鄔慧倩，李志娟，卞麗娟

作者單位：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院病理科，廣州510120

1 病例摘要

患者男性，32 歲，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左耳流膿2年，呈血性，量不多，伴左耳悶塞感，聽(tīng)力下降及低調(diào)嗡嗡樣耳鳴2年余。2017-06-06 就診，查體見(jiàn)左鼓膜上部及外耳道邊緣見(jiàn)腫物，下部邊緣性穿孔，鼓室內(nèi)膿痂堆積。血清學(xué)EB 病毒IgA 抗體弱陽(yáng)性。CT 診斷：左側(cè)中耳-外耳道軟組織腫塊影，符合惡性腫瘤。行腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫物堵塞鼓竇，包繞聽(tīng)骨鏈、鐙骨底板、圓窗，取出錘聽(tīng)骨、切除鐙骨底板完整切除腫物。病理檢查：灰黃灰褐色碎組織共2.3 cm×1 cm×1 cm，其中一塊組織1.6 m×1.5 cm×0.9 cm，切面見(jiàn)囊腔，大小約0.8 m×0.3 cm×0.2 cm。鏡下所見(jiàn)：組織中見(jiàn)較多異型細(xì)胞呈巢狀生長(zhǎng)，細(xì)胞胞漿輪廓不清，嗜伊紅染色，細(xì)胞核大，呈空泡狀，核仁明顯，核分裂像易見(jiàn)，周圍伴有致密的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組化結(jié)果：癌巢顯示CK、CK5/6、P63、P40 均為陽(yáng)性，Ki67增值指數(shù)約40%，CK7 陰性，周圍浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞CD3 和CD20 陽(yáng)性；原位雜交結(jié)果：EBER 陽(yáng)性。病理診斷：（左中耳）淋巴上皮瘤樣癌。

術(shù)后一月行放療一次，放療劑量60 Gy/30 f，同時(shí)行化療一次，方案：多西他賽+順鉑，隨訪兩年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

2 討 論

淋巴上皮瘤樣癌是一組與鼻咽未分化型非角化性癌具有相似的組織學(xué)特征的疾病，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞由聚集成團(tuán)的上皮樣細(xì)胞組成，細(xì)胞呈合胞體樣，胞漿中等量，嗜伊紅染色或淺染，具有大的空狀核以及顯著的嗜酸性核仁，呈分葉狀、巢狀或條索狀排列，核分裂像常見(jiàn)。腫瘤周圍及病變內(nèi)有大量的成熟小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，包括T 和B 淋巴細(xì)胞，且常常缺乏促結(jié)締組織反應(yīng)性間質(zhì)［1，9］。

發(fā)生在中耳的腫瘤十分少見(jiàn)，僅占頭頸部腫瘤的0.2%，發(fā)生在中耳的惡性腫瘤多數(shù)是鱗狀細(xì)胞癌，而原發(fā)中耳的淋巴上皮瘤樣癌更為罕見(jiàn)，總共報(bào)道了不足10 例［1-3］。所有報(bào)道的病例都是發(fā)生在成人，發(fā)病年齡介于30～56 歲之間，且均與EBV 相關(guān)［3］。EBV 與鼻咽癌之間的關(guān)系已經(jīng)得到證實(shí)，因此，在鼻咽癌的檢查中，血清EBV 定量是一項(xiàng)常規(guī)檢查［2］。鼻咽外與EBV 相關(guān)的癌盡管相當(dāng)少見(jiàn)，但在不同的解剖部位也有報(bào)道，如涎腺、鼻和鼻旁竇、扁桃體、淚腺、胸腺、肺、胃以及膽道［4，6-8，10］。EBV 與中耳淋巴上皮瘤樣癌的關(guān)系尚不清楚，本例通過(guò)原位雜交染色證實(shí)與EBV相關(guān)，預(yù)示著EBV感染可能在中耳淋巴上皮瘤樣癌的發(fā)生上起著關(guān)鍵的作用，由于病例數(shù)少，本病與EBV 的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。在就診前，患者通常會(huì)出現(xiàn)中耳炎、耳悶塞感、耳痛、不同程度的聽(tīng)力下降等癥狀，這些癥狀往往會(huì)掩蓋了腫瘤的存在。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)以上癥狀的時(shí)候，需要警惕腫瘤的可能，以免延誤治療［3，4］。

