張婷婷 何茜冬 葉云 唐妍 王晶晶

評價(jià)精子質(zhì)量的參數(shù)眾多,如單一精液參數(shù)(精子濃度、前向運(yùn)動精子百分率、活動精子百分率)、綜合精液參數(shù)(包括精子總數(shù)、前向運(yùn)動精子總數(shù)、活動精子總數(shù))、助孕技術(shù)精子優(yōu)化處理前后上述參數(shù)的比較等。對于相對簡單的人工授精技術(shù),選擇一種既不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)又可較好反映精液質(zhì)量的指標(biāo)預(yù)測IUI 的妊娠結(jié)局是本文探討的目的,本文選擇精子形態(tài)作為分析對象,進(jìn)一步了解該指標(biāo)與其他精液參數(shù)的相關(guān)性及對妊娠結(jié)局的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月～2020 年6 月在中山市人民醫(yī)院生殖中心行IUI 的患者256 例,共437 個周期進(jìn)行觀察。將研究對象按處理后正常形態(tài)精子個數(shù)分為A 組(1 個≤PMNS＜3 個,40個周期)、B 組(3 個≤PMNS＜4 個,125 個周期)和C 組(PMNS≥4 個,265 個周期)。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前精液檢測 參考WHO 第5 版手冊的標(biāo)準(zhǔn)化程序進(jìn)行精液的采集及處理,采用Makler 計(jì)數(shù)池(Sell-Makeler.以色列)載樣,在SCA 計(jì)算機(jī)輔助精液分析操作系統(tǒng)(Microptic,西班牙)下同時(shí)進(jìn)行精子濃度及活力分析；精子形態(tài)學(xué)分析采用Diff-Quik 快速染色液(Medion Diagnostics,瑞士)染色,根據(jù)WHO 第5 版手冊的精子形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行人工分析。

1.2.2 術(shù)前精液處理 男方禁欲2～7 d,于IUI 日以手淫法取精,室溫液化后,記錄精液量、液化時(shí)間。密度梯度離心法處理精子,并采用CASA 操作系統(tǒng)檢測精子濃度、活動率、前向運(yùn)動精子比例,然后置于37℃、5%CO 的培養(yǎng)箱中備用。指標(biāo)參數(shù)計(jì)算：前向運(yùn)動精子總數(shù)=精液體積(ml)×精子濃度(106/m1)×前向運(yùn)動精子百分比(%)。

1.2.3 人工授精 采用自然周期或促排卵后IUI。促排卵藥物包括克羅米芬、來曲唑、人絕經(jīng)期促性腺激素或卵泡刺激素。采用陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育。根據(jù)卵泡發(fā)育情況及體內(nèi)激素水平調(diào)整促排卵藥物劑量,并決定是否注射人絨毛膜促性腺激素(humanchorionic gonadotropin,hCG) 或促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonist,GnRHa) 進(jìn)行扳機(jī),以及IUI 時(shí)機(jī)。如出現(xiàn)3 個或以上直徑≥16 mm的卵泡,或者IUI 當(dāng)日內(nèi)膜＜7 mm,則取消周期。實(shí)施IUI 當(dāng)日,男方在醫(yī)院內(nèi)手淫取精,將處理后精子懸液采用人工授精管注入宮腔內(nèi),完成IUI。術(shù)后患者平臥30 min 后無不適離院。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較三組患者處理前后精子綜合參數(shù),并進(jìn)行相關(guān)性分析；比較三組患者妊娠結(jié)局(臨床妊娠率、流產(chǎn)率),并分析臨床妊娠率的影響因素。妊娠結(jié)局：IUI 術(shù)后14～16 d 查尿或血hCG,如陽性則于2 周后行陰道超聲檢查,如宮腔內(nèi)見孕囊提示臨床妊娠。宮內(nèi)見孕囊后出現(xiàn)血hCG 下降,超聲提示胚胎停止發(fā)育,提示自然流產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,若樣本呈正態(tài)分布,兩組間比較用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn),多組間分別比較用單因素ANOVA 分析；若為非正態(tài)分布,則采用非參數(shù)檢驗(yàn)的Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；影響因素分析采用二分類Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者處理前后精子綜合參數(shù)比較及相關(guān)性分析 A 組和B 組處理前后前向運(yùn)動精子總數(shù)及精子正常形態(tài)率均低于C 組,A 組處理前后精子正常形態(tài)率均低于B 組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；患者的前向運(yùn)動精子總數(shù)與精子正常形態(tài)率呈正相關(guān)(r=0.836,P＜0.01)。見表1。

