余靜 楚佳梅 王延武 陳順喜 魏袁曄

[摘要] 目的 探討火針針刺激痛點結(jié)合康復(fù)訓練治療肩袖損傷臨床療效。 方法 本研究將2018年12月至2020年6月杭州市中醫(yī)院肩袖損傷患者60例隨機分為治療組和對照組，每組各30例。對照組僅采用康復(fù)訓練治療;治療組采用火針針刺激痛點配合康復(fù)訓練治療。通過觀察治療前及治療6周后肩關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表評分（VAS）、Constant肩關(guān)節(jié)功能評分、肩部激痛點（MTrPs）數(shù)量的變化來比較兩組臨床療效。 結(jié)果 治療后對照組和治療組患者VAS評分較治療前均下降，差異有統(tǒng)計學意義（t=10.250，P<0.05;t=14.726，P<0.05），治療組治療后 VAS 評分較對照組改善更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.880，P<0.05）;Constant肩關(guān)節(jié)功能評分均較治療前提高，差異有統(tǒng)計學意義（t=14.597，P<0.05;t=20.457，P<0.05），治療組治療后Constant肩關(guān)節(jié)功能評分較對照組改善更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.735，P<0.05）;兩組MTrPs數(shù)量均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.630，P<0.05;t=12.334，P<0.05），治療組治療后MTrPs數(shù)量較對照組少，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.884，P<0.05）;治療組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 火針針刺激痛點結(jié)合康復(fù)訓練治療肩袖損傷優(yōu)于單純康復(fù)訓練治療。

[關(guān)鍵詞] 肩袖損傷;火針;激痛點;Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù);MET肌肉能量技術(shù)

[中圖分類號] R244.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）32-0001-05

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of fire needle stimulation of myofascial trigger point combined with rehabilitation training in treating shoulder cuff injury. Methods From December 2018 to June 2020， a total of 60 patients with shoulder cuff injury in Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine were randomly divided into treatment group（n=30） and control group （n=30）. The control group only used rehabilitation training treatment. The treatment group used fire needle stimulation of myofascial trigger point combined with rehabilitation training treatment. The clinical efficacy of the two groups was compared by observing the changes in the visual analog scale（VAS） assessment of shoulder pain， Constant shoulder function score， and the number of shoulder trigger points（MTrPs） after six weeks of treatment. Results After treatment， the VAS scores of the control group and the treatment group decreased compared with those before treatment，the difference was statistically significant（t=10.250， P<0.05; t=14.726， P<0.05）. The VAS score of the treatment group improved more significantly after treatment than that of the control group，the difference was statistically significant （t=7.880， P<0.05）.The Constant shoulder function scores increased compared with those before treatment， and the differences were statistically significant （t=14.597， P<0.05; t=20.457， P<0.05）.The Constant shoulder function score of the treatment group improved more significantly after treatment than that of the control group，the difference was statistically significant（t=5.735， P<0.05）.The number of MTrPs decreased compared with those before treatment，the difference was statistically significant（t=8.630， P<0.05; t=12.334， P<0.05）， and the number of MTrPs in both groups of the treatment group was less than that of the control group after treatment，the difference was statistically significant（t=5.884， P<0.05）.The total effective rate of treatment group was higher than that of control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Fire needle stimulation of myofascial trigger point combined with rehabilitation training is superior to rehabilitation training alone in treating shoulder cuff injury.

[Key words] Shoulder cuff injury; Fire needle; Myofascial trigger point; Mulligan dynamic joint mobilization; MET muscle energy technique

