金峰 唐在榮 徐知菲

[摘要] 目的 比較腰硬聯(lián)合麻醉穿刺中旁正中入路與正中入路兩種方法在高齡患者TURP手術(shù)中的優(yōu)劣性。 方法 選擇本院2019年1—10月?lián)衿谛蠺URP手術(shù)患者100例，年齡65～85歲，ASAⅠ～Ⅲ 級(jí)，無椎管內(nèi)麻醉相關(guān)禁忌證，隨機(jī)分為正中入路組（M組）與旁正中入路組（P組），每組各50例。兩組患者均選擇L4～5間隙，M組患者采用常規(guī)脊柱中正入路穿刺行腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)阻滯;P組患者以旁正中入路即脊柱正中線下旁開1～1.5 cm穿刺置管行腰硬聯(lián)合麻醉。觀察記錄兩組患者麻醉穿刺操作成功率，重復(fù)穿刺及硬膜外導(dǎo)管置管失敗例數(shù);并觀察兩組患者穿刺與置管引起下肢感覺異常、硬膜導(dǎo)管置入血管及穿刺后7 d腰背部疼痛等不良反應(yīng)。 結(jié)果 與M組比較，P組穿刺成功率明顯高于M組（P<0.05）;硬膜外置管失敗、下肢感覺異常、硬膜外導(dǎo)管置入血管及患者術(shù)后腰背疼痛的發(fā)生率明顯降低（P<0.05）。 結(jié)論 與傳統(tǒng)正中穿刺入路相比，旁正中入路具有更高的脊髓麻醉穿刺成功率與更低的不良反應(yīng)發(fā)生率，更適用于高齡TURP患者腰硬聯(lián)合麻醉。

[關(guān)鍵詞] 腰硬聯(lián)合麻醉;正中入路;旁正中入路;高齡;TURP

[中圖分類號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）32-0137-03

[Abstract] Objective To compare the advantages and disadvantages of two methods of combined spinal and epidural anesthesia puncture with paramedian approach and with median approach in transurethral resection of the prostate （TURP） in elderly patients. Methods A total of 100 patients of American Society of Anesthesiologists（ASA） grade Ⅰ-Ⅲ and without intraspinal anesthesia-related contraindications who aged 65-85 years and underwent elective TURP in our hospital from January to October 2019 were selected as the study subjects. They were randomly divided into the median approach group（group M） and the paramedian approach group （group P）， with 50 patients in each group. The L4-5 gap was applied in patients in both groups. Patients in group M underwent the conventional combined spinal and epidural anesthesia puncture with median approach in the spine combined with intraspinal block， while the operation for patients in group P was performed with a paramedian approach， i.e.， an incision of 1-1.5 cm below the median line of the spine was made to perform the combined spinal and epidural anesthesia via puncture catheterization. The success rate of anesthesia puncture， the number of repeated puncture and failed epidural catheterization in both groups were observed and counted. The adverse reactions such as abnormal sensation in the lower limbs， the epidural catheter misplaced into the vessels and pain in the lower back at 7 days after puncture in both groups were observed. Results The success rate of puncture in group P was significantly higher than that in group M（P<0.05）. Meanwhile， the incidences of failed epidural placement， abnormal sensation in the lower limbs， epidural catheter misplaced into the vessels and pain in the lower back after operation were significantly lower in group P than those in group M （P<0.05）. Conclusion Compared with the traditional median puncture approach， the paramedian approach has a higher success rate of spinal anesthesia puncture and a lower incidence of adverse reactions， which is more suitable for the combined spinal and epidural anesthesia in elderly patients with TURP.

[Key words] Combined spinal and epidural anesthesia; Median approach; Paramedian approach; Elderly patients; Transurethral resection of the prostate

