馬賽超，陳 鑫

黃河水利委員會(huì)黃河中心醫(yī)院，河南 鄭州 450000

吞咽障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為19.0%～81.0%。吞咽障礙不僅能夠影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入造成機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生，還能夠造成飲水嗆咳增加吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅患者的生命健康［1］。臨床上目前常用吞咽訓(xùn)練作為腦卒中吞咽障礙的治療手段之一，但治療的效果有限。經(jīng)顱磁刺激是近年來(lái)興起的物理治療手段，能夠有效促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，被廣泛應(yīng)用于腦卒中后并發(fā)癥的治療。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranialmagnetic stimulation，rTMS）技術(shù)與TMS 原理相同［2］，不同的是rTMS 能夠重復(fù)、連續(xù)有規(guī)律的刺激產(chǎn)生積累效應(yīng)，興奮更多水平方向的神經(jīng)元，刺激腦卒中患者局部和功能區(qū)域?qū)崿F(xiàn)皮質(zhì)功能的區(qū)域性重建，讓機(jī)體神經(jīng)元在刺激停止后繼續(xù)持續(xù)一段時(shí)間，進(jìn)一步提高治療與恢復(fù)效果［3］。本次研究擬通過(guò)比較接受單純吞咽康復(fù)訓(xùn)練和高頻重復(fù)磁刺激聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者的神經(jīng)功能恢復(fù)以及治療效果，為高頻重復(fù)磁刺激聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練在臨床的應(yīng)用推廣提供科學(xué)理論依據(jù)。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017 年1 月—2019 年12 月在黃河水利委員會(huì)黃河中心醫(yī)院接受康復(fù)治療的腦卒中后吞咽障礙者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，初次診斷者；（2）年齡18～85 歲，病程＜2 周者；（3）吞咽X 線(xiàn)熒光透視檢查確定存在吞咽困難，口腔功能評(píng)分＜5 分者；（4）生命體征平穩(wěn)、神志清醒者；（5）知情同意并自愿參與研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾病者；（2）精神、認(rèn)知或意識(shí)障礙者；（3）顱內(nèi)及心臟裝有金屬支架或起搏器者；（4）既往參加過(guò)吞咽障礙康復(fù)治療，長(zhǎng)期使用激素者；（5）腦卒中病情嚴(yán)重，不適合繼續(xù)治療者。最后納入160 例，平均年齡為（45.96±11.25）歲，男性93例，女性67例。

1.2 方法

1.2.1 分組方法：根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將160 例腦卒中后吞咽障礙者分為對(duì)照組和干預(yù)組，各80例。對(duì)照組患者年齡為20～80歲，平均年齡（46.39±12.10）歲，男性40例，女性40 例；干預(yù)組患者年齡19～83 歲，平均年齡為（45.62±11.78）歲，男性43例，女性37例。兩組患者在年齡、性別上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2.2 干預(yù)方法：對(duì)照組患者采用單純吞咽康復(fù)訓(xùn)練法，主要包括口-顏面肌訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、氣道保護(hù)訓(xùn)練、咽部冰刺激訓(xùn)練、舌根抗阻訓(xùn)練、門(mén)德?tīng)査墒址ā⒙曢T(mén)上吞咽等，每次訓(xùn)練合計(jì)30 min，每日訓(xùn)練1～2 次，連續(xù)治療4周。

干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，采用5 Hz 高頻rTMS 刺激健側(cè)大腦舌骨上肌群皮質(zhì)對(duì)應(yīng)區(qū)，刺激15 min后再采取與對(duì)照組相同的單純吞咽康復(fù)訓(xùn)練方法訓(xùn)練15 min，每日1～2 次，連續(xù)治療4 周。rTMS 刺激方案［4］：刺激患者健側(cè)舌骨上肌群皮質(zhì)對(duì)應(yīng)區(qū)，刺激頻率為5 Hz，刺激強(qiáng)度為120%RMT，刺激時(shí)間2 s，間歇10 s，共800脈沖。

1.2.3 血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)：治療前、治療后28 d采集兩組患者清晨空腹肘靜脈血，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒測(cè)定血清中視錐蛋白樣蛋白（VILIP-1）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、抗衰老關(guān)鍵蛋白抗體（Fibulin-5）、血漿神經(jīng)肽Y（NPY）、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）、神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）、軸索過(guò)度生長(zhǎng)抑制因子-A（Nogo-A）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）。

1.3 觀察指標(biāo)