肩袖（Rotator cuff）由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌組成，這四個肩袖肌的肌肉和肌腱相互環(huán)繞，形成袖狀結(jié)構(gòu)，附著在肩關(guān)節(jié)上[1]。肩袖肌群有助于盂肱關(guān)節(jié)的運動，它的主要作用是維持肩關(guān)節(jié)的功能。肩袖損傷是指由于慢性勞損、創(chuàng)傷等原因引起肩關(guān)節(jié)疼痛、肌肉無力和功能障礙的疾病。肩袖損傷屬于臨床常見的肩關(guān)節(jié)病變，研究表明，其發(fā)病率為17%～41%，該病變患者常表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、肩肌無力及活動受限等癥狀，嚴重者影響患者的日常生活能力，降低生活質(zhì)量[2]。目前公認的肩袖損傷的治療方案包括保守治療和外科手術(shù)治療。撕裂較嚴重的肩袖損傷多采用手術(shù)治療，中輕度撕裂的肩袖損傷則一般選擇保守治療[3]。非手術(shù)治療方案包括皮質(zhì)類固醇或透明質(zhì)酸注射、止痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、運動療法、手法療法、物理療法、體外沖擊波療法和針灸等[4-5]。多項研究表明，保守治療可以減輕疼痛，改善功能和肌肉力量，提高生活質(zhì)量[6-7]。本研究采用火針針刺激痛點結(jié)合康復(fù)治療，觀察經(jīng)治療后的肩袖損傷患者的功能恢復(fù)情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共收集60例肩袖損傷患者，均來源于2018年12月至2020年6月杭州市中醫(yī)院，將60例患者采用隨機數(shù)字表法進行分組，隨機分為治療組30例和對照組30例。對照組男18例，女 12 例;年齡20～70歲，平均（54.6±11.3）歲;病程2～12個月，平均（7.1±2.4）個月。治療組男17例，女13例;年齡 22～68歲，平均（52.7±9.7）歲;病程3～12個月，平均（6.9±2.3）個月。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.1.1 診斷標準? 肩關(guān)節(jié)磁共振（MRI）影像學表現(xiàn)有肩袖撕裂，伴肩關(guān)節(jié)疼痛者[8]。

1.1.2 納入標準? （1）符合肩袖損傷的診斷標準，影像學檢查撕裂程度表現(xiàn)為輕度或中度，伴肩關(guān)節(jié)疼痛;（2）年齡18～70歲，無其他重大疾病，無明顯意識障礙;（3）自愿參加研究并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準? （1）肩關(guān)節(jié)影像學的檢查表現(xiàn)為肩袖重度撕裂、肩關(guān)節(jié)骨折、肩關(guān)節(jié)脫位等其他重大疾病史，保守治療無效，需要手術(shù)者;（2）存在開放性傷口或肩部手術(shù)者;（3）孕婦、存在精神系統(tǒng)疾病者;（4）肩以外的因素引發(fā)的肩痛者，如頸神經(jīng)根病、脊神經(jīng)炎、腫瘤等。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 康復(fù)訓練：（1）軟組織松解：進行胸小肌、肩胛下肌、喙肱韌帶、前方關(guān)節(jié)囊、后方關(guān)節(jié)囊的手法松解。（2）Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)[9-10]：①患側(cè)肩胛骨進行上提、下降、前伸、后縮、上回旋及下回旋等各方向進行松動;②靜態(tài)關(guān)節(jié)松動：進行患側(cè)盂肱關(guān)節(jié)的分離牽引、向頭端滑動、向尾端滑動、前向后滑動，進行肩鎖關(guān)節(jié)的向前滑動，及進行胸鎖關(guān)節(jié)的向后滑動、向前滑動、向下滑動、由下向上滑動;③盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)及肩帶肌肉的動態(tài)關(guān)節(jié)松動。（3）肩袖肌群肌肉力量訓練：利用彈力帶、啞鈴等進行肌肉力量訓練。（4）肩袖肌群肌肉能量技術(shù)（Muscle energy technique，MET）訓練[11]：取肩胛骨平面，肘關(guān)節(jié)屈曲，指導患者做主動肩關(guān)節(jié)外旋運動，當外旋至最大角度，治療師在內(nèi)旋方向進行抗阻，同時患者進行被動內(nèi)旋運動，使肩關(guān)節(jié)外旋肌群進行離心收縮。內(nèi)旋肌群的離心收縮動作與外旋肌群操作方向相反。上4個訓練共同組成康復(fù)訓練干預(yù)措施，治療時間為每日1次，每周治療5次，周一至周五治療，周六、日休息，總治療時長為6周。