中耳淋巴上皮瘤樣癌需與以下疾病鑒別：①轉(zhuǎn)移性鼻咽癌：鼻咽未分化型癌組織學(xué)形態(tài)及免疫表型與中耳淋巴上皮瘤樣癌相似，但鼻咽癌轉(zhuǎn)移有鼻咽癌病史，鼻咽鏡、CT 或MR 掃描可發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，或是通過(guò)鼻咽粘膜活檢證實(shí)鼻咽癌的存在，因此在診斷中耳原發(fā)的淋巴上皮瘤樣癌之前必須運(yùn)用上述手段排除鼻咽癌轉(zhuǎn)移的可能。本例MR檢查鼻咽部位未見(jiàn)占位。②淋巴瘤：淋巴上皮瘤樣癌癌巢周圍伴有大量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，當(dāng)腫瘤細(xì)胞巢小而分散時(shí)，需與淋巴瘤，尤其是霍奇金淋巴瘤鑒別：淋巴瘤彌漫表達(dá)B 細(xì)胞或者T 細(xì)胞標(biāo)志物，霍奇金淋巴瘤大細(xì)胞表達(dá)CD30，不表達(dá)上皮細(xì)胞標(biāo)志物；淋巴上皮瘤樣癌周圍淋巴細(xì)胞表達(dá)B 細(xì)胞T 細(xì)胞標(biāo)志物的同時(shí)，癌細(xì)胞表達(dá)上皮標(biāo)志物［5］。③惡性黑色素瘤：惡性黑色素瘤S100、Melan-A、HMB45 及MITF 標(biāo)志物陽(yáng)性，不表達(dá)上皮標(biāo)志物，而淋巴上皮瘤樣癌強(qiáng)表達(dá)上皮標(biāo)志物［3］。以上的鑒別診斷尤為重要，一旦誤診為其他腫瘤，則治療方式完全不一樣。

圖1 CT 骨窗（左）及CT 增強(qiáng)（右）顯示左側(cè)中耳及乳突可見(jiàn)軟組織密度影充填，聽(tīng)小骨及鼓室壁未見(jiàn)骨質(zhì)破壞

圖2 MR 增強(qiáng)顯示左側(cè)中耳內(nèi)軟組織腫塊影

圖3 中耳淋巴上皮瘤樣癌，腫瘤細(xì)胞呈巢狀生長(zhǎng)，周圍伴有致密的淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞浸HE×100；圖4 腫瘤細(xì)胞呈合胞體狀，胞漿嗜伊紅染色，細(xì)胞核大，呈空泡狀，核仁明顯HE×400；圖5 腫瘤細(xì)胞CK 呈強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)EnVision 二步法×100；圖6 腫瘤細(xì)胞EBER 原位雜交強(qiáng)陽(yáng)性×100

由于病例數(shù)少，目前對(duì)于中耳原發(fā)的淋巴上皮瘤樣癌的最佳治療方案仍未明確，鑒于大多數(shù)EBV 相關(guān)的淋巴上皮瘤樣癌，如鼻咽癌，對(duì)放療尤其敏感，因此通過(guò)外科手術(shù)切除病灶以及術(shù)后放療是目前被認(rèn)可的治療手段［3，6］。中耳淋巴上皮瘤樣癌的預(yù)后總體相對(duì)較好，所有報(bào)道的病例均未證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況，其中僅一例患者在確診29 個(gè)月 后 由 于 疾 病 進(jìn) 展 而 死 亡［1，4］。本例患者術(shù)后行放療＋化療（多西他賽+順鉑）一次，隨訪兩年，未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。