文瀚東，顏昌智，潘鐵軍，2，王 濤，李 想

(1.中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢 430070；2.南方醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510515)

尿源性膿毒敗血癥是泌尿外科較常見的嚴重危及患者生命的重癥[1]，多源于上尿路結(jié)石引起的輸尿管梗阻，可致腎功能不全，起病急、病情重、進展快，可很快就進入休克狀態(tài)。積極治療結(jié)石、解除梗阻的方法有很多，但許多膿毒敗血癥的患者難以耐受，甚至可能加重病情、危及生命，需要采用創(chuàng)傷小的方法解除梗阻、控制膿毒敗血癥，二期治療結(jié)石可能更安全，因此一旦發(fā)生膿毒敗血癥，及時解除梗阻是治療的關鍵，而不是積極的碎石或取石治療[2]。解除梗阻的方法包括經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流和D-J管置入內(nèi)引流。目前一般認為二者治療效果無明顯差異，但哪種方法更容易成功引流、解除梗阻，哪種方法更好，各家報道不一[3-6]。一般認為，尿源性膿毒血癥患者病情重，可危及生命，解除梗阻的方法越簡單、創(chuàng)傷越小則越理想。經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流可對腎血管造成破壞，可使細菌和(或)毒素直接入血，引流成功則已，如經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流失敗，極有可能加重膿毒敗血癥，造成更加嚴重的后果；相對而言，內(nèi)鏡下逆行置入D-J管內(nèi)引流是利用人體自然腔道，無疑是相對簡單、創(chuàng)傷小的治療方法，應該成為首選，但由于存在一定的失敗率，或者置入后達不到引流解除梗阻的目的[7]，影響了臨床使用。如何能在最低程度影響病情的條件下提高尿源性膿毒敗血癥患者置入D-J管內(nèi)引流的成功率，值得探討。2012年12月至2019年5月中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治上尿路結(jié)石合并尿源性膿毒敗血癥患者106例，均首選內(nèi)鏡下置入D-J管的方法治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者106例，男性37例，女性69例，年齡平均(59.4±3.2)(24～73)歲。臨床表現(xiàn)為急性反復發(fā)作的一側(cè)腎絞痛伴寒戰(zhàn)或高熱，病程1～7 d，平均(2.4±0.5)d。入院后查血壓70～100/40～60 mmHg，心率100～138次/min，部分患者伴有明顯呼吸急促。血常規(guī)白細胞計數(shù)15×109～35×109/L，尿液分析白細胞+～+++，血降鈣素源5.4～80.8 ng/mL，白介素6 500～6 140 pg/mL，其中69例血肌酐升高，126～358 μmol/L。泌尿系B超或泌尿系計算機斷層掃描(computed tomography，CT)檢查均發(fā)現(xiàn)有輸尿管結(jié)石，伴有不同程度腎積水和結(jié)石以上輸尿管擴張，結(jié)石大小范圍0.6 cm×0.5 cm～0.5 cm×1.7 cm，患側(cè)腎周圍有明顯炎性滲出。

所有患者均行血尿培養(yǎng)、尿培養(yǎng)，尿培養(yǎng)陽性87例，其中有65例為大腸埃希菌、17例為肺炎克雷伯菌、5例為金黃色葡萄球菌；血培養(yǎng)陽性65例，63例為大腸埃希菌、2例為肺炎克雷伯菌。

1.2 治療方法患者入院后均立即監(jiān)測生命體征及尿量，充分補液(以晶體液為主，必要時可用膠體溶液)改善循環(huán)，選擇廣譜抗生素(首選碳青霉希類抗生素)靜脈用藥，配合糖皮質(zhì)激素等抗休克、抗感染對癥支持治療。待患者休克體征基本糾正，即血壓>90/60 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)、心率<100次/min、尿量>100 mL/h時可考慮在尿道局部浸潤麻醉下利用內(nèi)鏡逆行置入D-J管引流腎臟尿液。最初用普通F21膀胱鏡、導絲硬頭來進行D-J管置入，判斷置入成功的標志為鏡下見有膿液或渾濁液從D-J管末端流出[3]。失敗則將膀胱鏡改為F8.0～F9.8輸尿管硬鏡，將輸尿管鏡當膀胱鏡使用，輸尿管鏡不進入輸尿管，導絲硬頭D-J管置入失敗改為導絲軟頭置入。后期均在輸尿管硬鏡下進行，并均直接用導絲軟頭行D-J管置入。攝腹部立位片了解D-J管是否通過梗阻部位、位置是否正常。

1.3 分析不同臨床情境下的置管成功率比較導絲硬頭與導絲軟頭、膀胱鏡與輸尿管鏡下、病程<3 d與>3 d、腎積水<2 cm與>2 cm的患者置入D-J管的成功率。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 22.0軟件進行分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示，用χ2檢驗分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

98例患者逆行置入D-J管，成功通過結(jié)石梗阻部位，2例患者D-J管在結(jié)石下部輕微扭曲，置管過程中結(jié)石上移，術(shù)中見有渾濁液流出；6例置管中未見渾濁尿液流出，逆行置管引流失敗，改為經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流成功，這6例患者均為病程>3 d和腎積水>2 cm者。

術(shù)后腎絞痛及尿源性膿毒敗血癥迅速控制，69例腎功能異常者64例恢復正常，5例好轉(zhuǎn)，復查尿常規(guī)基本正常后出院，留置引流4～6周后行碎石治療，其中輸尿管硬鏡治療輸尿管中下段結(jié)石37例，有24例使用結(jié)石封堵器，輸尿管軟鏡治療輸尿管上段及腎盂結(jié)石6例。D-J管軟頭置入優(yōu)于硬頭，輸尿管鏡置入優(yōu)于膀胱鏡、病程<3 d置入優(yōu)于>3 d，患者腎積水<2 cm置入優(yōu)于>2 cm，差異有統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 不同臨床情境下雙J管置入成功率比較

