于競宇，張 航，張 琦，於 蓉

(合肥工業(yè)大學(xué)土木與水利工程學(xué)院，安徽 合肥 230009)

0 引言

老齡化是社會發(fā)展的一個必然趨勢，通常以60歲及以上人口所占比例進(jìn)行衡量(60歲(含)以上人口超過10%). 2018年我國60歲(含)以上老年人口2.49億(占比17.9%)[1]，老年人口比例遠(yuǎn)超老齡化標(biāo)準(zhǔn)，老齡化問題顯得更加嚴(yán)峻. 我國老年人慢性病患病率高，至少患有1種常見慢性病的老年人占74.20%[2]，迫切需要有效的醫(yī)療服務(wù). 醫(yī)療服務(wù)作為最基本的需求之一，直接影響居民的健康狀況[3]，良好的可達(dá)性能夠使老年人獲得有效的醫(yī)療服務(wù)，對滿足老年人的醫(yī)療需求具有重要意義.

醫(yī)療可達(dá)性可定義為從需求點(社區(qū))到供給點(醫(yī)院)的難易程度[4]，地理信息系統(tǒng)(geographic information system, GIS)是進(jìn)行可達(dá)性研究的新興技術(shù)和方法[5]. 眾多學(xué)者將GIS運用于醫(yī)療可達(dá)性的研究中，如文獻(xiàn)[6-8]分別以GIS為基礎(chǔ)，采用兩步移動搜索法分析醫(yī)療可達(dá)性，但均針對綜合醫(yī)院，很少研究社區(qū)醫(yī)院，尤其缺乏以老年人為主體對社區(qū)醫(yī)院可達(dá)性的研究. 本研究中社區(qū)醫(yī)院主要指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其圍繞疾病預(yù)防、 常見疾病治療、 慢性病管理等內(nèi)容提供便捷的醫(yī)療服務(wù)[9]，距離近且就診方便，對老年人具有重要意義，容易得到老年群體的青睞. 鑒于面向老年群體的社區(qū)醫(yī)院可達(dá)性的研究較少且研究方法比較單一，故采用GIS和問卷調(diào)研結(jié)合的方法，通過案例分析研究社區(qū)醫(yī)院的空間分布，研究結(jié)果可為合理規(guī)劃社區(qū)醫(yī)院提供一定的參考.

1 研究數(shù)據(jù)與方法

1.1 研究區(qū)域

包河區(qū)(117°E、 32°N)是合肥市四大主城區(qū)之一(詳見圖1(a))，現(xiàn)轄9街、 2鎮(zhèn)、 1個省級經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)和2個街道級大社區(qū)(其中濱湖世紀(jì)社區(qū)和方興社區(qū)屬于街道級大社區(qū)，萬年埠街道于2017年新成立)，區(qū)域面積340 km2(含巢湖70 km2)，2018年末常住人口142萬, 目前區(qū)內(nèi)共有社區(qū)醫(yī)院12所(詳見圖1(b)).

(a) 合肥市包河區(qū)位置 (b) 調(diào)研區(qū)域與社區(qū)醫(yī)院分布圖1 研究區(qū)域與社區(qū)醫(yī)院位置Fig.1 Location of study area and community hospitals

1.2 研究數(shù)據(jù)

醫(yī)護(hù)人員數(shù)量可在事業(yè)單位在線系統(tǒng)及微醫(yī)網(wǎng)中查詢得到，老年人口數(shù)量由夜光遙感數(shù)據(jù)分析獲得. 各類柵格數(shù)據(jù)與矢量數(shù)據(jù)可在水經(jīng)注萬能地圖下載器中下載(更新于2018年初)，部分?jǐn)?shù)據(jù)由于區(qū)劃調(diào)整、 工程新建等原因發(fā)生改變，筆者根據(jù)實際情況進(jìn)行繪制與修改. 問卷調(diào)研數(shù)據(jù)來源于對包河區(qū)老年人的實地調(diào)研詢問(2019年5月至7月調(diào)研收取). 調(diào)研采取一對一詢問方式，發(fā)放問卷調(diào)查并全部收回，問卷內(nèi)容包括老人基本信息、 健康狀況、 經(jīng)濟(jì)狀況、 社區(qū)醫(yī)院使用頻率、 通行時間(min)、 滿意度等方面.

