詹鳳書，張麗雅，賀 艷，韋 瑤

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬惠州婦女兒童醫(yī)院，廣東 惠州 516000）

中晚期妊娠婦女妊娠物滯留，與流產(chǎn)和引產(chǎn)等有密切的關(guān)系。若未能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)滯留于宮腔內(nèi)的妊娠物，未對(duì)患者實(shí)施及時(shí)的治療，將會(huì)導(dǎo)致患者大出血、不規(guī)則出血等。嚴(yán)重時(shí)，甚至?xí)?dǎo)致患者不孕[1]。在現(xiàn)階段，B超與腹腔鏡都是比較新穎的手術(shù)治療方法。B超能夠以超聲的方式對(duì)宮腔內(nèi)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，腹腔鏡則能夠以直觀的方式對(duì)宮腔內(nèi)情況加以體現(xiàn)[2]。為進(jìn)一步明確宮腔鏡聯(lián)合B超或腹腔鏡在中晚期妊娠分娩后妊娠物滯留中產(chǎn)生的影響，本研究選取60例患者展開探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月～2020年4月我院婦產(chǎn)科收治的中晚期妊娠分娩后妊娠物滯留的患者60例，納入到試驗(yàn)中加以探究。采用奇偶數(shù)分組方式，分別將30例奇數(shù)患者和30例偶數(shù)患者，設(shè)為對(duì)照組（宮腔鏡）、觀察組（宮腔鏡聯(lián)合B超或腹腔鏡）。對(duì)照組基礎(chǔ)信息：年齡23歲～37歲，年齡平均值為30.26歲；產(chǎn)次為1次至2次，平均產(chǎn)次1.53次。觀察組基礎(chǔ)信息：年齡22歲至38歲，年齡平均值為30.53歲；產(chǎn)次為1次～3次，平均產(chǎn)次1.68次。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入選對(duì)象均為中晚期妊娠分娩后妊娠物滯留；（2）入選對(duì)象均接受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙的對(duì)象；（2）資料不全的對(duì)象。兩組基礎(chǔ)資料無(wú)統(tǒng)計(jì)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者手術(shù)前，均給予抗生素預(yù)防感染，實(shí)施手術(shù)。

1.2.1 對(duì)照組為宮腔鏡

選擇生理鹽水，為宮腔鏡手術(shù)的膨?qū)m液，膨?qū)m壓力設(shè)80 mmHg至120 mmHg，流速每分鐘250 ml至200 mL。手術(shù)時(shí)，要明確殘留物妊娠在宮內(nèi)的具體大小情況、位置情況，膨?qū)m后，對(duì)子宮壁進(jìn)行擴(kuò)張。應(yīng)用環(huán)形電極鈍性分離疏松妊娠組織，使用卵圓鉗，將壞死組織、疏松組織鉗出，清除宮壁粘連的胎盤組織。

1.2.2 觀察組為宮腔鏡聯(lián)合B超或腹腔鏡

聯(lián)合B超手術(shù)：將生理鹽水灌注體內(nèi)，使膀胱充盈，在B超監(jiān)測(cè)下展開手術(shù)，于植入處實(shí)施電切處理，在距離內(nèi)膜2mm左右的位置停下，以電凝方法，對(duì)肌壁間胎盤組織進(jìn)行破壞、清除。聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)：于腹腔鏡直視下，觀察患者盆腔的子宮情況、附件情況，確保腹腔鏡、腸管間保持距離，以電凝方法，對(duì)肌壁間胎盤組織進(jìn)行破壞、清除。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者經(jīng)過(guò)檢查后，孕次情況、妊娠物滯留時(shí)間情況、人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平情況、病灶平均徑線情況、手術(shù)時(shí)間與出血量情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)本次試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料使用（x2）檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用配對(duì)t對(duì)檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組相關(guān)信息的對(duì)比

對(duì)照組、觀察組孕次、妊娠物滯留時(shí)間、HCG水平、病灶平均徑線、手術(shù)時(shí)間、出血量等信息比較，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組相關(guān)信息的對(duì)比分析[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥率的對(duì)比

對(duì)照組、觀察組術(shù)后并發(fā)癥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥率的對(duì)比分析[n（%）]

3 討 論

在臨床中，宮腔內(nèi)妊娠物滯留，是比較常見的并發(fā)疾病。通常來(lái)講，該病癥多發(fā)生于流產(chǎn)、引產(chǎn)或是妊娠產(chǎn)后。在疾病進(jìn)展期間，患者多表現(xiàn)為不規(guī)范性的陰道流血、感染等，對(duì)患者的生活質(zhì)量有較大影響。在對(duì)該疾病治療前，采用合理的診療方式確診疾病，是極為有必要的。依據(jù)患者臨床癥狀表現(xiàn)，并結(jié)合超聲的檢查結(jié)果，可診斷出妊娠物殘留情況[3]。該疾病的治療手段多樣，包括藥物治療、手術(shù)治療等。其中，藥物治療屬于保守治療。在患者接受藥物治療后，胎盤組織可能會(huì)發(fā)生部分變性或是壞死的現(xiàn)象，長(zhǎng)時(shí)間存在于患者體內(nèi)，可能會(huì)增加引導(dǎo)出血的風(fēng)能，甚至?xí)l(fā)宮內(nèi)感染，使患者出現(xiàn)不孕癥狀。為此，臨床中一般以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)清宮術(shù)，屬于侵入性機(jī)械操作，存在盲目性，對(duì)于宮底或是宮角部位的組織，可能清除不徹底，容易引發(fā)穿孔現(xiàn)象。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，多種手術(shù)技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床中。宮腔鏡作為新型手術(shù)，其逐漸成為宮腔內(nèi)病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)。借助宮腔鏡，可通過(guò)直接觀察的方式，及時(shí)了解宮腔內(nèi)病灶大小、部位等情況，充分彌補(bǔ)常規(guī)影像學(xué)檢查中存在的缺陷。目前，宮腔鏡手術(shù)多被應(yīng)用于對(duì)妊娠物滯留的治療，有一定的效果。曾有研究指出，宮腔鏡聯(lián)合B超或是腹腔鏡的手術(shù)方式，可有效提高臨床手術(shù)效果[4-5]。