2.2 三組患者妊娠結(jié)局比較 A 組、B 組、C 組的臨床妊娠率分別為5.0%、21.6%及17.4%,A 組的臨床妊娠率低于B 組和C 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；A 組、B 組、C 組的流產(chǎn)率分別為50.0%、7.4% 及11.1%,三組流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),但以A 組流產(chǎn)率為最高。見表2。

2.3 多因素Logistic 回歸分析 以臨床妊娠率為因變量,以女方年齡、男方年齡、不孕年限、女方BMI、男方BMI、女方bFSH、IUI 日子宮內(nèi)膜厚度、處理前后前向運(yùn)動精子總數(shù)及處理前后精子正常形態(tài)率為自變量,經(jīng)多因素Logistic 回歸分析顯示,處理后前向運(yùn)動精子總數(shù)及處理后精子正常形態(tài)率是臨床妊娠率的影響因素(P=0.001、0011＜0.05)。見表3。

表1 三組患者處理前后精子綜合參數(shù)比較(±s)

表1 三組患者處理前后精子綜合參數(shù)比較(±s)

注：與A 組比較,aP＜0.05；與B 組比較,bP＜0.05

表2 三組患者妊娠結(jié)局比較(%)

表3 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

戢開麗等［1］在探討精子形態(tài)對授精方法選擇的預(yù)測作用中發(fā)現(xiàn),精子正常形態(tài)與除頂體酶以外的其他精液參數(shù)有正相關(guān)性,影響IVF 的受精率。陳鋼鑫等［2］分析發(fā)現(xiàn),精子正常形態(tài)與精子動力學(xué)參數(shù),如精子濃度、前向運(yùn)動精子百分比、精子活力等,呈正相關(guān)性。通過預(yù)實(shí)驗(yàn),結(jié)果發(fā)現(xiàn),A 組和B 組處理前后前向運(yùn)動精子總數(shù)及精子正常形態(tài)率均低于C 組,A 組處理前后精子正常形態(tài)率均低于B 組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；患者的前向運(yùn)動精子總數(shù)與精子正常形態(tài)率呈正相關(guān)(r=0.836,P＜0.01)。由此推斷,精子PMNS 指標(biāo)可作為IUI 助孕中一項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)來反映精液質(zhì)量。