收集所有研究對(duì)象的人口學(xué)資料、神經(jīng)損傷指標(biāo)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)以及治療效果指標(biāo)。人口學(xué)指標(biāo)包括年齡、性別；神經(jīng)損傷指標(biāo)包括VILIP-1、NSE、Fibulin-5、NPY；神 經(jīng) 營(yíng) 養(yǎng) 指 標(biāo) 包 括IGF-1、 BDNF、 NGF、 Nogo-A、VEGF；治療效果評(píng)價(jià)通過(guò)吞咽X 線(xiàn)熒光透視檢查和表面肌電圖檢查和分析，以標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能（SSA）評(píng)價(jià)量表、VFSS評(píng)價(jià)量表、滲透-誤吸（PAS）評(píng)價(jià)量表評(píng)估治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)性變量符合正態(tài)分布采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）描述，兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位數(shù)）描述，秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前、后神經(jīng)損傷指標(biāo)比較

治療前兩組患者神經(jīng)損傷指標(biāo)VILIP-1、NSE、Fibulin-5、NPY 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療4 周后，干預(yù)組VILIP-1、NSE、Fibulin-5、NPY 均較對(duì)照組低（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前、后神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

治療前兩組患者神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)IGF-1、BDNF、NGF、VEGF 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。干預(yù)組治 療 后IGF-1、BDNF、NGF、VEGF 較 對(duì) 照 組 高（P＜0.05），Nogo-A較對(duì)照組低（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前、后兩組患者治療效果比較

治療前兩組患者的吞咽時(shí)程、吞咽最大振幅、VFSS評(píng)、PAS 評(píng)分、SSA 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，干預(yù)組吞咽時(shí)程、PAS 評(píng)分和SSA 評(píng)分較對(duì)照組低（P＜0.05），吞咽最大振幅、VFSS 評(píng)分較對(duì)照組高（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

研究報(bào)道［5］，37%～78%腦卒中患者可出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙，吞咽障礙引發(fā)的肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良可影響腦卒中患者的治療效果和生活質(zhì)量。目前臨床上常用吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行治療，單一康復(fù)訓(xùn)練的效果有限。近年來(lái)TMS作為一種無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)傷性且相對(duì)安全的新技術(shù)在腦卒中后吞咽障礙患者治療中廣泛應(yīng)用，通過(guò)刺激腦損傷后皮質(zhì)感覺(jué)以及運(yùn)動(dòng)區(qū)域，加強(qiáng)皮質(zhì)功能區(qū)之間的協(xié)調(diào)與代償作用，促進(jìn)受損神經(jīng)纖維的再生與修復(fù)，從而達(dá)到臨床治療與康復(fù)的目的［6］。而在TMS 基礎(chǔ)上高頻、重復(fù)的刺激持續(xù)性作用可產(chǎn)生長(zhǎng)時(shí)效作用，進(jìn)一步提高腦卒中后吞咽障礙患者的神經(jīng)功能恢復(fù)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)以及治療效果。

神經(jīng)損傷是腦卒中后吞咽障礙發(fā)生的重要原因［7］。本次研究中，采用單純吞咽康復(fù)訓(xùn)練和高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激+吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療后神經(jīng)損傷指標(biāo)VILIP-1、NSE、Fibulin-5、NPY 均較治療前下降，提示吞咽康復(fù)訓(xùn)練、高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者的神經(jīng)功能恢復(fù)均具有一定的效果。治療后，采取高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激+吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療組神經(jīng)損傷指標(biāo)VILIP-1、NSE、Fibulin-5、NPY 較單純吞咽康復(fù)訓(xùn)練組低，提示高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激+吞咽康復(fù)訓(xùn)練能夠通過(guò)重復(fù)、連續(xù)有規(guī)律的刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響大腦的新陳代謝和神經(jīng)電生理活動(dòng)，刺激局部和功能相關(guān)區(qū)域來(lái)實(shí)現(xiàn)皮質(zhì)功能的區(qū)域性重建。

表1 兩組患者治療前、后神經(jīng)損傷指標(biāo)的變化（±s）

表1 兩組患者治療前、后神經(jīng)損傷指標(biāo)的變化（±s）

注：組內(nèi)比較，與治療前相比aP＜0.05；組間比較，與對(duì)照組治療后比較bP＜0.05

變量干預(yù)組（n=80）對(duì)照組（n=80）時(shí)間治療前治療后治療前治療后VILIP-1（pg/mL）566.63±66.74 333.12±50.36ab 582.36±60.45 453.12±50.33a NSE（ng/mL）15.96±2.12 7.92±1.366ab 15.32±2.41 10.69±1.85a Fibulin-5（ng/mL）166.12±20.41 77.96±10.416ab 166.45±19.85 114.25±12.74a NPY（pg/mL）240.35±30.96 110.36±18.966ab 239.36±29.47 154.23±19.41a

表2 兩組治療前、后神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前、后神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