良性前列腺增生癥為老年男性常見疾病，60歲以上老年男性中超過50%，70歲以上老年男性中超過80%有此疾病[1]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（Transurethral resection of prostate， TURP）是治療前列腺增生癥的經(jīng)典手術(shù)方式[2]。老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，包括高血壓、糖尿病、腦梗死、心臟病等，可增加老年患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。椎管內(nèi)麻醉具有操作簡(jiǎn)單、效果確切、對(duì)患者生理干擾較小、術(shù)后鎮(zhèn)痛方便等特點(diǎn)，為TURP手術(shù)的首選麻醉方式。由于老年患者常伴有腰椎骨骨質(zhì)增生、腰椎韌帶鈣化，椎間隙狹小，給臨床麻醉穿刺帶來困難，常導(dǎo)致操作失敗，甚至引起腰椎硬膜外血腫、感染及神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。研究顯示[3]，與正中入路腰硬聯(lián)合麻醉相比，旁正中入路方法具有更高的穿刺成功率。本研究旨在探討旁正中入路與正中入路穿刺法在老年男性前列腺增生患者腰硬聯(lián)合麻醉中應(yīng)用的優(yōu)劣勢(shì)，為臨床麻醉工作提供一定的依據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署知情同意書。選擇本院2019年1—10月?lián)衿谛蠺URP手術(shù)患者100例，年齡65～85歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅠ～Ⅲ 級(jí)，無椎管內(nèi)麻醉禁忌，無肝腎功能障礙者;近期未服用抗凝藥物者;無嚴(yán)重心腦血管障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱患者、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;服用抗凝藥物、有凝血功能障礙者;穿刺部位有感染者;BMI>27 kg/m2;不能配合完成椎管內(nèi)麻醉者。按腰硬麻醉穿刺入路方法分為正中入路組（M組）和旁正中入路組（P組）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h。入室常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、IBP、SpO2。開放上肢靜脈，以8～10 mL/（kg·h）速度靜脈輸注室溫乳酸林格氏液。患者取側(cè)臥膝胸位，消毒鋪單，正中入路組：定位L3～4間隙，硬膜外穿刺針于腰椎椎管正中垂直于皮膚進(jìn)行穿刺，逐層進(jìn)入硬膜外腔后，以25G腰麻針行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，退針后輕柔置入硬膜外導(dǎo)管;旁正中入路組：在L3～4間隙脊柱正中線以下旁開1～1.5 cm，硬膜外穿刺針與脊柱縱軸的垂線呈10°～15°左右角，針尖對(duì)準(zhǔn)硬膜外腔位置，逐層進(jìn)入硬膜外腔，以25G腰麻針行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，并置入硬膜外導(dǎo)管。兩組患者均以0.5% 羅哌卡因[（耐樂品0.75%鹽酸羅哌卡因注射液2 mL+10%葡萄糖注射液1 mL），（耐樂品：AstraZeneca AB，H20140764，LBVN）]2.5 mL行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯不成功者，行連續(xù)硬膜外腔阻滯完成手術(shù);硬膜外腔置管失敗者，則改為全身麻醉完成手術(shù)?；颊叱Ｒ?guī)吸氧，術(shù)中根據(jù)出血情況與患者血壓調(diào)整輸液速度，以血管活性藥物維持血壓波動(dòng)于基礎(chǔ)值的30%左右，心率低于50 次/min時(shí)，靜脈給予阿托品0.5 mg。兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛以0.125%羅哌卡因+舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，H20054171）2 μg/kg行硬膜外腔途徑自控鎮(zhèn)痛，背景量2 mL/h，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄每組患者硬膜外穿刺次數(shù)（反復(fù)穿刺超過3次者記錄為穿刺失敗，更改麻醉方式）、硬膜外置管時(shí)引起感覺異常、硬膜外導(dǎo)管置入血管及置管失敗等情況（重新調(diào)整針尖方向3次不能成功者）。記錄兩組患者術(shù)后7 d腰背部穿刺部位疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉穿刺情況比較

與P組比較，M組患者麻醉穿刺成功率明顯提高，重復(fù)穿刺次數(shù)與穿刺失敗率顯著減少（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者硬膜外置管及術(shù)后腰背部疼痛情況比較

P組與M組比較，硬膜外穿刺成功率高，硬膜外導(dǎo)管置入順利，導(dǎo)管置入時(shí)導(dǎo)致下肢感覺異常的發(fā)生率、導(dǎo)管誤入血管的發(fā)生率及導(dǎo)管置入失敗率均顯著降低（P<0.05）。兩組患者術(shù)后7 d發(fā)生腰背部穿刺部位疼痛者P組明顯低于M組。見表3。

3 討論

前列腺增生癥是老年男性的常見多發(fā)病。由于老年患者多合并有高血壓、糖尿病、心肺功能不全等基礎(chǔ)疾病，對(duì)麻醉耐受力下降，因此，麻醉方式的選擇尤為重要，其既要保證充分的鎮(zhèn)痛、肌松，能夠有效抑制傷害性應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)也需保持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少麻醉藥物對(duì)老年患者全身系統(tǒng)的影響。與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉具有操作簡(jiǎn)單、對(duì)老年患者整體機(jī)能影響小，可降低老年患者心術(shù)后肺不張、肺部感染、低氧血癥等肺部并發(fā)癥，并可降低老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[4-7]，有利于患者術(shù)后康復(fù)，縮短患者住院時(shí)間、減少醫(yī)療支出[8]。腰硬聯(lián)合麻醉技術(shù)成熟，老年患者用藥量少，麻醉效果確切，同時(shí)術(shù)中患者可保持清醒，方便溝通交流，能夠使麻醉醫(yī)師較早的識(shí)別前列腺電切綜合征或其他不良反應(yīng)，便于術(shù)中管理及術(shù)后鎮(zhèn)痛，因此，無特殊禁忌的高齡患者TURP手術(shù)首選椎管內(nèi)麻醉。

