張丹露，季梅，孫忠輝

（上海市奉賢區(qū)皮膚病防治所，上海 201408）

銀屑?。≒soriasis）中醫(yī)學(xué)稱為白疕，是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)、免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病[1]。尋常型占97%以上，其他類型多由尋常型銀屑病轉(zhuǎn)化而來(lái)。其確切病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。目前認(rèn)為銀屑病發(fā)病機(jī)制涉及遺傳、免疫、炎性反應(yīng)、神經(jīng)介質(zhì)、微循環(huán)障礙等多種復(fù)雜因素[2]。歷代及近現(xiàn)代醫(yī)家在豐富的臨床實(shí)踐中，對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制有了更加詳實(shí)的認(rèn)識(shí)，其中比較成熟的理論有血熱論、血燥論、血瘀論等，并以此指導(dǎo)臨床。本研究遵循“辨血為主，從血論治”，結(jié)合筆者臨床實(shí)踐，探討我科應(yīng)用自擬祛銀涼血方聯(lián)合卡泊三淳軟膏治療血熱證尋常型銀屑病取得較好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取符合入組標(biāo)準(zhǔn)的60例尋常型銀屑病血熱證患者，并簽署知情同意書，病例來(lái)源于上海市奉賢區(qū)皮膚病防治所皮膚科門診，病例收集時(shí)間2019年6月—2019年12月。隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各30例。尋常型銀屑病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：丘疹、斑塊，邊界清楚，基底浸潤(rùn)明顯，表面覆有多層干燥的銀白色鱗屑。輕輕刮出表面鱗屑，逐漸露出一層淡紅發(fā)亮的半透明薄膜，是表皮內(nèi)棘細(xì)胞層，稱薄膜現(xiàn)象；再刮出薄膜，即達(dá)到真皮乳頭層的頂部，此處的毛細(xì)血管被刮破，則出現(xiàn)小出血點(diǎn)，稱點(diǎn)狀出血現(xiàn)象。銀白色鱗屑、薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血現(xiàn)象是尋常型銀屑病的臨床特征。中醫(yī)“血熱證”辨證標(biāo)準(zhǔn)[4]：主證：①皮疹鮮紅；②新出皮疹不斷增多或迅速擴(kuò)大。次證：①心煩易怒，咽部充血，口干；②小便黃，大便干；③舌質(zhì)紅或絳；④脈弦滑或數(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②病程<15年；③6個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)任何激素類制劑治療；④銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）>10。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于妊娠期或哺乳期婦女或3個(gè)月內(nèi)有生育計(jì)劃者；②近1個(gè)月內(nèi)有系統(tǒng)應(yīng)用維A酸類藥物、免疫制劑類藥物、糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物及生物制劑者；③近2個(gè)星期內(nèi)有外用潤(rùn)膚劑、維A酸類藥物、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑及糖皮質(zhì)激素制劑；④合并有心腦血管疾病、肝腎功能異常和血液系統(tǒng)病變等嚴(yán)重疾病的患者或精神病患者；⑤對(duì)實(shí)驗(yàn)藥物過(guò)敏或藥物成分過(guò)敏者；⑥正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)的患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組給予自擬祛銀涼血方，其藥物組成如下：水牛角 30 g、生地黃 60 g、丹參 15 g、牡丹皮15 g、白花蛇舌草 30 g、土茯苓 15 g、苦參 15 g、生黃芪30 g和黃精15 g。按中藥煎煮方法最后將藥液濃縮至400 mL，分2次/d飯后服用，200 mL/次。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用卡泊三醇軟膏（重慶華邦制藥生產(chǎn)）外用點(diǎn)涂皮疹處，早晚1次，連用2個(gè)月。

1.2.2 療效評(píng)估方法 采用PASI對(duì)頭頸、軀干、上肢和下肢部位的皮疹面積和嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分。按治療前后的PASI評(píng)分比較將療效分為4個(gè)等級(jí)。痊愈：PASI評(píng)分較治療前減少≥90%，皮損全部消退；顯效：PASI評(píng)分較治療前減少60%～90%，皮損大部分消退；好轉(zhuǎn)：PASI評(píng)分較治療前減少30%～60%，皮損部分消退；無(wú)效：PASI評(píng)分較治療前減少<30%，皮損消退不明顯，未減輕或反見惡化。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。定量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較 2組患者性別、種族、年齡、體質(zhì)量及銀屑病史的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者的一般資料 （例，±s）