妊娠結(jié)局方面,A 組、B 組、C 組的臨床妊娠率分別為5.0%、21.6%及17.4%,A 組的臨床妊娠率低于B 組和C 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；A 組、B 組、C 組的流產(chǎn)率分別為50.0%、7.4%及11.1%,三組流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),但以A 組流產(chǎn)率為最高。在初步排除女方卵巢功能及IUI 日子宮內(nèi)膜厚度的影響后,作者思考,A 組低臨床妊娠率及高流產(chǎn)率可能與低PMNS 相關(guān)。邢鵬等［3］認(rèn)為,IUI 處理后正常形態(tài)前向運(yùn)動精子總數(shù)是臨床妊娠的影響因素之一,該指標(biāo)關(guān)注的即精子正常形態(tài)和前向運(yùn)動總數(shù)。因人工授精干預(yù)的環(huán)節(jié)較少,無法提供受精及胚胎的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù),但通過IVF 的研究可窺一斑。孫青等［4］發(fā)現(xiàn),在常規(guī)IVF 助孕周期,正常形態(tài)精子百分率≤4%可影響IVF 的總受精率,正常形態(tài)精子百分率≤3%時(shí)IVF的正常受精率下降。陳紹威等［5］在探討精液處理前、后精子3 項(xiàng)(精子總活力、密度及精子正常形態(tài)率)對IVF 的影響中發(fā)現(xiàn),處理后正常形態(tài)精子率與受精率、卵裂率呈正相關(guān),精子正常形態(tài)率降低,將影響IVF 周期妊娠結(jié)局。關(guān)于精子正常形態(tài)與流產(chǎn)發(fā)生的報(bào)道不多,劉闖等［6］根據(jù)正常精子形態(tài)率將研究者分4 組,結(jié)果發(fā)現(xiàn)精子正常形態(tài)在2%～3%組的優(yōu)質(zhì)囊胚率顯著下降。本文分析得出,1 個≤PMNS＜3 個者的流產(chǎn)率最高,可能與低PMNS 導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)囊胚率下降有關(guān),后續(xù)將擴(kuò)大樣本量及排除其他流產(chǎn)因素后進(jìn)一步分析。

另外,通過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn),處理后精子正常形態(tài)率及前向運(yùn)動精子總數(shù)是臨床妊娠率的重要影響因素。這一結(jié)論與唐妍等［7］的報(bào)道一致,他們發(fā)現(xiàn)當(dāng)處理后前向運(yùn)動精子總數(shù)＞10×106,處理后正常形態(tài)精子百分比是預(yù)測因男方因素行自然周期IUI 妊娠結(jié)局的決定因素。張宏展等［8］探究正常形態(tài)前向運(yùn)動精子總數(shù)TNNPS 對早期觀察受精失敗的預(yù)測,認(rèn)為精子正常形態(tài)及前向運(yùn)動精子總數(shù)的乘積≤1.0×106對于預(yù)測受精失敗具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因精液分析參數(shù)眾多,不同參數(shù)的預(yù)測價(jià)值均有報(bào)道,如取卵前3 個月內(nèi)的平均正常形態(tài)前向運(yùn)動精子總數(shù)對IVF 受精率有顯著影響［9］,促排卵前常規(guī)精液檢查中的正常形態(tài)前向運(yùn)動精子總數(shù)和優(yōu)化處理后的活動精子百分率對IVF 的受精結(jié)局具有預(yù)測價(jià)值,處理前精子正常形態(tài)率對IUI妊娠結(jié)局的預(yù)測價(jià)值［10］。作者考慮,按嚴(yán)格精子形態(tài)學(xué)測定法或WHO 要求分析精子形態(tài)時(shí),一個精子被認(rèn)為正常與否絕大多數(shù)基于主觀判斷,諸如手工形態(tài)學(xué)分類不精確、不同的玻片制備方法、顯微鏡質(zhì)量、被分析精子數(shù)、不同染色方法,甚至觀察者的情緒,均可能影響精子形態(tài)判讀,可能是無法統(tǒng)一所得結(jié)論的主要原因。

綜上所述,優(yōu)化處理后精液參數(shù)對IUI 妊娠結(jié)局具有一定預(yù)測性,尤其是處理后的精子正常形態(tài)率和前向運(yùn)動精子總數(shù),精子正常形態(tài)＜3%時(shí),將影響人工授精的妊娠率。需要指出的是,由于所有數(shù)據(jù)均來自本院生殖醫(yī)學(xué)科,且數(shù)據(jù)有限,本研究初步探討了優(yōu)化處理后精液參數(shù)對IUI 妊娠結(jié)局的預(yù)測價(jià)值,但仍存在許多不足的地方,需采用前瞻性的對照實(shí)驗(yàn)作進(jìn)一步研究。