李芹，陳紅，陳珊，張野

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，合肥230601

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是臨床治療肺癌的首選，具有切口小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但是手術(shù)操作導(dǎo)致的肋間神經(jīng)損傷、術(shù)后胸膜炎性反應(yīng)以及放置胸腔引流管所引起的急性中、重度疼痛不容忽視［1，2］，單純的靜脈鎮(zhèn)痛療效不佳。老年患者因心肺功能下降、術(shù)后疼痛不能有效咳嗽、咯痰等，從而引發(fā)的肺不張、肺部感染發(fā)生率更高。近年來(lái)，可視化技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了以區(qū)域阻滯技術(shù)輔助的圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方案的廣泛應(yīng)用，在胸部手術(shù)快速康復(fù)中發(fā)揮著重要作用，2016 年Forero 等［3］率先提出豎脊肌平面阻滯（ESPB）可阻斷胸脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支的起始部位，可有效治療胸壁慢性疼痛。因此，本研究旨在觀察超聲引導(dǎo)下單次ESPB 聯(lián)合自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）在老年胸科手術(shù)患者中的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年11月～2020年4月在全麻下?lián)衿谛行厍荤R肺葉切除術(shù)的患者60例，年齡65～79 歲，男37 例、女23 例，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅱ或Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①局麻藥物過(guò)敏；②嚴(yán)重的心臟、呼吸、腎或肝臟疾??；③凝血功能障礙；④存在意識(shí)精神障礙（可能影響疼痛干預(yù)和評(píng)價(jià)）；⑤存在慢性疼痛性疾病，使用鎮(zhèn)痛藥物或接受精神類藥物治療；⑥穿刺部位破損或感染；⑦術(shù)中大出血或中途轉(zhuǎn)開放手術(shù)。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為單次ESPB 聯(lián)合PCIA 組（EP 組）30 例和單純PCIA組（P組）30例。EP組男18例、女12例，平均年齡（67.93±3.44）歲，ASA 分級(jí)Ⅱ級(jí)27 例、Ⅲ級(jí)3 例，身高（165.50±8.01）cm，體質(zhì)量（66.37±6.26）kg，麻醉時(shí)長(zhǎng)（145.57±34.53）min，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（120.63±37.29）min，術(shù)中瑞芬太尼用量（1.96±0.64）mg；P組男19 例、女11 例，平均年齡（69.47±3.98）歲，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)29 例、Ⅲ級(jí)1 例，身高（165.13±7.24）cm，體質(zhì)量（63.73±4.85）kg，麻醉時(shí)長(zhǎng)（157.70±37.81）min，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（125.03±38.01）min，術(shù)中瑞芬太尼用量（2.07±0.65）mg。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者及家屬知情同意

1.2 麻醉方法 術(shù)前兩組禁食禁飲。入預(yù)麻間后監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度，開放右頸內(nèi)中心靜脈、局麻下左橈動(dòng)脈置管。

EP 組由同一麻醉醫(yī)師操作ESPB，患者取健側(cè)臥位，消毒鋪巾，將高頻探頭在矢狀方向上距T5胸椎的中線3 cm 處放置，使用平面內(nèi)技術(shù)，頭向尾端方向進(jìn)針。穿刺針觸及T5橫突骨質(zhì)時(shí)，回抽無(wú)血液、腦脊液后注入0.5%羅哌卡因20 mL，局麻藥在橫突和豎脊肌之間的筋膜結(jié)構(gòu)中可見(jiàn)擴(kuò)散，表明成功阻滯。P組常規(guī)監(jiān)測(cè)，不進(jìn)行ESPB操作。

