陳金紅，葉煒，肖計(jì)文，朱學(xué)芳，杜娟，趙衛(wèi)兵，姚盛來

腰椎后入路手術(shù)是脊柱外科最常用的手術(shù)入路之一，可用于治療腰椎骨折、腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥等[1]，手術(shù)操作剝離組織范圍較廣、對機(jī)體的創(chuàng)傷大且患者術(shù)后疼痛較為嚴(yán)重，常采用全身麻醉，手術(shù)后主要鎮(zhèn)痛方法為患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)。主要鎮(zhèn)痛藥物為阿片類藥物加非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDS)的復(fù)合應(yīng)用，雖其臨床應(yīng)用廣泛且效果明確，但仍有阿片類藥物及NSAIDS相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。以超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯為基礎(chǔ)的多模式鎮(zhèn)痛方法被推薦應(yīng)用于中等程度疼痛以上術(shù)后鎮(zhèn)痛[2]，超聲引導(dǎo)豎脊肌平面阻滯(ultrasound guided erector spinae plane block，ESPB)是近幾年發(fā)展起來的一種新型的肌肉筋膜間隙阻滯方法，逐漸應(yīng)用于胸部神經(jīng)病理性疼痛、乳腺手術(shù)、腹部手術(shù)等，并取得良好效果。但尚不明確這種方法聯(lián)合全身麻醉是否能為腰椎后入路手術(shù)提供更好的麻醉效果或改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。本研究旨在觀察超聲引導(dǎo)雙側(cè)ESPB對全身麻醉下的腰椎后入路手術(shù)的麻醉效果及術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，為腰椎后入路手術(shù)圍術(shù)期麻醉及疼痛管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究初始納入江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院2019年1月至2020年1月?lián)衿谌砺樽硐滦醒岛笕肼窚p壓內(nèi)固定、植骨融合術(shù)患者60例，因?yàn)槭中g(shù)方式改變、患者難以配合隨訪而各排除3例，最終54例納入研究。其中腰椎骨折23例、腰椎管狹窄14例、腰椎間盤突出癥12例、腰椎滑脫5例；男36例、女18例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級；年齡28～75歲；體質(zhì)量53～86 kg；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)19.84～27.64 kg/m2。隨機(jī)分為豎脊肌平面阻滯組(觀察組)和對照組，每組27例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心血管、肺部疾病，長期服用鎮(zhèn)痛、精神類藥物，局麻藥過敏，凝血功能障礙，穿刺部位感染，肥胖患者(BMI≥30 kg/m2)，超聲影像顯影不清，手術(shù)方式改變等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(HY20181201)，患者或家屬簽署知情同意書。2組患者年齡、體質(zhì)量、BMI、手術(shù)時(shí)長、性別比、ASA分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 觀察組和對照組患者一般情況比較(每組n=27)

1.2 試驗(yàn)方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前禁食8 h、禁飲2 h，不用術(shù)前藥?；颊呷胧液?，開放左上肢靜脈通路，輸注乳酸鈉林格液8～10 ml/(kg·h)，面罩吸氧3～5 L/min。Mindray Beneview T5多功能心電監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、血氧飽和度(SPO2)，靜脈給予負(fù)荷量右美托咪定0.5 μg/kg(微量泵泵注15 min)。

1.2.2 超聲引導(dǎo)豎脊肌平面阻滯方法 患者俯臥位，視腰椎病變嚴(yán)重程度由骨科醫(yī)師協(xié)助擺放體位，腹部墊一枕頭以使腰部后凸便于操作。腰背部消毒鋪巾，無菌保護(hù)套保護(hù)超聲探頭及導(dǎo)線。選擇低頻凸陣探頭，放置于脊柱后正中線，探頭長軸與脊柱平行，自骶骨中線向頭側(cè)掃描，初始為一連續(xù)線性高回聲骶骨棘影像，然后向頭側(cè)逐漸掃描各腰椎棘突并定位第3腰椎棘突。90°旋轉(zhuǎn)超聲探頭，顯示第3腰椎棘突橫斷面影像，探頭向外側(cè)移動(dòng)并尋找第3腰椎橫突，在橫突淺層可見豎脊肌影像。定位成功后采用平面內(nèi)(in-plane)技術(shù)，由外向內(nèi)進(jìn)針至豎脊肌與橫突之間，水分離試驗(yàn)證實(shí)針尖位置正確并回抽無血后緩慢注入0.4%羅哌卡因20 ml，注射完畢后采用相同方法行對側(cè)豎脊肌平面阻滯(見圖1)。