1.2.2 治療組? 在對照組的治療基礎(chǔ)上配合以火針針刺肩周激痛點（MTrPs），操作如下：（1）根據(jù)Simons等[12]提出的方法尋找肩周激痛點?；颊呷∽唬够颊呋紓?cè)的肩部充分暴露，要求患者主動及被動地運動肩關(guān)節(jié)的各個方向，如屈曲、內(nèi)收、外展、后伸，同時根據(jù)患者的肩部疼痛位置，尋找出相應(yīng)的激痛點，常見激痛點一般位于患側(cè)的喙突部、肱骨結(jié)節(jié)間溝、肩峰下凹陷、肩胛骨外上方，找到激痛點后做好標記，每次選取3～5個激痛點[13];（2）施針[14]：采用0.50 mm×40 mm規(guī)格的火針，對激痛點進行針刺治療。常規(guī)消毒相應(yīng)的激痛點后，術(shù)者戴一次性無菌手套，左手拿酒精燈，右手拇食指對捏住火針針柄中間處，將火針針尖放在酒精燈的外焰處燃燒片刻直至針尖顏色轉(zhuǎn)變?yōu)橥t，右手立即將火針對準相應(yīng)的激痛點迅速、垂直刺入，火針刺入深度為1.0～1.5 cm，具體深度以患者個體決定，刺入后迅速拔出不留針?；疳樦委煵课?4 h內(nèi)禁止碰水?；疳樶槾碳ね袋c治療每周治療1次，共治療6周。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 肩關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表評分（Visual analogue scale，VAS）? 兩組患者的肩關(guān)節(jié)疼痛程度分別在治療前、治療6周結(jié)束后進行疼痛視覺模擬量表（VAS）評分。評分標準定義“0分”表示無任何疼痛感覺，“1～3分”表示有輕度疼痛，“4～6分”表示有中度疼痛，“7～9分”表示有重度疼痛，“10分”表示疼痛情況無法忍受[15]。

1.3.2 肩關(guān)節(jié)功能評定? 分別在治療前與治療6周后采用Constant肩關(guān)節(jié)評分量表進行評分[16-17]。Constant肩關(guān)節(jié)評分量表標準包括肌力（總分25分）、肢體活動度（總分40分）、日常生活活動能力（總分20分）及疼痛（總分15分），各項評分均采用百分制，如評分越高，則提示肩關(guān)節(jié)功能越良好。

1.3.3 患側(cè)肩部MTrPs數(shù)量? 分別在治療前和治療6周后觸診肩周激痛點，找到激痛點后做好標記，并記錄肩部MTrPs個數(shù)。

1.3.4 療效評定? 療效評價參照國家衛(wèi)生部門制訂的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[18-19]。本研究最終的治療療效分4個等級，分別為治愈、顯效、有效及無效，具體含義如下。治愈：肩關(guān)節(jié)功能全部恢復(fù)正常，肩部所有不適癥狀均消失。顯效：恢復(fù)大部分肩關(guān)節(jié)功能，明顯緩解肩部疼痛、無力、功能障礙等癥狀。有效：肩關(guān)節(jié)功能部分恢復(fù)，部分緩解肩部疼痛、無力、功能障礙等癥狀。無效：肩關(guān)節(jié)任何癥狀未見任何改善甚至較前加重?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析處理，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（x±s）表示，治療前后的數(shù)據(jù)組內(nèi)比較時可用前后配對樣本t檢驗，治療后的療效數(shù)據(jù)組間比較可通過獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后VAS評分比較

治療前兩組肩袖損傷患者的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組治療前后比較分析，可見治療后的肩痛VAS評分較治療前均有所下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且治療組治療后VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組患者治療前后Constant肩關(guān)節(jié)評分比較

治療前兩組Constant評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組治療前后評分比較，可見Constant評分均有所升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且治療組治療后Constant評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3兩組患者治療前后MTrPs數(shù)量比較

治療前兩組患肩部MTrPs數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組MTrPs數(shù)量治療前后相比較，患肩的MTrPs數(shù)量均減少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且治療組治療后的MTrPs數(shù)量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4兩組臨床療效比較

經(jīng)治療6周結(jié)束后，治療組患者的臨床總有效率為93.3%，明顯高于對照組的73.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

