(yīng)[4]。本研究在鹽酸氨溴索基礎(chǔ)上，加以血必凈注射液，探討分析其對社區(qū)獲得性重癥肺炎患者血氣分析指標(biāo)和血清炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

(1)研究對象：選擇2018年1月至2020年7月在我院接受社區(qū)獲得性肺炎治療的重癥患者80例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法對其進(jìn)行分組，分為對照組男29例，女11例，年齡(18～85)歲，平均年齡(56.24±13.86)歲，入院時體溫37.9 ℃～39.1 ℃，平均體溫(38.67±0.25)℃；觀察組男27例，女13例，年齡18～85歲，平均年齡(54.76±15.13)歲，體溫38.2 ℃～39.3℃，體溫(38.43±0.16)℃，對比兩組臨床資料無差異(P>0.05)；(2)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：主要標(biāo)準(zhǔn)①需行機(jī)械通氣治療(PaO2<60 mmHg，PaO2/FiO2<300 mmHg)；次要標(biāo)準(zhǔn)；②呼吸頻率≥30次/分鐘；③意識障礙；④動脈收縮壓<90 mmHg；⑤并發(fā)膿毒性休克；⑥研究獲我院倫理協(xié)會批準(zhǔn)；⑦胸片顯示雙側(cè)或多葉受累，或入住48 h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%。當(dāng)患者符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為重癥肺炎；(3)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上標(biāo)準(zhǔn)；②對本研究藥物不過敏；③以往無社區(qū)獲得性重癥肺炎史；④患者及其家屬簽署同意書；⑤年齡≥18歲；(4)排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途轉(zhuǎn)院治療者；②有精神疾病史；③妊娠或哺乳期婦女；④有肺功能、血液系統(tǒng)、心腦、免疫系統(tǒng)、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病。

1.2 具體方法

給予兩組常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括抗炎、吸氧、化痰等，在此基礎(chǔ)上，病情嚴(yán)重者進(jìn)行機(jī)械通氣治療，給予對照組鹽酸氨溴索注射液(規(guī)格：15 mg∶2 mL，揚州市三藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000280)治療。用法用量：30 mg+100 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，每日2次，2 w為1療程。觀察組患者在以上基礎(chǔ)上加以血必凈注射液(規(guī)格：每支裝10 mL，天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20040033)治療。用法用量：靜脈注射，50 mL注射液加生理鹽水100 mL靜脈滴注，在30～40 min內(nèi)滴畢，1日3次，2 w為1療程。治療期間進(jìn)行多次血氣監(jiān)測。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效：療效判定:[6]治愈，生命體征、臨床癥狀恢復(fù)正常，各項指標(biāo)無異常；顯效，病情得到明顯改善，體溫基本正常；有效，病情得到部分改善，患者臨床癥狀稍微緩解，體溫趨于正常。無效，生命體征，臨床癥狀未得到改善甚至惡化、患者持續(xù)發(fā)熱甚至體溫升高?？傆行?顯效率+有效率；(2)血氣分析指標(biāo)：于治療前后測定兩組動脈血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)水平及酸堿度(pH)，儀器使用GEM3000型血氣分析儀，儀器由美國貝克曼公司提供；(3)對兩組患者的退熱時間、住院時間進(jìn)行統(tǒng)計對比；(4)血清炎性因子指標(biāo)的檢測：于治療前及治療后14 d收集兩組外周靜脈血5 mL，離心分離上清液，放于-80 ℃冷凍箱待測。酶聯(lián)免疫法測定白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、降鈣素原(PCT)、高遷移率族蛋白(HMGB-1)水平，試劑盒由北京博奧森生物技術(shù)有限公司提供。上述操作均按說明書嚴(yán)格執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效

對照組患者的臨床總有效率為80.00%，觀察組患者的臨床總有效率為97.50%，觀察組較對照組更高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效綜合評定(%)

2.2 兩組治療前后的血氣分析指標(biāo)

兩組治療后PaO2、SaO2、pH水平均較治療前增高(P<0.05)，且觀察組較對照組更高(P<0.05)，而PaCO2水平較治療前降低(P<0.05)，且觀察組較對照組更低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后血氣分析指標(biāo)比較

2.3 兩組退熱及住院時間的比較

觀察組退熱時間、住院時間均低于對照組(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組治療前后的血清炎性因子

兩組治療后IL-6、TNF-α、PCT、HMGB-1均較治療前降低(P<0.05)；且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組退熱及住院時間的比較(P25，P75)

表4 兩組患者治療前后血清炎性因子比較

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

治療期間觀察組出現(xiàn)惡心1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.50%(1/40)；對照組患者在治療期間出現(xiàn)頭暈1例、惡心1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%(2/40)，對比兩組患者不良反應(yīng)無差異(χ2=0.346,P=0.556)。