注：SP：棘突、ESM：豎脊肌、TP：橫突、LA：局麻藥、虛線為穿刺針軌跡圖1 超聲引導(dǎo)豎脊肌平面阻滯圖

1.2.3 麻醉方法 先后緩慢靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼0.2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg行全身麻醉誘導(dǎo)，可視喉鏡輔助下置入ID 7.0～7.5 mm加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，呼吸模式：容量控制通氣，潮氣量(VT) 8～10 ml/kg、呼吸頻率(RR) 10～12次/min、吸呼比(I/E) 1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓(ETCO2)30～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：吸入七氟醚，維持呼氣末麻醉氣體濃度0.9～1.1 MAC，泵注右美托咪定0.2 μg/(kg·min)，間斷靜脈注射羅庫溴銨0.3 mg/kg以維持肌松，根據(jù)需要(平均動(dòng)脈壓和心率升高超過基礎(chǔ)值20%以上并持續(xù)5 min)間斷靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼0.1 μg/kg，術(shù)中如心率為50次/min時(shí)靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg、血壓下降超過基礎(chǔ)值20%時(shí)靜脈注射麻黃堿6 mg。手術(shù)結(jié)束前停止吸入七氟醚，待患者意識(shí)恢復(fù)、自主呼吸時(shí)ETCO2達(dá)45 mmHg后拔除氣管導(dǎo)管并送往麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)觀察至少1 h。術(shù)后1 h開始使用恒速輸注鎮(zhèn)痛泵行術(shù)后鎮(zhèn)痛，泵速2 ml/h，鎮(zhèn)痛泵配方：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊5 mg+0.9%氯化鈉，總?cè)萘?00 ml。術(shù)后48 h內(nèi)根據(jù)患者需求或者視覺模擬評分(VAS)≥5分給予靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg以補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中舒芬太尼總用量(μg)，術(shù)后1 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)靜息狀態(tài)下VAS，術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)以及麻醉、鎮(zhèn)痛、豎脊肌平面阻滯相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中舒芬太尼用量比較

2組麻醉誘導(dǎo)用舒芬太尼用量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組麻醉維持期舒芬太尼用量以及總用量均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 觀察組和對照組舒芬太尼用量比較(μg，x±s，每組n=27)

2.2 術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評分以及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況比較

T2、T3、T4時(shí)觀察組VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T1和T5時(shí)VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組和對照組分別有3例和8例需要靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 觀察組和對照組患者VAS比較(分，x±s，每組n=27)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較

2組患者術(shù)后48 h內(nèi)，惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、嗜睡、尿潴留、穿刺部位感染等不良反應(yīng)的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 觀察組和對照組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例，每組n=27)

3 討論

本研究通過超聲定位第3腰椎橫突，顯影豎脊肌橫斷位圖像，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)在雙側(cè)腰椎橫突與豎脊肌深層之間各注射0.4%鹽酸羅哌卡因20 ml，結(jié)果顯示，全身麻醉維持期間，觀察組和對照組的舒芬太尼用量分別為(11.81±2.94)μg和(15.33±4.05)μg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組舒芬太尼用量明顯減少；與對照組相比，觀察組T2、T3、T4時(shí)VAS評分明顯降低，與吳茜等[3]報(bào)道相一致，提示單次雙側(cè)豎脊肌平面阻滯可以有效降低術(shù)后VAS評分，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及患者舒適度。