研究顯示，高齡患者由于特殊的生理改變，若椎管內(nèi)麻醉操作不當(dāng)，更易引起椎管內(nèi)并發(fā)癥[9]。老年患者脊柱骨質(zhì)疏松伴增生，椎間隙變窄，硬膜外間隙定位較為困難，同時(shí)椎間盤硬度增加、椎間盤增厚、棘突間隙變窄、黃韌帶鈣化等原因可引起椎管狹窄，導(dǎo)致椎管內(nèi)麻醉操作時(shí)穿刺以及硬膜外導(dǎo)管置入困難甚至穿刺失敗[10-11]。同時(shí)，由于老年患者大多伴有血管硬化，穿刺針刺破血管后，血管不能自行收縮止血，可造成硬膜外腔出血、血腫形成;另重復(fù)穿刺可加重腰椎組織損傷、感染，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)并發(fā)癥。本研究顯示，P組腰椎穿刺時(shí)可避開鈣化的棘上韌帶與棘間韌帶，穿刺針能較為順利的進(jìn)入硬膜外腔，可減少重復(fù)穿刺次數(shù)，一次性穿刺成功率（90.00%）明顯高于M組（64.00%）。Grau等[12]通過椎管超聲的研究，也證實(shí)了經(jīng)旁正中入路的穿刺間隙更寬，一次性穿刺成功率更高，更能夠降低椎管內(nèi)麻醉導(dǎo)致的組織損傷及并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究中，M組患者硬膜外穿刺成功后，時(shí)常發(fā)生硬膜外導(dǎo)管置入困難、患者出現(xiàn)下肢感覺異常或?qū)Ч苤萌胙軆?nèi)等情況，其主要原因?yàn)閷?dǎo)管置入時(shí)與硬膜外腔縱軸呈直角，導(dǎo)管易抵觸到硬膜外腔腔壁或者偏離正中線而觸及脊神經(jīng)根，導(dǎo)致患者下肢出現(xiàn)“觸電”的異常感覺;高齡患者血管脆性增加，暴力置管有使導(dǎo)管置入硬膜外腔靜脈叢或損傷血管的可能，出血嚴(yán)重者有發(fā)生硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)，甚至血腫壓迫神經(jīng)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。相比M組，由于P組硬膜外穿刺針與脊柱縱軸呈10°～15°夾角，導(dǎo)管置入時(shí)，導(dǎo)管與硬膜外腔縱軸、軟脊膜呈鈍角，導(dǎo)管進(jìn)入硬膜外腔時(shí)阻力減小，導(dǎo)管置入順暢，易于置入到硬膜外腔中間位置，硬膜外導(dǎo)管置入成功率更高，從而減少了觸碰到脊神經(jīng)以及刺破血管的幾率[13]。

椎管內(nèi)穿刺會(huì)造成皮膚、皮下組織、肌肉和韌帶不同程度的損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)腰背部疼痛。其主要與穿刺導(dǎo)致的局部組織損傷與炎癥反應(yīng)、出血及相關(guān)手術(shù)體位等有關(guān)[14]。由于棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶等結(jié)合部位富含神經(jīng)纖維，損傷后刺激神經(jīng)纖維末梢產(chǎn)生和釋放5-羥色胺等多種化學(xué)和細(xì)胞因子[15]，這些炎癥因子促使組織損傷處產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，同時(shí)使局部傷害感受器的興奮閾值下降，可進(jìn)一步加重疼痛反應(yīng)。本研究中，由于P組硬膜外穿刺時(shí)避開了棘上韌帶與棘間韌帶，一次性穿刺成功率高[16]，減少了重復(fù)穿刺造成的組織損傷及局部炎癥反應(yīng)，因此，與M組比較，P組患者術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生率明顯降低。

綜上所述，在高齡患者TURP手術(shù)中，經(jīng)旁正中入路腰硬聯(lián)合麻醉的方法具有穿刺、置管成功率高，組織損傷小，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床麻醉工作中值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-04-21）