1.3 研究方法

1.3.1高斯兩步移動搜索法(Ga2SFCA)

高斯兩步移動搜索法(Ga2SFCA)是在兩步移動搜索法(2SFCA)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，由于2SFCA未考慮搜索半徑內(nèi)距離增加使可達(dá)性減小的衰減效應(yīng)[10]，故文獻(xiàn)[11]進(jìn)行改進(jìn)并引入高斯函數(shù)表達(dá)距離對可達(dá)性的影響.

1) 確定搜索半徑dj，以供給點j為中心搜索處于半徑內(nèi)的所有需求點k，計算所有供給點j的供需比Rj:

(1)

其中：Sj為社區(qū)醫(yī)院的總供給，即醫(yī)護(hù)人員數(shù)量；Pk為搜索半徑內(nèi)小區(qū)k的老年人口數(shù)量；dkj為小區(qū)到社區(qū)醫(yī)院的實際距離，在GIS中計算O-D成本矩陣得到.

2) 以需求點i為中心，搜索處于半徑內(nèi)的所有供給點j，匯總各供給點的供需比得出可達(dá)性值A(chǔ)i:

(2)

其中：Ai為可達(dá)性值；dij為社區(qū)醫(yī)院到小區(qū)的實際距離；di表示以需求點為中心的搜索半徑.

上述f(dij)為衰減方程，即高斯函數(shù), 其表達(dá)式如下：

(3)

1.3.2問卷分析

將問卷數(shù)據(jù)錄入SPSS并進(jìn)行分析，其中通行時間共劃分4個水平(一個水平為15 min)，分別用1, 2, 3, 4進(jìn)行表示，數(shù)值越大時間越長； 滿意度劃分為很不滿意、 不太滿意、 一般、 比較滿意、 非常滿意5個水平，分別用1, 2, 3, 4, 5表示，數(shù)值越大越滿意. 分析中先對通行時間、 使用頻次及滿意度進(jìn)行相關(guān)性分析，再對通行時間與滿意度進(jìn)行方差分析.

2 結(jié)果與分析

2.1 GIS分析

社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)半徑較小且側(cè)重于滿足小區(qū)居民的醫(yī)療需求，因此作為需求點更貼合實際. 夜光遙感是在夜間無云情況下獲得各類燈光的過程，常用于城市變遷研究及人口估計[12]，故在研究中運用夜光遙感數(shù)據(jù)建立人口模型進(jìn)而估計老年人口，細(xì)化研究單元并提高研究精度，更有效地反映可達(dá)性差異.

2.1.1人口模型建立與估算

Ⅰ) 獲取各類數(shù)據(jù). 注冊珞珈一號下載包河區(qū)夜光遙感影像，同時查閱各街道官網(wǎng)搜集人口數(shù)據(jù).

Ⅱ) 分析遙感數(shù)據(jù). 在GIS導(dǎo)入夜光遙感影像，根據(jù)包河區(qū)各街道的區(qū)劃邊界進(jìn)行掩膜提取，獲得街道內(nèi)各點的灰度值，匯總得出各街道的總灰度值DNi.

Ⅳ) 估算老年人口. 根據(jù)人口模型計算各小區(qū)人口數(shù)量，再由合肥市老年人口比例(12.6%)估算各小區(qū)老年人口的數(shù)量.

表1 各社區(qū)醫(yī)院的供需比

2.1.2可達(dá)性測算

在GIS中運用Network Analyst建立小區(qū)與社區(qū)醫(yī)院之間的O-D成本矩陣，計算各小區(qū)到達(dá)各社區(qū)醫(yī)院的實際距離，將人口、 距離及供需點數(shù)據(jù)等帶入Ga2SFCA法中計算，具體過程如下.

