郭婷

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院血液科 430030

白血病是一種由造血干細(xì)胞克隆性所致的惡性疾病，在不斷克隆過(guò)程中造成白血病細(xì)胞喪失逐步分化成熟功能最終導(dǎo)致細(xì)胞停留在發(fā)育的不同時(shí)期〔1〕。其特征一般是骨髓中變異的原始細(xì)胞不斷克隆，造成正常血細(xì)胞無(wú)法正常生成，就會(huì)出現(xiàn)血小板減少繼而貧血臨床癥狀，存在多種變異的形態(tài)，每種亞型都有其獨(dú)特的實(shí)驗(yàn)室和臨床特征〔2〕。紅細(xì)胞及血細(xì)胞都來(lái)源于骨髓中的干細(xì)胞，血細(xì)胞的壽命較短，因此需要不斷補(bǔ)充。作為血細(xì)胞前體的干細(xì)胞必須快速分裂。白血病患者骨髓中的血細(xì)胞前體活性會(huì)大大降低。并且，化學(xué)治療、放射治療以及許多其他抗腫瘤治療方法都是針對(duì)快速分裂的細(xì)胞，經(jīng)常會(huì)造成正常骨髓細(xì)胞受抑〔3〕。白血病骨髓抑制期的感染因素有很多，身體任何部位都可能會(huì)發(fā)生感染，最常見部位包括咽及扁桃體、口腔黏膜、泌尿道及肛周皮膚，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生敗血癥〔4〕。對(duì)于白血病骨髓抑制期患者肛周感染發(fā)熱找到合適的護(hù)理方式尤為重要。白血病骨髓抑制期患者肛周感染發(fā)熱的優(yōu)質(zhì)護(hù)理已成為世界范圍內(nèi)都在探討的一個(gè)問(wèn)題。本研究通過(guò)對(duì)比臨床個(gè)體化護(hù)理與常規(guī)護(hù)理，找到最適合白血病骨髓抑制期患者肛周感染發(fā)熱的護(hù)理方式，旨在減輕患者痛苦、提高其生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2017年1月至2018年1月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院治療的白血病骨髓抑制期患者122例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各61例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2017年《成人急性髓系白血病(非APL)中國(guó)診療指南》〔5〕中白血病骨髓抑制期臨床診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有重大疾病史或重要器官功能受損者，②有精神病史或無(wú)認(rèn)知功能者。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

兩組患者均給予常規(guī)藥物治療以及白血病骨髓抑制期的常規(guī)護(hù)理，具體常規(guī)護(hù)理措施包括：①常規(guī)心理護(hù)理：介紹住院環(huán)境，促進(jìn)病友之間相互溝通，消除孤獨(dú)感。了解白血病化療的必要性、效果、不良反應(yīng)及解決方法，樹立治療的信心。② 飲食護(hù)理：要及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，飲食清淡，白血病骨髓抑制期高維生素、高蛋白、高熱量飲食，來(lái)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。③常規(guī)預(yù)防感染措施以及定時(shí)檢查血小板計(jì)數(shù)。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予臨床個(gè)體化護(hù)理，具體措施如下。

1.2.1個(gè)體化飲食護(hù)理 針對(duì)個(gè)別患者的喝酒抽煙提出戒煙戒酒的建議及措施，飲食方面每天起床、飯后、睡覺(jué)前用復(fù)方洗必泰漱口液漱口，根據(jù)不同患者口腔的pH值給予不同劑量的5%NaHCO3液，定期做口腔咽拭子培養(yǎng)。針對(duì)口腔黏膜疼痛、潰瘍、紅腫出現(xiàn)納差患者，在飯前采用金因太噴口腔，同時(shí)建議患者少吃多餐，聘請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)專家針對(duì)患者飲食習(xí)慣制定符合每一位患者的膳食計(jì)劃，提供高熱量、高蛋白、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富完美搭配的易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，每日詢問(wèn)患者大便是否保持通暢，密切關(guān)注是否出現(xiàn)便秘癥狀，來(lái)減少肛周感染的機(jī)會(huì)。