兩組患者采用相同的麻醉誘導(dǎo)方案，即咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15～0.20 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg。借助可視喉鏡經(jīng)口插入雙腔支氣管導(dǎo)管，經(jīng)纖維支氣管鏡確定位置。設(shè)置麻醉機(jī)參數(shù)：潮氣量（VT）6～8 mL/kg，呼吸次數(shù)（RR）12～14 次/min，吸呼比（I：E）1：2，維持呼氣末二氧化碳35～45 mmHg。麻醉維持靶控輸注丙泊酚、順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨、瑞芬太尼，使之維持BIS 值45～60。根據(jù)尿量、失血量實(shí)時(shí)調(diào)整輸液速度及輸液量或應(yīng)用血管活性藥物，使血壓維持在基礎(chǔ)血壓的±20%。手術(shù)結(jié)束時(shí)兩組均接靜脈鎮(zhèn)痛泵，配方為：舒芬太尼150 μg+甲氧氯普胺20 mg+0.9%生理鹽水至100 mL。首次量2 mL，持續(xù)量2 mL/h，自控單次量0.8 mL/次，鎖定時(shí)間15 min，極限量10 mL/h。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后入麻醉恢復(fù)室（PACU）即刻（T0）、PACU 期間最大（T1）、12 h 時(shí)（T2）、24 h 時(shí)（T3）、48 h 時(shí)（T4）安靜、咳嗽狀態(tài)下視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）；記錄T0～T2、T2～T3、T3～T4時(shí)段內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)；記錄T0～T3、T3～T4時(shí)段內(nèi)追加鎮(zhèn)痛藥物例數(shù)；記錄惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)；記錄肺不張、肺部感染發(fā)生例數(shù)；記錄患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果滿意度評(píng)分（非常滿意；滿意；基本滿意；不滿意），總滿意率%=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/30×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS 比較 EP 組在靜息、咳嗽狀態(tài)下VAS均低于P組（P均<0.01），見(jiàn)表1～2。

表1 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜息VAS比較（分，±s）

表1 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜息VAS比較（分，±s）

組別P組EP組P值VAS T0 1.96±0.66 1.00±0.87 0.000 T1 T2 T3 T4 2.20±0.71 1.83±0.53 0.028 3.00±0.74 1.40±0.77 0.000 3.03±0.72 1.47±0.57 0.000 2.76±0.72 1.93±0.58 0.000

表2 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)咳嗽VAS比較（分，±s）

表2 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)咳嗽VAS比較（分，±s）

組別VAS T1 T2 T3 T4 P組EP組P值T0 2.80±0.88 1.76±0.89 0.000 2.96±0.92 1.90±0.84 0.000 3.03±0.80 2.16±0.69 0.000 2.80±0.71 2.06±0.25 0.000 2.53±0.86 2.06±0.52 0.014

2.2 兩組術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)比較

EP 組術(shù)后各時(shí)段內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)均少于P組（P均<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)段靜脈鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)（次）

2.3 兩組術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物比較 EP 組在術(shù)后T0～T3、T3～T4時(shí) 段 內(nèi)追加鎮(zhèn)痛藥物者分別有2 例（6.67%）、2 例（6.67%），P 組分別有9 例（30.00%）、7 例（23.33%）。EP 組術(shù)后T0～T3、T3～T4時(shí)段內(nèi)追加鎮(zhèn)痛藥物患者的比例均低于P 組（P 分別為0.001、0.003）。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)比較 EP 組發(fā)生惡心、嘔吐3 例（10.00%），肺不張、肺部感染3 例（10.00%）；P 組發(fā)生惡心、嘔吐8 例（26.67%），肺不張、肺部感染6 例（20.00%）。EP 組惡心、嘔吐的發(fā)生率低于P 組（P=0.001），肺不張、肺部感染的發(fā)生率低于P組（P=0.003）。兩組均未發(fā)生皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留等不良反應(yīng)。

2.5 兩組術(shù)后滿意度比較 EP 組非常滿意13 例、滿意12 例、基本滿意2 例、不滿意3 例、總滿意率90.00%（27/30），P 組分別為3、5、14、8 例及73.33%（22/30），EP組總滿意率高于P組（P<0.01）。