步驟1確定搜索半徑，以供給點j為中心進(jìn)行搜索并計算供需比(結(jié)果見表1). 本研究結(jié)合合肥市提出的“城市15分鐘基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”及問卷分析，以文獻(xiàn)[13]采用的“老年人4 km·h-1的步行速度”為速度閾值，據(jù)此確定社區(qū)醫(yī)院的研究半徑為15 min，折算距離為1 000 m.

步驟2以需求點i為中心計算可達(dá)性值(可達(dá)性值1考慮了望湖中路社區(qū)醫(yī)院，可達(dá)性值2未作考慮)，并生成可達(dá)性圖,具體詳見圖2～3.

圖2 各街道可達(dá)性值1Fig.2 Accessibility value 1 for each street

圖3 各街道可達(dá)性值2Fig.3 Accessibility value 2 for each street

研究發(fā)現(xiàn)，包河區(qū)各街道社區(qū)醫(yī)院的可達(dá)性大致分為高、 中、 低三個等級. 具體為：蕪湖路街道、 大圩鎮(zhèn)及方興社區(qū)的可達(dá)性值均超過0.300，可達(dá)性較高，其中蕪湖路街道的社區(qū)醫(yī)院的可達(dá)性最高(達(dá)到1.358)，大圩鎮(zhèn)與方興社區(qū)的可達(dá)性次之，但三者的可達(dá)性值差異較大且不連續(xù)； 駱崗街道、 望湖街道、 淝河鎮(zhèn)、 濱湖世紀(jì)社區(qū)、 同安街道以及包公街道的可達(dá)性值介于0.200～0.300之間，可達(dá)性值差異較小，可達(dá)性處于中等水平； 常青街道可達(dá)性值介于0.100～0.200之間，可達(dá)性相對較低； 義城街道、 煙墩街道與萬年埠街道可達(dá)性值為0，可達(dá)性最低. 由圖2可知，包河區(qū)各街道社區(qū)醫(yī)院的可達(dá)性差異較大且分布不均.

望湖中路社區(qū)醫(yī)院位于蕪湖路街道，并與中鐵四局中心醫(yī)院(二甲醫(yī)院)聯(lián)合辦公，其醫(yī)護(hù)人員數(shù)量及醫(yī)療水平遠(yuǎn)超其他衛(wèi)生中心，故蕪湖路街道的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可達(dá)性遠(yuǎn)高于其他街道. 當(dāng)不考慮望湖中路社區(qū)醫(yī)院時，大圩鎮(zhèn)與方興社區(qū)的社區(qū)醫(yī)院的可達(dá)性較高(可達(dá)性值超過0.300)，義城街道、 煙墩街道與萬年埠街道可達(dá)性依舊最低(可達(dá)性值為0)，其他街道的可達(dá)性一般(可達(dá)性值介于0.100～0.300之間). 此時各街道的可達(dá)性差異較小，在圖3中呈現(xiàn)出中部與東部可達(dá)性高于其他地區(qū)的情況.

2.2 問卷分析

對老年人到達(dá)社區(qū)醫(yī)院的通行時間、 使用頻次及滿意度進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，通行時間與滿意度呈負(fù)相關(guān)(-0.133**)，即到達(dá)社區(qū)醫(yī)院的時間越長，滿意度越低； 使用頻次與滿意度呈正相關(guān)(0.153**)，即前往社區(qū)醫(yī)院就診的頻次越多，滿意度越高； 通行時間與使用頻次呈負(fù)相關(guān)(-0.126**)，即到達(dá)社區(qū)醫(yī)院的時間越長，使用頻次越少，因此通行時間、 使用頻次與滿意度間均存在相關(guān)關(guān)系, 且相關(guān)性顯著:*表示顯著水平為0.05，**表示顯著水平為0.01,下同.

