許如意，王鴻燕，卞寧，牛紹莉，王慶，華參，李晶，干卓坤，蔡偉萍，肖麗蘋，田海濤*

(1解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心老年醫(yī)學(xué)科，北京 100048；2南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院心血管內(nèi)科，廣州 510515)

心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重階段或晚期表現(xiàn)，死亡率和再住院率居高不下。心力衰竭的發(fā)病率和患病率均隨年齡的增長而增高，≥80歲的人群心力衰竭患病率可達(dá)12%[1]。截止2015年底，我國≥60歲者已達(dá)2.22億人，其中≥80歲者占13.9%[2]，心力衰竭患者數(shù)量龐大，防控任務(wù)艱巨。心力衰竭患者出院后的有效管理對(duì)改善患者的生活質(zhì)量、延緩疾病惡化、降低再住院率等具有重要意義。遠(yuǎn)程管理是近年出現(xiàn)的一種慢性心力衰竭院外管理模式，備受關(guān)注，但其有效性、可行性尚存在爭(zhēng)議[3]。我們選取年齡>75歲的老年慢性心力衰竭患者，分析遠(yuǎn)程管理對(duì)其死亡、心血管病再住院等的影響，進(jìn)而探討遠(yuǎn)程管理對(duì)慢性心力衰竭管理的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象

納入2014年6月至2018年12月解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心老年心血管內(nèi)科收治的心力衰竭患者256例，其中男性236例(92.2%)，平均年齡(83.7±7.4)歲。按出院時(shí)間順序，將患者分為遠(yuǎn)程管理組125例和常規(guī)管理組131例。心力衰竭的診斷采用《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>75歲；(2)有心力衰竭的癥狀和(或)體征；(3)B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)升高(>35 ng/L)；(4)有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)(左心室肥厚和/或左心房擴(kuò)大)和/或心臟收縮或舒張功能異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤且未治療；(2)阿爾茨海默病性癡呆(老年型)及其他類型癡呆，不能陳述自己病情且家庭陪護(hù)人員亦不能幫助陳述；(3)不同意參加隨訪。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號(hào)：HZKY-PJ-2020-5)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 收集包括人口學(xué)信息，患者出院前血壓、心率、體質(zhì)量等體格檢查信息，血紅蛋白、血鉀、血鈉、血肌酐、空腹血糖、血清總膽固醇(total cholesterol，TC)、血清低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、血清甘油三酯(triglycerides，TG)、血清高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、BNP等檢驗(yàn)結(jié)果，以及紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)、合并癥、用藥等情況。

1.2.2 監(jiān)管方案 遠(yuǎn)程監(jiān)管組要求患者每日測(cè)量體質(zhì)量、血壓、脈搏等1次，每周核對(duì)所使用的藥物、詢問癥狀等1次，通過遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)獲得數(shù)據(jù)后由監(jiān)管醫(yī)師及時(shí)評(píng)估患者心功能分級(jí)、是否為干重等，有異常立即聯(lián)系患者并進(jìn)行干預(yù)。常規(guī)管理組僅在隨訪時(shí)進(jìn)行評(píng)估。

1.2.3 隨訪情況 患者出院后第1、3、6、12、24和36個(gè)月由專門隨訪人員通過微信或電話進(jìn)行隨訪，內(nèi)容包括體質(zhì)量、血壓、心率、再住院、死亡等情況。主要終點(diǎn)事件為全因死亡(心血管疾病、呼吸道感染及其他原因死亡)；次要終點(diǎn)事件為全因再住院次數(shù)(心血管疾病、呼吸道感染及其他原因再住院次數(shù))和全因再住院時(shí)間(心血管疾病、呼吸道感染及其他原因再住院時(shí)間)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者年齡、血壓、心功能分級(jí)、腎臟功能、合并疾病等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 2組患者主要終點(diǎn)事件比較

2組患者中位隨訪時(shí)間為25.0(17.0～38.8)個(gè)月，隨訪期間全因死亡51例(19.9%)，其中心血管疾病死亡18例，呼吸道感染死亡28例及其他原因死亡5例。遠(yuǎn)程管理組全因死亡16例(12.8%)顯著低于常規(guī)管理組35例(26.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HR=0.403, 95%CI0.210～0.773，P=0.006；圖1)。心血管疾病、呼吸道感染死亡率均低于常規(guī)管理組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)。

表2 2組患者主要終點(diǎn)事件比較

圖1 2組患者全因死亡的Kaplan-Merier生存分析Figure 1 Kaplan-Merier survival analysis of all-cause death in two groups of patients

2.3 2組患者次要終點(diǎn)事件比較

2組全因再住院次數(shù)、呼吸道感染再住院次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。全因再住院時(shí)間、心血管疾病再住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。