3 討 論

D-J管內(nèi)引流治療上尿路結(jié)石梗阻引起的尿源性膿毒敗血癥，阻止疾病進展，迅速有效，得到了廣大臨床醫(yī)生認可，也被各指南所推薦[8]。傳統(tǒng)D-J管的置入需在內(nèi)鏡下盲置完成，輸尿管的迂曲及結(jié)石嚴重嵌頓可能影響D-J管通過結(jié)石部位，達不到引流尿液、解除梗阻的目的，因此，提高D-J管置管的成功率是內(nèi)引流治療尿源性膿毒敗血癥的關鍵。國內(nèi)有學者采用可視輸尿管鏡代替膀胱鏡置管，并認為輸尿管鏡下D-J管置入術(shù)內(nèi)引流風險相對小，且成功率高于經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)[9]，但他們需在局部麻醉下將輸尿管鏡插入輸尿管，見到結(jié)石，可以進行簡單碎石操作或直接插管。這樣的方法雖然未報道有不良反應及并發(fā)癥，但的確存在一定的問題，一是局部麻醉下輸尿管鏡進入輸尿管較困難，增加患者痛苦；二是進鏡必然會引起腎盂內(nèi)壓力增高，極可能加重尿源性膿毒血癥，增加患者的生命危險，筆者認為不可取。

我們采用輸尿管鏡置管，輸尿管鏡能有效避免膀胱鏡的不足，操作通道小，僅僅能通過F5的D-J管，指向性好，可以用導絲軟頭插管，在這些患者中，我們使用的導絲均為D-J管配套的柔性導絲，文中將導絲兩端分別稱為“導絲硬頭”和“導絲軟頭”，導絲兩端都是柔軟的，“軟頭”更為柔軟，“硬頭”是相對“軟頭”而言的，在平時的臨床工作中，往往根據(jù)操作者的使用習慣及患者具體情況來決定使用導絲硬頭或?qū)Ыz軟頭，導絲硬頭有時候可以更好地通過輸尿管稍迂曲部位并推動結(jié)石，考慮使用導絲硬頭更容易引起假道等因素，在操作過程中會更加精細操作、巧力操作，絕不使用蠻力推導絲，而導絲軟頭能順著輸尿管游走，帶有一定弧度，一是可適當撐開輸尿管，找到嵌頓結(jié)石與輸尿管壁間較松動的間隙，有利于通過；二是導絲軟頭插入對輸尿管的曲直要求低，避免了因輸尿管迂曲導致插管失??；三是插管力度可較硬頭大，與硬頭相比較，不易引起輸尿管損傷及穿孔。本組使用膀胱鏡插管24例，成功15例，成功率62.5%；輸尿管鏡下插管91例，成功85例，成功率93.4%，遠高于膀胱鏡組(P=0.000)。D-J管硬頭置入35例，成功24例，成功率68.6%；軟頭置入87例，成功76例，成功率為87.4%，輸尿管鏡下軟頭組高于硬頭組(P=0.015)。可見輸尿管鏡替代膀胱鏡同時用導絲軟頭插管能大幅提高D-J管插管成功率。

本組仍有6例輸尿管鏡插管失敗，5例為病程>3 d，1例腎積水>2 cm者，可能因結(jié)石嵌頓較重的緣故。從本組病例分析看，不同病程及不同腎積水顯著影響插管成功率，我們支持MOKHMALJI等[10]及GOLDSMITH等的觀點[11]，對病程長、積水重、癥狀重及結(jié)石較大者，經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流更好，成功率更高。有2例插管中認為D-J管通過了結(jié)石部位，X線腹部平片示D-J管頭位于結(jié)石以下，結(jié)石向上移位，D-J管在結(jié)石以下有折疊，尿量及患者癥狀均提示明顯改善，基本等同引流成功，后續(xù)治療中未出現(xiàn)再次梗阻情況；但仍需警惕，后續(xù)治療結(jié)石的方案應該較完全通過者更早進行，防止再次梗阻。

我們的經(jīng)驗：①選用輸尿管鏡替代膀胱鏡直接插管，一般不需使用灌注泵，根據(jù)患者情況選用F4輸尿管導管引導尋找輸尿管開口，最好能達結(jié)石部位并適當用力推動結(jié)石，插管動作要輕柔，避免暴力形成假道從而導致置入D-J管失??；②在將軟頭導絲D-J管送出輸尿管鏡時，動作要輕柔緩慢，以免在進入輸尿管前送出過多，軟頭過多彎曲，影響插入；③插管過程中遇到阻力可嘗試旋轉(zhuǎn)導絲，利于尋找結(jié)石與輸尿管壁之間較松的間隙，可能起到意想不到的結(jié)果；④適應證的選擇要嚴格，特別是病程<3 d最好，因發(fā)病72 h即3 d內(nèi)是急性炎癥水腫期，結(jié)石與輸尿管壁嵌頓往往不嚴密，逆行置入D-J管成功率較高，腎積水程度亦是參考因素，積水越少越好。

綜上所述，我們認為在嚴格的適應證下選擇輸尿管鏡替代膀胱鏡、用導絲軟頭逆行留置D-J管引流治療輸尿管結(jié)石梗阻引起的尿源性膿毒敗血癥，方法簡單安全，引流效果滿意，并發(fā)癥少，可作為病程短、腎積水較輕患者的首選方法。當然，本組病例有限，許多影響置管的情況可能未遇到，仍需擴大樣本量繼續(xù)總結(jié)。