對滿意度進(jìn)行方差分析，并計算各街道滿意度的均值差，發(fā)現(xiàn)各街道間具有顯著性差異(F值為16.069，顯著性為0). 具體來看，萬年埠街道與各街道存在顯著性差異(方興社區(qū)除外)，且滿意度均值最小，表明老人對社區(qū)醫(yī)院的滿意度最低. 方興社區(qū)僅與萬年埠街道無顯著性差異，且均值僅高于萬年埠街道，表明滿意度相對較低. 煙墩街道僅與萬年埠街道、 濱湖世紀(jì)社區(qū)以及方興社區(qū)存在顯著性差異，常青街道僅與萬年埠街道、 濱湖世紀(jì)社區(qū)及方興社區(qū)存在顯著性差異，蕪湖路街道與其他街道均存在顯著性差異(煙墩街道與常青街道除外)，三者均值相近，并且在所有街道中處于中間位置，表明滿意度相對一般. 濱湖世紀(jì)社區(qū)與各街道均在顯著性差異，且滿意度均值最大，包公街道與各街道(煙墩街道和常青街道除外)均存在顯著性差異，且均值僅次于濱湖世紀(jì)社區(qū)，表明滿意度相對較高(具體詳見表2).

表2 滿意度的方差分析

對通行時間進(jìn)行方差分析(詳見表3)，并計算各街道通行時間的均值差，發(fā)現(xiàn)各街道間具有顯著性差異(F值為69.893，顯著性為0). 由表3可知，萬年埠街道和常青街道二者與各街道均存在顯著性差異，并且萬年埠街道的通行時間均值最大，常青街道次之，表明萬年埠街道的老人到達(dá)社區(qū)醫(yī)院的平均時間最長，常青街道次之且處于中等水平. 包公街道僅與萬年埠街道、 常青街道存在顯著性差異，蕪湖路街道僅與萬年埠街道、 常青街道存在顯著性差異，煙墩街道僅與萬年埠街道、 常青街道及方興社區(qū)存在顯著性差異，濱湖世紀(jì)社區(qū)僅與萬年埠街道、 常青街道存在顯著性差異，方興社區(qū)僅與萬年埠街道、 煙墩街道及常青街道存在顯著性差異，且其均值在所有街道中最小. 可見上述五個街道的均值相近且較小，表明平均時間均相對較短，其中方興社區(qū)的平均時間最短.

表3 通行時間的方差分析

3 討論

煙墩街道社區(qū)醫(yī)院建在濱湖世紀(jì)社區(qū)內(nèi)，街道目前僅建有3所衛(wèi)生站，老人無法在短時間內(nèi)步行到達(dá)社區(qū)醫(yī)院，導(dǎo)致GIS分析中煙墩街道的可達(dá)性值為0. 對3所衛(wèi)生站進(jìn)行緩沖區(qū)分析，生成的1 000 m緩沖區(qū)覆蓋街道內(nèi)大部分居民點，因此問卷分析中老人的通行時間均值較小，并對于煙墩街道的滿意度較高. 建議將煙墩街道社區(qū)醫(yī)院遷回或新建，也可在煙墩街道內(nèi)再建衛(wèi)生站以滿足醫(yī)療需求.

濱湖世紀(jì)社區(qū)規(guī)劃面積小且人口多，社區(qū)內(nèi)僅有煙墩街道社區(qū)醫(yī)院，因此醫(yī)療與人口的供需比較小，由GIS分析得出的可達(dá)性相對一般，但由于濱湖醫(yī)院(三甲綜合醫(yī)院)位于社區(qū)內(nèi)，醫(yī)療設(shè)備與醫(yī)護(hù)水平遠(yuǎn)高于社區(qū)醫(yī)院，導(dǎo)致問卷調(diào)研中老人的通行時間均值較小，對濱湖世紀(jì)社區(qū)綜合醫(yī)療狀況的滿意度很高.