1.2.2個(gè)體化健康宣教 讓患者了解白血病骨髓抑制期平時(shí)生活中的注意事項(xiàng)以及誘發(fā)因素，通過(guò)讓患者了解發(fā)病機(jī)制，進(jìn)一步加強(qiáng)患者糾正不良生活嗜好的決心，以平穩(wěn)的心態(tài)接受治療；保持良好的心態(tài)，堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。根據(jù)不同患者的日?；顒?dòng)能力安排適合每一位患者的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)心悸、頭暈等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)上報(bào)記錄。留血樣檢測(cè)血型及交叉配血，必要時(shí)遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞。

1.2.3個(gè)體化心理護(hù)理 白血病骨髓抑制期的患者，因?yàn)榘准?xì)胞數(shù)量的下降，會(huì)造成全身乏力和食欲下降等一系列癥狀，這將會(huì)加重患者悲觀絕望的情緒，使得患者一般不能主動(dòng)地配合醫(yī)護(hù)人員的治療〔6〕。加強(qiáng)心理護(hù)理，將病房的環(huán)境、下一步的治療方案提前告知患者提高其治療依從性，日常生活中針對(duì)患者個(gè)人出現(xiàn)的不同情緒及不同的心事，護(hù)士以傾聽、鼓勵(lì)的方式穩(wěn)定患者心理狀態(tài)，使其積極配合治療。消除因骨髓抑制一系列癥狀所帶來(lái)?yè)?dān)心病情加劇的心理問(wèn)題，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，使其順利渡過(guò)白血病骨髓抑制期。

1.2.4個(gè)體化檢查護(hù)理 密切監(jiān)護(hù)患者血小板以及白細(xì)胞水平，對(duì)于患者不同的病情采取不同的護(hù)理方案。①針對(duì)白細(xì)胞減少患者：注意觀察患者血象變化，預(yù)防感染，當(dāng)患者白細(xì)胞低于4×109/L以及血小板低于80×109/L時(shí)停止化療，并且給予升白細(xì)胞藥以及合理調(diào)整化療藥的劑量。當(dāng)白細(xì)胞低于1.0×109/L時(shí)，表明患者病危，立即進(jìn)行保護(hù)性隔離，進(jìn)入層流無(wú)菌室，密切監(jiān)測(cè)體溫，當(dāng)體溫高于39 ℃時(shí)做血培養(yǎng)。②針對(duì)血小板減少患者：當(dāng)血小板低于50×109/L時(shí)有自發(fā)性出血傾向，低于15×109/L時(shí)，緊急輸注血小板，低于10×109/L時(shí)，易造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血，血小板降低時(shí)應(yīng)注意預(yù)防出血，囑患者少活動(dòng)，慢活動(dòng)，協(xié)助做好生活護(hù)理，減少磕碰；觀察皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)以及鼻、口腔、牙齦有無(wú)出血和內(nèi)臟出血及眼底、顱內(nèi)出血。

1.2.5個(gè)體化預(yù)防感染護(hù)理 針對(duì)患者肛周的情況制定預(yù)防感染計(jì)劃。每天用生理鹽水、雙氧水棉球擦拭肛周，外涂聚維酮碘，便后另加1次，協(xié)助患者勤換衣褲，保持肛周清潔、干燥。重視患者的主訴,每天仔細(xì)檢查肛周皮膚黏膜情況并進(jìn)行評(píng)估,及早發(fā)現(xiàn)肛周感染的征兆,防止感染的發(fā)生及進(jìn)一步擴(kuò)散。每日睡前進(jìn)行坐?。核疁?0～45 ℃，坐浴時(shí)間為15～20 min，用水量1 000～1 500 ml，高錳酸鉀片約2片(1∶5 000呈淡紅色)放在水里充分溶解。

1.3評(píng)價(jià)方法

比較兩組正常生活能力、住院時(shí)間、生活質(zhì)量、護(hù)理滿意度及肛周感染發(fā)熱情況。通過(guò)Barthel指數(shù)評(píng)分量表評(píng)價(jià)兩組正常生活能力情況。生活質(zhì)量是參考世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表WHOQOL-100評(píng)價(jià)患者的按時(shí)服藥、飲食控制、心理健康、社會(huì)功能情況(滿分為100分)。護(hù)理滿意度分為十分滿意、滿意、基本滿意、不滿意?？倽M意度=(十分滿意+滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者正常生活能力及住院時(shí)間比較