本研究中，以對(duì)比分析的方式展開了探討。研究結(jié)果顯示，觀察組、對(duì)照組在手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率方面比較，并無(wú)明顯差異，觀察組6.67%，對(duì)照組13.33%。此外，觀察組患者的孕次、娠物滯留時(shí)間、HCG水平和病灶平均徑線等，均高于對(duì)照組，而在手術(shù)時(shí)間和出血量方面明顯低于對(duì)照組。綜合研究結(jié)果來(lái)看，兩組對(duì)于中晚期妊娠分娩后妊娠物滯留均有一定的效果。其中，觀察組的聯(lián)合手術(shù)方式，更適用于孕次數(shù)量多、妊娠物滯留時(shí)間長(zhǎng)、妊娠物直徑大的患者。在上述指標(biāo)影響下，患者的手術(shù)難度系數(shù)將有所增加。在對(duì)患者實(shí)施宮腔鏡的基礎(chǔ)上，給予患者B超或是腹腔鏡，能夠在B超的監(jiān)測(cè)或是腹腔鏡直視下，從較為全面、清晰的角度上，掌握患者腹腔內(nèi)的實(shí)際情況。從而，使手術(shù)醫(yī)生在比較直觀的狀態(tài)下，為患者清除宮腔內(nèi)的妊娠物，手術(shù)安全性更高。就本研究整理的結(jié)果來(lái)看，針對(duì)宮內(nèi)組織殘留或是宮角妊娠組織殘留的患者，應(yīng)用宮腔鏡手術(shù)操作，具有一定的微創(chuàng)性，且比較直觀，能夠比較清楚的了解到清宮徹底情況。若宮腔內(nèi)的殘留組織相對(duì)較多，可先定位宮腔內(nèi)的組織殘留情況，將大塊的組織殘留用卵圓鉗夾出，剩余小塊、少量的組織殘留，可在宮腔鏡下直視夾出。妊娠物的滯留，可能會(huì)引發(fā)宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉等多種病變。應(yīng)用宮腔鏡，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病變情況、程度，為治療方案的制定提供相應(yīng)的依據(jù)。在手術(shù)過(guò)程中，若宮腔殘留物相對(duì)較大，或是在供角處，導(dǎo)致整體的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)增大，需要在此基礎(chǔ)上同時(shí)結(jié)合B超或是腹腔鏡。宮腔鏡聯(lián)合B超或腹腔鏡，是微創(chuàng)手術(shù)中比較重要的監(jiān)護(hù)手段，具有操作無(wú)創(chuàng)性、簡(jiǎn)單性。應(yīng)用B超對(duì)腹腔內(nèi)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可充分明確宮腔內(nèi)膜線部位，從相對(duì)精確的角度，定位殘留的妊娠組織。以實(shí)時(shí)的狀態(tài)，將宮腔鏡電切深度、范圍加以提示和體現(xiàn)。應(yīng)用腹腔鏡對(duì)腹腔內(nèi)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)期間是否有子宮穿孔的現(xiàn)象，能夠使手術(shù)醫(yī)生在相對(duì)清晰的視野下，將粘連的盆腔組織分離，避免因?qū)m腔鏡電極熱傳導(dǎo)引發(fā)的損傷。結(jié)合本次研究，為提高中晚期妊娠分娩后妊娠物滯留手術(shù)成功率，要選擇合理的手術(shù)時(shí)機(jī)、掌握手術(shù)技巧。在手術(shù)時(shí)機(jī)方面：一般足月產(chǎn)后，要在患者子宮得到復(fù)舊或是出血現(xiàn)象已經(jīng)被控制后，考慮實(shí)施手術(shù)。復(fù)舊程度，體現(xiàn)為子宮大小最好不要超過(guò)孕3個(gè)月的狀態(tài)。在手術(shù)技巧方面：對(duì)患者實(shí)施宮腔鏡電切術(shù)前，需要先應(yīng)用卵圓鉗，將疏松或是已經(jīng)壞死的組織取出，而不能夠直接行電切手術(shù)。電切的深度，至少要達(dá)到子宮內(nèi)膜2mm處，以電極灼燒的方式，使未切凈的病灶壞死。

綜上所述，宮腔鏡與宮腔鏡聯(lián)合B超或腹腔鏡，都可提高中晚期妊娠分娩后妊娠物滯留手術(shù)的安全性，其中對(duì)于流產(chǎn)次數(shù)相對(duì)較多、妊娠物殘留直徑大的患者，應(yīng)用宮腔鏡聯(lián)合B超或腹腔鏡的效果更好，可縮短手術(shù)時(shí)間、控制出血量。