3討論

肩關(guān)節(jié)痛是最常見的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病之一，肩袖在維持肩關(guān)節(jié)正常功能方面起著關(guān)鍵作用，肩袖損傷是肩部疼痛和殘疾的主要原因之一。肩袖損傷早期，大多數(shù)患者以肩痛為主要臨床表現(xiàn)，若治療不及時，肩關(guān)節(jié)局部軟組織會發(fā)生粘連、攣縮等，最終導致活動受限，嚴重影響患者日常生活[20]。中醫(yī)理論認為，本病考慮“肩凝證”“痹癥”，探討其中的病因和病機，古籍文獻撰載詳實。經(jīng)如《證治準繩》：“多由邪客三陽經(jīng)也，寒搏而筋急，風搏則筋弛”?！秱浼鼻Ы鹨健吩疲骸敖砸蜓獨廑諟?，不得宣通”。可見本病內(nèi)外因不外乎風寒濕邪、氣血不和、痹阻經(jīng)絡(luò)，故而發(fā)病，外在形式上以肩關(guān)節(jié)局部疼痛、活動受限為主要表現(xiàn)[21]。

肌肉疼痛的常見原因是由激痛點（MTrPs）引起的筋膜疼痛。MTrPs最早出自Janet Travell，又稱為“觸發(fā)點”“肌筋膜觸發(fā)點”或“扳機點”。激痛點被描述為是受累的骨骼肌上激惹疼痛的敏感部位，觸診時?？捎|及條索樣結(jié)節(jié)，按壓時痛，并且能夠引起遠處肌肉的牽涉痛、壓痛和交感現(xiàn)象[22-24]。MTrPs可分為活躍觸發(fā)點和潛在觸發(fā)點的兩種存在模式?；钴S式激痛點表現(xiàn)在活動和靜止時結(jié)節(jié)處都可發(fā)生疼痛，且局部壓痛明顯。活躍式觸發(fā)點會阻止肌肉的拉長，并導致肌肉無力，當肌肉無力持續(xù)存在時，可能會改變肩關(guān)節(jié)的運動學，甚至導致肱骨頭的移位，肩袖退化和肩峰下間隙狹窄形成。潛在式激痛點在平時靜止時或經(jīng)積極治療后可處于不疼痛狀態(tài)，但在某些誘因的促使下將發(fā)生劇烈疼痛[25]。潛在式激痛點會使肌肉攣縮，并限制關(guān)節(jié)的活動范圍。當骨骼肌肌肉被充分牽拉時，激痛點通?？捎蓾撛谑睫D(zhuǎn)化為活躍式，且兩種模式都可發(fā)生傳感現(xiàn)象。研究表明，肌肉骨骼系統(tǒng)疾病發(fā)生疼痛的可能機制是[26]中樞背角神經(jīng)元突觸連接的有效性會發(fā)生變化，特別是在無感覺輸入的影響下，重要的一點是，在病理情況下，無效的突觸連接可以轉(zhuǎn)變?yōu)橛行У?。這意味著，神經(jīng)元可以在有傷害性輸入的情況下獲得新的痛閾。這一過程稱為中樞敏化，通過擴大痛閾值，來自最初疼痛區(qū)域以外區(qū)域的非傷害性感受輸入可能被視為疼痛。研究表明，MTrPs與客觀傷害性輸入的感覺神經(jīng)相關(guān)，激活它可刺激到外周和中樞，從而引發(fā)疼痛反應(yīng)。另外，MTrPs激活會主動加速使骨骼肌疲勞，從而改變該骨骼肌的運動募集模式，反向促進拮抗肌收縮，最終導致前后內(nèi)外相應(yīng)的協(xié)同肌及拮抗肌的肌力失衡、肌力下降和肌肉運動功能障礙，增加相應(yīng)關(guān)節(jié)的負重[27]。在肩部疼痛患者中，肩袖肌群的MTrPs可能引起局部疼痛和牽涉痛。MTrPs可以模擬肩峰下滑囊炎、肌腱炎或肌腱病變引起的疼痛，因此，臨床治療肩袖損傷時，刺激激痛點是關(guān)鍵所在。在臨床上，激痛點的觸診仍然被認為是診斷MTrPs的唯一可靠的方法，物理治療師可以通過觸診來確定MTrPs的位置?，F(xiàn)代研究表明，針刺激痛點可以阻斷疼痛傳導，加強止痛效果，這可能是因為通過針刺可以破壞不正常的運動神經(jīng)終板區(qū)功能及抑制大腦的疼痛中樞敏化[28]。另有研究表明，針刺激痛點可以減弱激痛點的活性，緩解肌筋膜和肌小節(jié)的痙攣，達到緩解肌肉的疼痛的作用[29]。