試驗(yàn)組護(hù)理后的正常生活能力明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，且住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者正常生活能力及住院時(shí)間比較

2.2兩組患者生活質(zhì)量比較

試驗(yàn)組在飲食控制、按時(shí)服藥、心理健康、社會(huì)功能評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較(分，

2.3兩組護(hù)理滿意度情況比較

試驗(yàn)組的護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度情況比較(n)，〔n(%)〕

2.4兩組患者肛周感染發(fā)熱情況比較

對(duì)照組的肛周感染發(fā)熱為19例(19/61)，試驗(yàn)組為2例(2/61)。試驗(yàn)組的肛周感染發(fā)熱情況明顯低于對(duì)照組(χ2=16.623，P<0.05)。

3 討論

白血病占癌癥發(fā)病率的5%〔7〕。在我國(guó)白血病發(fā)病率約為每10萬(wàn)人約有4～5人，其病死率在兒童以及35歲以下的成人居第一位〔8-9〕。在白血病骨髓抑制期細(xì)胞自我更新速度加快、分化存在障礙、增殖失去控制、凋零受到阻礙，所以停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段〔10-11〕。在骨髓以及其他造血組織無(wú)限制的增生，并破壞和浸潤(rùn)其他組織器官，造成各種臨床癥狀及體征，并且抑制正常的造血功能。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱〔12〕、貧血〔13〕、出血〔14〕以及淋巴結(jié)不同程度腫大〔15〕等。患者的免疫功能低下，很容易誘發(fā)肛周感染發(fā)熱〔16〕。因此，對(duì)于白血病骨髓抑制期患者肛周感染發(fā)熱找到合適的護(hù)理方式尤為重要。

近年來(lái)，周燕〔17〕、宗雪蓮〔18〕都嘗試了護(hù)理干預(yù)對(duì)于白血病骨髓抑制期患者肛周感染發(fā)熱護(hù)理方式的探討，但近年來(lái)實(shí)際臨床應(yīng)用效果值得進(jìn)一步完善。本研究在以往研究基礎(chǔ)上首次探討采用臨床個(gè)體化護(hù)理對(duì)于白血病骨髓抑制期患者肛周感染發(fā)熱護(hù)理效果研究。臨床個(gè)體化護(hù)理方式包括個(gè)體化飲食護(hù)理、個(gè)體化健康宣教、個(gè)體化心理護(hù)理以及個(gè)體化檢查護(hù)理。在白血病骨髓抑制期血小板減少容易發(fā)生點(diǎn)狀出血和青紫，發(fā)病中制造血小板的巨核細(xì)胞減少，導(dǎo)致血小板缺乏〔19〕。白細(xì)胞減少一般會(huì)發(fā)生持續(xù)發(fā)熱各種各樣的感染〔20〕。因此，個(gè)體化檢查護(hù)理密切關(guān)注血小板和白細(xì)胞水平制定合理科學(xué)的護(hù)理方案。針對(duì)每一位患者的發(fā)病情況、家庭背景等各種因素分別制定了有利于患者積極配合治療的個(gè)體化飲食護(hù)理、個(gè)體化健康宣教和個(gè)體化心理護(hù)理，取得了顯著的臨床療效。本研究結(jié)果顯示：護(hù)理后，試驗(yàn)組的正常生活能力明顯高于對(duì)照組，且住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，在飲食控制、按時(shí)服藥、心理健康、社會(huì)功能評(píng)分均高于對(duì)照組；試驗(yàn)組的護(hù)理滿意度高于對(duì)照組；試驗(yàn)組的肛周感染發(fā)熱情況低于對(duì)照組。

綜上所述，臨床個(gè)體化護(hù)理對(duì)于白血病骨髓抑制期患者肛周感染發(fā)熱的護(hù)理效果顯著，是一種有效的白血病骨髓抑制期預(yù)防肛周感染發(fā)熱的護(hù)理方式，在減輕了患者痛苦的同時(shí)，提高了患者的生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突