3 討論

胸腔鏡肺葉切除術(shù)開展廣泛，微創(chuàng)手術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、疼痛減輕等特點(diǎn)，但由于肋間神經(jīng)、胸膜損傷，炎性反應(yīng)、胸腔引流管的放置等，導(dǎo)致術(shù)后8 h 即使處于靜息狀態(tài)下，疼痛仍較劇烈［2］，甚至有30%的患者會(huì)轉(zhuǎn)為慢性疼痛［4］。而老年患者作為特殊的群體，常合并多種基礎(chǔ)疾病，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳、黏膜纖毛清除系統(tǒng)受損［5］，有研究報(bào)道年齡是肺癌胸腔鏡外科手術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素之一［6］。而術(shù)后早期，老年患者會(huì)因切口疼痛呼吸表淺，不敢深呼吸和不愿咳嗽、咯痰，導(dǎo)致痰液潴留，引起低氧血癥、高碳酸血癥、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥［7，8］。因此，探討一種安全、有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案，對(duì)于術(shù)后快速康復(fù)具有重要臨床意義。

多模式鎮(zhèn)痛作為加速康復(fù)外科（ERAS）的核心理念之一，其中所包含的區(qū)域阻滯技術(shù)是重要組成部分。ESPB是一種新型的軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，在其深表面和椎體的橫突之間注入局部麻醉藥，阻滯平面在頭側(cè)可達(dá)T2～T3，尾側(cè)可達(dá)T7～T8。在超聲下，橫突和肌肉間隙的圖像容易識(shí)別，無(wú)神經(jīng)、血管損傷，具有阻滯時(shí)間長(zhǎng)、范圍廣等優(yōu)點(diǎn)［9］?？捎行Ь徑廛|體切口疼痛和內(nèi)臟疼痛，用于胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛確切［10］。

本研究結(jié)果表明，EP 組術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、追加鎮(zhèn)痛藥物的比例均低于P 組，術(shù)后48 h內(nèi)安靜、咳嗽狀態(tài)下的VAS 評(píng)分均低于P 組，提示ESPB 聯(lián)合PCIA 其鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單純的PCIA，與王京軍等［11］研究一致。且在術(shù)后12 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果顯著，可以認(rèn)為神經(jīng)阻滯的超前鎮(zhèn)痛作用降低了疼痛刺激的中樞敏感性，從而抑制了術(shù)后痛覺(jué)敏感的形成［12，13］，而鎮(zhèn)痛泵的鎮(zhèn)痛作用恰恰是對(duì)術(shù)后12～48 h鎮(zhèn)痛方案的完善和補(bǔ)充。

靜脈鎮(zhèn)痛泵通常使用阿片類藥物。本研究結(jié)果表明，EP 組患者的惡心和嘔吐發(fā)生率低于P 組，提示ESPB 可以減少術(shù)后阿片類藥物和其他鎮(zhèn)痛藥的使用，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，從而促使患者及早進(jìn)食并加速快速康復(fù)。

由于老年患者肺功能下降，術(shù)后疼痛不僅影響術(shù)后肺功能的恢復(fù)，而且嚴(yán)重影響預(yù)后和生活質(zhì)量。因此，有效的鎮(zhèn)痛對(duì)患者的快速康復(fù)具有重要的臨床意義［14，15］。本研究結(jié)果表明，EP 組肺不張、肺部感染的發(fā)生率低于P 組，提示ESPB 聯(lián)合PCIA可促進(jìn)患者有效的咳嗽和咯痰，促進(jìn)痰液和引流液的排出，有效降低術(shù)后肺不張、肺部感染的發(fā)生率，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，并加快康復(fù)進(jìn)程。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的理念是安全、有效、患者滿意［16］。本研究結(jié)果表明，EP 組總滿意率高于P 組，進(jìn)一步表明ESPB 聯(lián)合PCIA鎮(zhèn)痛效果確切、不良反應(yīng)少。

綜上所述，與單純PCIA 相比，超聲引導(dǎo)下單次ESPB 聯(lián)合PCIA 對(duì)老年胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果更佳，術(shù)后不良反應(yīng)少，患者滿意度較高。