義城街道社區(qū)醫(yī)院位于方興社區(qū)內(nèi)，街道內(nèi)農(nóng)村人口占比大，城鎮(zhèn)人口又遠(yuǎn)離社區(qū)醫(yī)院，導(dǎo)致供需失衡，使可達(dá)性值為0. 方興社區(qū)的社區(qū)醫(yī)院建在本社區(qū)內(nèi)，與義城街道社區(qū)醫(yī)院形成南北聯(lián)動，老人可選擇最近的社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，故供需相對均衡，可達(dá)性值較高.

同安街道由原望湖街道分出，二者與常青街道均存在“人多地少”的情況，這與大圩鎮(zhèn)正好相反. 同安街道由于新成立不久，原望湖街道社區(qū)醫(yī)院可供沿用，但由于地處街道西南部，許多老人步行就診受限，導(dǎo)致同安街道的可達(dá)性較低； 望湖街道與常青街道由于供需比較小，可達(dá)性也相對較低； 大圩鎮(zhèn)“人少地多”，城鎮(zhèn)人口占比很小且社區(qū)醫(yī)院距離城鎮(zhèn)小區(qū)較近，又因為研究中未考慮農(nóng)村老人對社區(qū)醫(yī)院的需求，故其供需比較大，可達(dá)性較高.

以萬年埠街道為代表的新規(guī)劃街道的社區(qū)醫(yī)院可達(dá)性相對較差，這與新街道規(guī)劃的實際情況吻合. 新規(guī)劃街道遠(yuǎn)離城市中心，基礎(chǔ)設(shè)施不完善，社區(qū)醫(yī)院大多處于規(guī)劃或建設(shè)中，短時期內(nèi)無法為入住居民提供方便有效的醫(yī)療服務(wù)，入住居民一般會就近選擇其他街道的社區(qū)醫(yī)院，建議盡早完成社區(qū)醫(yī)院的規(guī)劃與建設(shè)并投入使用.

4 結(jié)論

本研究結(jié)合問卷調(diào)研與GIS分析對合肥市包河區(qū)的社區(qū)醫(yī)院可達(dá)性進(jìn)行分析，得到如下5點結(jié)論.

1) 包河區(qū)各街道社區(qū)醫(yī)院的空間分布不均衡，可達(dá)性存在較大差異. 中部的可達(dá)性差異較小而四周的可達(dá)性差異較大，空間上呈現(xiàn)由上部與東部向中部與下部減小的趨勢.

2) 通行時間、 使用頻次與滿意度間均存在相關(guān)關(guān)系且相關(guān)性顯著. 萬年埠等街道的老年人步行前往社區(qū)醫(yī)院的時間較長，滿意度較低，使用頻次較少； 濱湖世紀(jì)等街道的老年人步行前往社區(qū)醫(yī)院的時間較短，滿意度較高，使用頻次較多.

3) 社區(qū)醫(yī)院的可達(dá)性與地理位置和人口相關(guān). 靠近城市中心的街道地理位置較好，通行時間較短，可達(dá)性一般較高. 然而部分街道由于老年人口多且密集，社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)能力有限，導(dǎo)致可達(dá)性略低. 同時人口分布過于集中會增加醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān)，使?jié)M意度下降.

4) 可達(dá)性與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級相關(guān). 二級醫(yī)院與三級醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員充足，醫(yī)療水平較高，醫(yī)療設(shè)施較為完善，極大地增加本地區(qū)醫(yī)療設(shè)施的供給規(guī)模，進(jìn)而提高了可達(dá)性以及老人對醫(yī)療服務(wù)的滿意度.

5) 增大供需比是提高社區(qū)醫(yī)院可達(dá)性的有效途徑. 各街道應(yīng)盡快建設(shè)社區(qū)醫(yī)院，對于人口密集且醫(yī)療需求緊張的地區(qū)，可以考慮增設(shè)衛(wèi)生站或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)以增加供需比，從而滿足醫(yī)療需求.