3 討論

遠(yuǎn)程管理能否改善慢性心力衰竭患者的預(yù)后，不同研究得出了不同結(jié)果[5-9]。2010年Chaudhry等[6]報(bào)道了一項(xiàng)納入1 653例慢性心力衰竭患者的遠(yuǎn)程隨訪研究，以電話為基礎(chǔ)通過門診醫(yī)師監(jiān)測(cè)患者的體質(zhì)量、心力衰竭癥狀，主要觀察終點(diǎn)為180 d內(nèi)全因再住院及全因死亡發(fā)生情況，納入患者的平均年齡為62歲，男性占58%，結(jié)果發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)管不能改善患者預(yù)后。2011年Koehler等[7]對(duì)穩(wěn)定的慢性心力衰竭患者進(jìn)行研究，入組患者平均年齡66.9歲，男性約占80%，中位隨訪時(shí)間26個(gè)月，結(jié)果提示每日監(jiān)測(cè)血壓、體質(zhì)量、心電圖并不能減少慢性心力衰竭患者的全因死亡率，與本研究結(jié)果不同。本研究入組患者的平均年齡83.7歲，明顯高于這兩項(xiàng)研究，中位隨訪時(shí)間25個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)管能降低老年心力衰竭患者全因死亡率(P=0.006)。2018年Koehler等[8]繼續(xù)報(bào)道了在慢性心力衰竭患者中開展的第2次研究，納入患者數(shù)量較前增加了1倍，入組患者平均年齡70歲，男性約占70%，每日監(jiān)測(cè)體質(zhì)量、血壓、心率、血氧飽和度及自我評(píng)估的健康狀況，最長隨訪393 d，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)管能降低非計(jì)劃的心血管住院天數(shù)占比及全因死亡率。本研究結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程管理組心血管疾病死亡率及呼吸道感染死亡率均低于常規(guī)管理組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一方面可能與樣本量不夠大有關(guān)，另一方面可能與采用的血壓、心率、體質(zhì)量、癥狀等監(jiān)測(cè)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)心血管病高?；颊吣芰τ邢抻嘘P(guān)[9]。

與既往心力衰竭遠(yuǎn)程監(jiān)管研究結(jié)果不同的是，本研究發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程管理組全因再住院時(shí)間、心血管病再住院時(shí)間均長于常規(guī)管理組，考慮是因?yàn)檫h(yuǎn)程管理組中醫(yī)師和患者聯(lián)系更為密切，患者病情一旦變化立即被收住入院，且多以心血管病入院。此外，本研究發(fā)現(xiàn)呼吸道感染死亡及呼吸道感染再住院占相當(dāng)大的比例，分析可能是因?yàn)楦腥咎貏e是呼吸道感染為心力衰竭最常見、最重要的誘因，且有研究表明呼吸道感染明顯增加心血管事件[10,11]，也可能是因?yàn)樾牧λソ?、呼吸道感染均可出現(xiàn)氣短、乏力等癥狀，容易混淆，記錄時(shí)僅明確了感染而未描述心力衰竭變化。

除了盡早識(shí)別心力衰竭加重征象，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)居住在社區(qū)的慢性心力衰竭患者，指導(dǎo)其將能改善心力衰竭預(yù)后的藥物逐漸增加到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量是改善預(yù)后非常重要的措施[12,13]。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑等都能導(dǎo)致高血鉀，血鉀高于或低于正常值都會(huì)增加死亡率[14]，逐漸增加這些藥物劑量的同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血壓、腎臟功能等變化非常重要。受臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)、患者依從性等的影響，本研究存在血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑使用率較低的問題，亟待提高醫(yī)師正確使用藥物的認(rèn)識(shí)，盡早、足量使用明確降低心力衰竭死亡率的藥物，使患者受益。

表3 2組患者次要終點(diǎn)事件比較

綜上，本研究探討了高齡老年心力衰竭患者遠(yuǎn)程監(jiān)管的意義，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)管能降低患者全因死亡率，但增加全因再住院時(shí)間及心血管病再住院時(shí)間，是對(duì)心力衰竭院外管理模式的有益探索，對(duì)臨床實(shí)踐具有重要參考價(jià)值。本研究存在一定局限性：(1)研究過程中，β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑等藥物可能會(huì)有所調(diào)整，但未詳細(xì)記錄，未能分析這些調(diào)整對(duì)觀察終點(diǎn)的影響；(2)患者出院前進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)管培訓(xùn)，短期內(nèi)能完成，但患者高齡自理能力下降，若出院后無家人或陪護(hù)人員協(xié)助，遠(yuǎn)程監(jiān)管便不能施行，造成高質(zhì)量遠(yuǎn)程監(jiān)管的患者比率下降、效能下降；(3)本研究還發(fā)現(xiàn)呼吸道感染是導(dǎo)致慢性心力衰竭患者死亡最常見的誘因，如何減少呼吸道感染、如何盡早發(fā)現(xiàn)居家的心力衰竭患者出現(xiàn)了呼吸道感染，本研究不能提供有益的參考。