注：組內(nèi)比較，與治療前相比aP＜0.05；組間比較，與對(duì)照組治療后比較bP＜0.05

變量干預(yù)組（n=80）對(duì)照組（n=80）時(shí)間治療前治療后治療前治療后IGF-1（ng/mL）92.36±10.36 150.36±9.96ab 92.41±9.63 123.63±10.63a BDNF（ng/mL）4.85±0.63 8.06±0.87ab 4.77±0.59 6.58±0.72a NGF 38.79±5.63 60.85±8.93ab 39.11±5.41 45.69±6.12a Nogo-A（pg/mL）45.23±6.25 24.52±3.85ab 46.36±6.58 34.36±4.09a VEGF（pg/mL）74.59±9.36 165.32±10.36ab 75.06±9.12 125.33±9.45a

表3 兩組患者治療前、后治療效果比較（±s）

表3 兩組患者治療前、后治療效果比較（±s）

注：組內(nèi)比較，與治療前相比aP＜0.05；組間比較，與對(duì)照組治療后比較bP＜0.05

sEMC變量干預(yù)組（n=80）對(duì)照組（n=80）時(shí)間治療前治療后治療前治療后吞咽時(shí)程（s）2.41±0.59 1.54±0.42ab 2.33±0.63 1.93±0.51a最大振幅（mV）0.23±0.11 0.42±0.15ab 0.24±0.07 0.27±0.09a VFSS（分）6.63±1.42 9.15±1.36ab 6.51±1.39 7.85±1.35a PAS（分）4.65±1.74 2.32±1.66ab 4.62±1.58 2.88±1.41a SSA（分）25.36±2.25 20.12±2.36ab 25.31±2.85 22.11±2.43a

磁刺激信號(hào)能夠通過(guò)作用中樞神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)元再生和突觸結(jié)構(gòu)重建，在這個(gè)過(guò)程中具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用的細(xì)胞因子能夠發(fā)揮重要作用［8］。本次研究中，治療后采取高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激+吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療組神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)IGF-1、BDNF、NGF、VEGF 較單純吞咽康復(fù)訓(xùn)練組高，Nogo-A 較單純吞咽康復(fù)訓(xùn)練組低。IGF-1 是促進(jìn)增殖作用的細(xì)胞因子，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元分泌的IGF-1能夠促進(jìn)神經(jīng)損傷的修復(fù)［9］。BDNF、NGF 是一種具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用和神經(jīng)生長(zhǎng)作用的細(xì)胞因子，能夠在腦卒中患者缺血、缺氧的情況下保護(hù)神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的增殖與功能恢復(fù)［10］。VEGF 是促血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子，能夠促進(jìn)腦卒中患者腦部病灶內(nèi)側(cè)支循環(huán)血管的生成，提供神經(jīng)元修復(fù)的養(yǎng)分，讓神經(jīng)損傷修復(fù)快速有效［11］。Nogo-A是神經(jīng)軸突再生、神經(jīng)元生長(zhǎng)的負(fù)性調(diào)節(jié)分子，可抑制神經(jīng)功能的修復(fù)，當(dāng)Nogo-A 含量下降，可提示腦卒中患者受損神經(jīng)元的恢復(fù)［12］。因此，高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激+吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療較單純吞咽康復(fù)訓(xùn)練能更好的改善卒中后吞咽障礙患者的神經(jīng)損傷，促進(jìn)吞咽功能的康復(fù)和減輕吞咽障礙的發(fā)生。

在治療效果上，治療后兩組患者吞咽時(shí)程、PAS 評(píng)分和SSA評(píng)分較治療前下降，吞咽最大振幅、VFSS評(píng)分較治療前上升，提示吞咽康復(fù)訓(xùn)練、高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中后吞咽障礙的改善具有效果。治療后采取高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激+吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療組的吞咽時(shí)程、PAS 評(píng)分和SSA 評(píng)分較單純吞咽康復(fù)訓(xùn)練組低，吞咽最大振幅、VFSS評(píng)分較單純吞咽康復(fù)訓(xùn)練組高，提示高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激+吞咽康復(fù)訓(xùn)練能夠明顯改善腦卒中后吞咽障礙患者的癥狀，恢復(fù)吞咽功能。高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺可在傳統(tǒng)吞咽康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，以5 Hz rTMS 刺激增強(qiáng)患者腦卒中后吞咽障礙患者的大腦皮質(zhì)興奮性，加強(qiáng)健側(cè)大腦半球吞咽代償功能以及咽鼓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能的恢復(fù)，從而改善吞咽功能，減少吞咽障礙引起的不良疾病預(yù)后［13］。

綜上所述，高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練能夠有效促進(jìn)腦卒中后吞咽障礙患者的神經(jīng)功能恢復(fù)及提升神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，進(jìn)一步提高治療的效果和減少吞咽障礙對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，值得在臨床應(yīng)用與推廣。