3 討 論

社區(qū)獲得性重癥肺炎是一種臨床常見病，具有一定的傳染性，一般由各種病原菌感染引發(fā)，臨床癥狀較多，主要與呼吸系統(tǒng)相關(guān)，如呼吸功能障礙、喘促、痰多咳嗽等，并伴有持續(xù)高熱不退，胸部疼痛等病征，患者如未接受及時治療，極易導(dǎo)致肺部炎癥失控，從而進(jìn)展成全身炎性反應(yīng)，進(jìn)而引發(fā)機(jī)體多器官衰竭，并導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。社區(qū)獲得性重癥肺炎患者常出現(xiàn)肺泡毛細(xì)血管內(nèi)膜受損，導(dǎo)致通透性增加，肺組織水腫，肺部炎性滲出增多，導(dǎo)致肺泡閉塞和間質(zhì)肺改變，肺順應(yīng)性降低，肺功能下降；常伴感染性休克，低氧血癥，呼吸衰竭或全身炎癥反應(yīng)綜合征[7]。炎性反應(yīng)過程中，可生成大量炎性分泌物，若不能有效清理，則會慢慢累積在氣道上，從而引起社區(qū)獲得性重癥肺炎患者呼吸功能障礙，造成患者體內(nèi)外氣體交流受阻，同時，炎癥的存在使得巨噬細(xì)胞，中性粒細(xì)胞等在呼吸道粘膜內(nèi)聚集，在諸多病原菌代謝物質(zhì)的刺激下，免疫系統(tǒng)得到激活，引起免疫細(xì)胞各種炎癥因子的大量釋放，最終危害氣道粘膜上皮細(xì)胞，造成患者呼吸道再次損傷。

本次研究中觀察組患者的臨床總有效率要優(yōu)于對照組，治療后觀察組患者的血清炎性因子指標(biāo)低于對照組，動脈血氣指標(biāo)優(yōu)于對照組，說明在鹽酸氨溴索基礎(chǔ)上，加以血必凈注射液，其治療效果較單用鹽酸氨溴索更佳，血必靜注射液聯(lián)合鹽酸氨溴索可有效控制社區(qū)獲得性重癥肺炎患者的炎癥反應(yīng)，改善患者預(yù)后，改善患者呼吸功能及機(jī)體酸堿平衡。IL-6與呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷關(guān)系密切，當(dāng)機(jī)械通氣不當(dāng)時，會損害肺泡上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而進(jìn)一步刺激局部炎癥細(xì)胞放大炎性反應(yīng)，加重肺部損傷[8]。TNF-α是巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞分泌的促炎因子，在調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)和免疫功能中起著至關(guān)重要的作用[9]。研究表明，IL-6及TNF-α等炎癥因子水平高可引起局部炎癥反應(yīng)甚至引起全身炎癥反應(yīng)。IL-6、TNF-α、PCT是一種常規(guī)的炎性標(biāo)志物，而HMGB-1是由活化的巨噬細(xì)胞和殺傷細(xì)胞分泌的炎性介質(zhì)，可在24 h達(dá)到峰值，并長期存在于體內(nèi)，可趨化因子并可增加炎性反應(yīng)，進(jìn)而產(chǎn)生炎性組織的損傷[10]。鹽酸氨溴索在臨床上常用做于祛痰藥物，能在一定程度上扭轉(zhuǎn)痰液的粘稠度和彈性，最終緩解患者臨床癥狀和體征[11]。血必凈注射液由紅花、丹參、川芎、當(dāng)歸、白芍組成。紅花具有活血通經(jīng)，散瘀止痛之功效，丹參具有活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛，涼血消癰，除煩安神之功效，川芎具有活血行氣，祛風(fēng)止痛，當(dāng)歸具有補血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤腸通便之功效，白芍具有平肝止痛，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗之功效。諸藥合用，能提高免疫系統(tǒng)自身調(diào)節(jié)能力，從而控制機(jī)體炎癥反應(yīng)。以往研究發(fā)現(xiàn)，血必凈注射液可抑制熱源的釋放，減緩內(nèi)毒素的生成，并且在促進(jìn)促炎、抗炎因子表達(dá)改善的同時，還能調(diào)節(jié)細(xì)胞表面炎性反應(yīng)標(biāo)志物的表達(dá)，從而發(fā)揮出改善患者預(yù)后的功效。兩藥物聯(lián)合可發(fā)揮協(xié)同作用，故臨床療效顯著。

綜上所述，在鹽酸氨溴索基礎(chǔ)上，加以血必凈注射液，對社區(qū)獲得性重癥肺炎的治療效果良好，可改善患者的血氣分析指標(biāo)，減輕炎性反應(yīng)，值得臨床推廣。