火針療法是將針體在火焰上燒熱至通紅后，迅速將燒紅的針刺入病變部位的一種治療方法?；疳樧钤缭凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載，《靈樞·官針》關(guān)于九針的描述中提到淬刺，使用燔針來治療痹病?，F(xiàn)代研究認為，火針療法是針刺與灸法相結(jié)合的一種療法，該療法的治療作用在于火針之熱可溫陽扶正、散寒除濕，針刺之力可通行經(jīng)氣，導氣直達病所，具有扶正祛邪、活血行氣、通痹止痛的功效[30]。另外，研究表明，火針可以提高組織局部供血，增加局部營養(yǎng)支持，改善病變組織的血液循環(huán)，減少粘連，促進炎癥吸收，并且還能提高機體細胞與體液的免疫功能[31]。黃京華[14]研究表明，火針針刺激痛點治療腰背肌筋膜疼痛綜合征，不僅可加快受損組織局部的新陳代謝，軟化受損處的硬腫節(jié)結(jié)，擴張激痛點周圍的血管，松解粘連的筋膜肌肉，還可抑制相應(yīng)部位的痛覺感受器，激發(fā)大腦中樞神經(jīng)的疼痛抑制反饋，達到最終止痛的目標。

新西蘭物理治療師Mulligan[8-9]經(jīng)過數(shù)年研究首先提出Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)，是一種康復(fù)新技術(shù)。動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)在長期的康復(fù)臨床實踐中已經(jīng)被證實是安全有效的治療手段，對緩解肌肉、關(guān)節(jié)引起的疼痛具有顯著的療效，并被廣泛運用于肩關(guān)節(jié)疾病的治療[8，32]。與傳統(tǒng)關(guān)節(jié)松動術(shù)不同的是，Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)的原則是操作時的“無痛、即時變化、持久”，并且強調(diào)關(guān)節(jié)內(nèi)的持續(xù)滑動與關(guān)節(jié)的生理運動相互配合，即動態(tài)活動[9，33]。劉陽等[33]研究表明，Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)可明顯減輕肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者的肩關(guān)節(jié)疼痛，同時能改善患者肩關(guān)節(jié)活動受限情況與功能狀態(tài)。

肌肉能量技術(shù)（Muscle energy technique，MET）是一種可以拉伸缺乏延展性的肌肉和筋膜的一種康復(fù)手法治療[34]。MET技術(shù)最早是由Fred Mitchell，Sr.和Fred Mitchell，Jr.兩位骨科醫(yī)生提出的。被用于處理軟組織損傷，改善關(guān)節(jié)活動，放松緊張的肌腱、筋膜，減輕疼痛和促進淋巴回流[35]。MET技術(shù)要求患者通過對抗由治療師施加的精確定向反作用力來激活靶向肌腱單位而產(chǎn)生作用力[36]。MET技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于治療急性、慢性下背痛[37]，頸痛[38]和其他肌肉骨骼系統(tǒng)功能障礙疾病[39]。研究表明，MET技術(shù)可以非常有效的增加關(guān)節(jié)活動范圍[40]。

本研究結(jié)果表明，治療前后相比，兩組肩袖損傷患者治療后的VAS評分及MTrPs數(shù)量均有下降、Constant肩關(guān)節(jié)功能評分均有升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。且治療后，治療組的VAS評分明顯低于對照組（P<0.05），Constant肩關(guān)節(jié)功能評分提示治療組的治療療效明顯好于對照組（P<0.05），治療組的MTrPs數(shù)量在治療后也顯著少于對照組（P<0.05）。另外，治療組患者的臨床總有效率明顯高于對照組（P<0.05），表明火針針刺激痛點結(jié)合康復(fù)訓練治療肩袖損傷療效更佳，能更好地改善患者肩關(guān)節(jié)的不適，緩解肩部周圍疼痛，提高肩關(guān)節(jié)功能活動度，值得在臨床推廣。

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（收稿日期：2021-01-15）