雷治國 馬越 于利娜 包小波 熊燃

1 撫順煤礦腦科醫(yī)院 （遼寧 撫順 113123）

2 撫順市第三醫(yī)院 （遼寧 撫順 113007）

內(nèi)容提要：目的：觀察鏡像療法聯(lián)合四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后單側(cè)忽略患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的療效。方法：采用中國行為性忽略測(cè)試對(duì)腦卒中后單側(cè)忽略60例患者（隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例）進(jìn)行評(píng)估；對(duì)照組采取常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上采用鏡像療法聯(lián)合四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練；對(duì)兩組治療前、1個(gè)月后、2個(gè)月后分別采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定法（FMA）、功能性步行量表（FAC）、改良Barthel評(píng)定法（MBI）進(jìn)行分析評(píng)估。結(jié)果：治療前兩組患者一般情況均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1個(gè)月后與2個(gè)月后，觀察組FMA評(píng)分、MBI評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.01），觀察組FAC分級(jí)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：鏡像療法聯(lián)合四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練可以顯著改善腦卒中后單側(cè)忽略患者的運(yùn)動(dòng)功能，尤其可以改善患者的步行能力和日常生活活動(dòng)能力。

隨著腦血管病發(fā)病率逐年上升，病后致殘率也呈上升趨勢(shì)。腦卒中又稱“腦血管意外”（CVA），是一種由腦血管閉塞或破裂引起腦組織損傷的疾病，常伴有運(yùn)動(dòng)感覺功能障礙、言語吞咽功能障礙等并發(fā)癥。單側(cè)忽略是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，不僅影響其運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力，亦影響康復(fù)治療的進(jìn)程和預(yù)后；常采用的治療手段較單一，包括現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)（強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)療法、強(qiáng)化軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、作業(yè)療法、棱鏡適應(yīng)技術(shù)、視動(dòng)刺激、眼罩及視覺刺激、前庭刺激、生物反饋療法、經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激等）和傳統(tǒng)康復(fù)治療技術(shù)（頭針、體針、推拿等），為獲得更好療效，需根據(jù)個(gè)性化康復(fù)治療原則，采取綜合康復(fù)治療方法。本研究旨在觀察鏡像療法聯(lián)合四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后單側(cè)忽略患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的康復(fù)療效。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

按照全國第四屆腦血管病會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，采用中國行為性忽略測(cè)試-香港版（CBIT-HK）常規(guī)測(cè)試中的4項(xiàng)（短線劃銷、字母劃銷、星星劃銷、二分線段）進(jìn)行測(cè)評(píng)，從2019年1月～2019年10月在本院接受康復(fù)治療的住院患者中篩選出存在單側(cè)忽略的腦卒中患者60例作為研究對(duì)象。隨機(jī)分為2組，即觀察組與對(duì)照組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，CT或MRI可確診；②右側(cè)腦血管病變導(dǎo)致左側(cè)忽略；③病情平穩(wěn)，病程在6個(gè)月內(nèi)；④改良Ashworth評(píng)分≤Ⅱ級(jí)，Brunnstrom分級(jí)IV-V期；⑤患者自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦外傷、顱內(nèi)感染等病因；②嚴(yán)重認(rèn)知功能損害、失語等；③偏盲、視野缺損、視力障礙等；④合并嚴(yán)重疾病影響康復(fù)治療。兩組患者治療前年齡、性別、病程及卒中類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

采用隨機(jī)法將研究對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組各30例，對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上采用鏡像療法聯(lián)合四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。包括運(yùn)動(dòng)療法（神經(jīng)發(fā)育療法、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、緩解肌張力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等）、作業(yè)療法（改善日常生活自理能力訓(xùn)練等）、物理因子治療、針灸及推拿等傳統(tǒng)康復(fù)治療，每項(xiàng)訓(xùn)練1次/d，6次/周。