表1 2組患者的一般資料 （例，±s）

組別 n 性別 民族 年齡（歲）男 女 漢族 少數(shù)民族體質(zhì)量（kg） 銀屑病史對(duì)照組 30 42.6±12.5 74.04±8.3 8.3±3.0治療組 30 43.0±13.1 71.47±7.3 9.0±2.2 21 9 27 3 22 8 28 2

2.2 2組患者治療前后的PASI評(píng)分比較 治療前，PASI評(píng)分組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.952，P=0.576）有可比性。治療后，2 組 PASI評(píng)分均比治療前顯著降低（P=0.016，P=0.007）。治療后組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.036）。治療前后PASI評(píng)分差值組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.040），見表2。

表2 2組患者治療前后PASI評(píng)分比較 （分，±s）

表2 2組患者治療前后PASI評(píng)分比較 （分，±s）

注：aP=0.016，bP=0.007，cP=0.036，dP=0.040 與對(duì)照組比較。

組別 n 治療前PASI 治療后PASI 前后PASI差值對(duì)照組 30 14.25±4.22 5.67±2.43a 7.25±3.41治療組 30 15.03±3.32 3.03±1.52bc 11.48±3.04d

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血熱是關(guān)鍵因素，血熱的形成機(jī)制復(fù)雜，可以由多種因素單獨(dú)或共同導(dǎo)致。血熱亦是進(jìn)行期尋常型銀屑病的始動(dòng)環(huán)節(jié)，貫穿整個(gè)疾病過(guò)程的重要病機(jī)。自擬祛銀涼血方（犀角地黃湯辨證加減）水牛角苦寒，入血分，清熱涼血、瀉火解毒；重用生地黃，甘、寒，可清熱涼血、養(yǎng)陰生津，為臣藥，和君藥水牛角相合，專治血分之熱。牡丹皮歸心、肝、腎經(jīng)，此三臟皆為血臟，故牡丹皮專走血分，其性微寒，味苦、辛，功可清熱涼血、活血化瘀，李時(shí)珍在《本草綱目》中云其可“和血，生血，涼血，治血中伏火，除煩熱”，味辛而芳香，可走散發(fā)汗，亦有涼血而不致瘀的特點(diǎn)，并具散邪外出之效，與水牛角配伍可加強(qiáng)其涼血散瘀透邪之功，與生地黃配伍可增強(qiáng)止血生血之效。丹參苦、微寒，主入血分，涼血活血、祛瘀生新，改善微循環(huán)。白花蛇舌草苦寒，清熱解毒；土茯苓甘淡性平，解毒利濕；苦參苦寒，清熱解毒、除濕止癢；生黃芪甘微溫，歸肺、脾經(jīng)，補(bǔ)益脾肺、生津養(yǎng)血；黃精甘平，歸肺、脾、腎經(jīng)，補(bǔ)氣養(yǎng)陰、健脾益腎。自擬祛銀涼血方體現(xiàn)血熱證尋常型銀屑病“辨血為主，從血論治”的辨證論治規(guī)律。卡泊三醇屬于維生素D3衍生物，有明顯抗炎和免疫抑制作用，能有效抑制皮膚角質(zhì)形成細(xì)胞增生同時(shí)誘導(dǎo)其分化，有助于銀屑病患者角化不全的表皮趨向正常化[5]。

本研究探討自擬祛銀涼血方聯(lián)合卡泊三醇軟膏治療血熱證尋常型銀屑病的臨床療效。研究結(jié)果顯示，治療組總有效率為80.63%，明顯優(yōu)于對(duì)照組（69.21%）。經(jīng)治療后，2組的PASI評(píng)分明顯降低，但以治療組尤為顯著。因此，自擬祛銀涼血方聯(lián)合卡泊三醇軟膏治療血熱證尋常型銀屑病有顯著療效，提示中西醫(yī)結(jié)合療法有重要的臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值。