1.2.2 鏡像療法。將平面鏡置于軀干的中心線上，健側(cè)肢體朝向平面鏡正面，以確保患者隨時(shí)從鏡中觀察到健側(cè)肢體，患側(cè)肢體則置于平面鏡無反射的背面。①依次進(jìn)行健側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)：a肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋；b肘關(guān)節(jié)前屈、后伸；c前臂旋前、旋后；d腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、橈偏、尺偏；e手集團(tuán)屈曲、集團(tuán)伸展運(yùn)動(dòng)；②依次進(jìn)行健側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)：a髖關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋；b膝關(guān)節(jié)前屈、后伸；c踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈、內(nèi)翻、外翻運(yùn)動(dòng)；每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次，1次/d，6次/周；訓(xùn)練遵循由粗大到精細(xì)、由簡單到復(fù)雜、循序漸進(jìn)原則。向患者講解每一動(dòng)作的要領(lǐng)，要求其始終關(guān)注健側(cè)肢體在平面鏡中的運(yùn)動(dòng)，并想象患側(cè)肢體未出現(xiàn)功能障礙，能執(zhí)行與健側(cè)肢體完全相同的動(dòng)作。

1.2.3 四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練。患者穿著訓(xùn)練服（患側(cè)為紅色，訓(xùn)練中始終注意患肢運(yùn)動(dòng)）采用四肢聯(lián)動(dòng)全身功能康復(fù)器（品牌：Nustep，型號(hào)：nust-t4，產(chǎn)地：美國）進(jìn)行訓(xùn)練。在安全范圍內(nèi)（保護(hù)下）增加軀干擺動(dòng)及旋轉(zhuǎn)的幅度，以加強(qiáng)軀干控制能力訓(xùn)練。當(dāng)患肢肌力＜3級(jí)，健肢帶動(dòng)患肢進(jìn)行訓(xùn)練；當(dāng)患肢肌力3級(jí)，患肢帶動(dòng)健肢進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練30min/次，1次/d，6次/周。訓(xùn)練過程中應(yīng)隨時(shí)觀察患者的個(gè)體反應(yīng)，若出現(xiàn)不適癥狀立即停止訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定法（FMA）評(píng)定患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能，評(píng)分越高，表明運(yùn)動(dòng)功能越好；采用功能性步行量表（FAC）分級(jí)評(píng)估患者步行能力，級(jí)別越高，表明步行能力越好[2]；采用改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)估日常生活自理能力，評(píng)分越高，表明日常生活自理能力越強(qiáng)。所有評(píng)估均由同一名康復(fù)醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表1.兩組CVA患者一般情況比較 (n=30)

表2.兩組患者治療前后FMA評(píng)分比較(n=30,±s,分)

表2.兩組患者治療前后FMA評(píng)分比較(n=30,±s,分)

images/BZ_121_1252_901_2268_1050.png組別 治療前 治療1個(gè)月后 治療2個(gè)月后對(duì)照組 21.38±15.24 23.42±14.56 26.40±13.62

表3.兩組患者治療前后FAC分級(jí)比較(n=30,n)

表4.兩組患者治療前后MBI評(píng)分比較(n=30,±s,分)

表4.兩組患者治療前后MBI評(píng)分比較(n=30,±s,分)

images/BZ_121_1252_1716_2268_1865.png組別 治療前 治療1個(gè)月后 治療2個(gè)月后對(duì)照組 36.27±15.21 42.36±13.39 45.68±13.76

2.結(jié)果

2.1 FMA評(píng)分比較

治療前兩組FMA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1個(gè)月后與2個(gè)月后，觀察組FMA評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.01），見表2。

2.2 FAC分級(jí)比較

治療前兩組FAC分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1個(gè)月后與2個(gè)月后，觀察組FAC分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

2.3 MBI評(píng)分比較

治療前兩組MBI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1個(gè)月與2個(gè)月后，觀察組MBI評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.01），見表4。

3.討論

單側(cè)忽略又稱偏側(cè)空間忽略（USN），是由空間認(rèn)知和利用障礙所引起，對(duì)自身偏側(cè)空間不能產(chǎn)生正常關(guān)注，也不能由患者有意識(shí)地轉(zhuǎn)動(dòng)頭部帶動(dòng)眼睛進(jìn)行視野補(bǔ)償，在臨床中以右側(cè)腦部損傷導(dǎo)致左側(cè)忽略最為常見。因CVA患者多忽視USN的存在，致使患者在康復(fù)治療過程中延緩康復(fù)進(jìn)程，影響康復(fù)效果，故在CVA后應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)USN并及時(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。因右側(cè)大腦半球是注意的優(yōu)勢(shì)半球，故可通過給予外部刺激來促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重塑，或通過反復(fù)運(yùn)動(dòng)的反饋原理來加強(qiáng)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重塑，亦或通過兩者共同作用來促進(jìn)USN的恢復(fù)[3]。

鏡像療法（Mirror Therapy，MT），又稱鏡像視覺反饋療法（Mirror Visual Feedback，MVF），是利用平面鏡成像原理，由健側(cè)肢體引出動(dòng)作，然后通過觀察健肢運(yùn)動(dòng)來引導(dǎo)受累肢體完成或想象完成與健肢相同的動(dòng)作。當(dāng)患者健肢運(yùn)動(dòng)時(shí)，通過鏡像提供的正確視覺輸入，使患側(cè)肢體產(chǎn)生移動(dòng)的感覺，在一定程度上“替代”了原本減少或不存在的本體感覺輸入，有助于大腦皮層運(yùn)動(dòng)前區(qū)的重新恢復(fù)[4]。Deconinck等[5]研究表明，鏡像療法可促進(jìn)腦卒中患者患側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的活躍性。鏡像神經(jīng)元連接視覺處理的感覺神經(jīng)元和動(dòng)作信號(hào)傳遞的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，在觀察和執(zhí)行運(yùn)動(dòng)時(shí)激活[6]。MT通過反復(fù)的視覺注意激活人體的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，或通過激活雙側(cè)大腦皮質(zhì)，重組腦損傷周圍區(qū)域，并通過反復(fù)的視覺反饋誘發(fā)患肢運(yùn)動(dòng)，達(dá)到促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的作用。鏡像療法利用視覺反饋及左右腦反饋訓(xùn)練調(diào)整身體圖式以促進(jìn)身體平衡[7]。孫新芳等[8]研究顯示，鏡像療法能促進(jìn)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，提高患者日常生活能力，與本研究結(jié)果一致。

四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練主要通過健肢帶動(dòng)患肢運(yùn)動(dòng)或通過患肢配合健肢運(yùn)動(dòng)的方式進(jìn)行訓(xùn)練，達(dá)到四肢交替協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的作用。榮積峰等[9]應(yīng)用四肢聯(lián)動(dòng)在腦卒中患者的平衡及步行能力中取得良好效果。通過有效的四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練可引導(dǎo)患肢在正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、減輕患肢肌張力、牽伸關(guān)節(jié)周圍韌帶及軟組織、預(yù)防關(guān)節(jié)粘連和關(guān)節(jié)攣縮、改善患肢的控制能力、改善主動(dòng)肌和拮抗肌運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性、增加關(guān)節(jié)的擠壓、提高本體感覺的輸入，進(jìn)而改善患肢的運(yùn)動(dòng)功能。在四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練中，隨著頭部運(yùn)動(dòng)可刺激前庭器官興奮，改善軀干的平衡功能和四肢協(xié)調(diào)功能，通過增強(qiáng)軀干擺動(dòng)和旋轉(zhuǎn)的幅度和強(qiáng)度，促進(jìn)軀干核心區(qū)的穩(wěn)定性，從而增強(qiáng)CVA患者的平衡和步行能力。

綜上所述，鏡像療法聯(lián)合四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練可顯著改善腦卒中后單側(cè)忽略患者的運(yùn)動(dòng)功能，尤其可改善患者的步行能力和日常生活活動(dòng)能力。