腰椎后入路減壓內(nèi)固定植骨融合術(shù)，需要大范圍剝離椎旁肌以顯露橫突、椎板、關(guān)節(jié)突等結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷大、手術(shù)刺激強(qiáng)，麻醉時(shí)應(yīng)鎮(zhèn)痛完善。由于手術(shù)操作壓迫、牽拉神經(jīng)等，常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后疼痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛不足會(huì)降低患者滿意度且會(huì)導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)延遲及慢性疼痛[4]，甚至導(dǎo)致腰椎術(shù)后綜合征(failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS)，直接影響治療效果。即使應(yīng)用全身麻醉，常因手術(shù)刺激引起機(jī)體的相應(yīng)反應(yīng)，多表現(xiàn)為血壓升高、心率加快等，臨床麻醉常需使用較大劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥物。大劑量阿片類藥物不但可能引起術(shù)后蘇醒延遲、呼吸抑制，還可能會(huì)導(dǎo)致痛覺的中樞敏化，加重術(shù)后疼痛[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中追加鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼的藥量明顯小于對照組(P<0.05)，這提示豎脊肌平面阻滯能增強(qiáng)該類手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果。

脊柱后側(cè)的韌帶、肌肉及椎間關(guān)節(jié)由脊神經(jīng)的后內(nèi)側(cè)支和后外側(cè)支支配，腰段脊神經(jīng)后支在椎間孔外由脊神經(jīng)發(fā)出，被橫突間韌帶和橫突間肌覆蓋，在橫突內(nèi)1/3處跨過其上緣進(jìn)入豎脊肌并發(fā)出分支。Forero等[6]2016年首次報(bào)道將豎脊肌平面阻滯應(yīng)用于胸部神經(jīng)病理性疼痛的治療，并且通過研究認(rèn)為豎脊肌平面阻滯可能的作用機(jī)制為脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支被局麻藥阻滯；而Kose等[7]認(rèn)為腰部豎脊肌平面阻滯作用機(jī)制不同于胸部豎脊肌平面阻滯，大部分局麻藥圍繞腰肌和腰叢，其作用類似于腰方肌阻滯。Melvin等[8]觀察了6例行腰骶部手術(shù)患者進(jìn)行低位胸部雙側(cè)豎脊肌平面阻滯，所有患者術(shù)后疼痛評分以及術(shù)后阿片類藥物需求量極低，且沒有明顯的運(yùn)動(dòng)阻滯，提示豎脊肌平面阻滯可顯著促進(jìn)圍術(shù)期多模式少阿片類藥物鎮(zhèn)痛方案的實(shí)施。Singh等[9]報(bào)道雙側(cè)豎脊肌平面阻滯可以降低腰椎術(shù)后疼痛評分和術(shù)后24 h內(nèi)嗎啡需求量，并且提高患者滿意度。

第3橫突較其他腰椎橫突長，且水平位后伸出，在超聲下易于分辨，故本研究選擇第3腰椎橫突水平行豎脊肌平面阻滯以提高操作的成功率。本研究結(jié)果還顯示，2組患者術(shù)后惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、嗜睡、尿潴留、穿刺部位感染等并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但結(jié)果可能與觀察的病例數(shù)較少且術(shù)中舒芬太尼用量較少有關(guān)。T5時(shí)2組VAS評分以及術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛病例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本試驗(yàn)采用的豎脊肌平面阻滯為單次注射羅哌卡因有關(guān)；且2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用的是無自控裝置的一次性恒速輸注泵(2 ml/h)，未能顯示2組術(shù)后鎮(zhèn)痛所需舒芬太尼用量是否有差異。

綜上所述，超聲引導(dǎo)雙側(cè)第3腰椎橫突水平豎脊肌平面阻滯可以減少腰椎后入路手術(shù)麻醉中舒芬太尼用量，并明顯降低術(shù)后24 h內(nèi)VAS評分，阻滯相關(guān)并發(fā)癥少，可以安全應(yīng)用于腰椎后入路手術(shù)的麻醉與鎮(zhèn)痛，但豎脊肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉是否能有利于加快術(shù)后康復(fù)以及更好地管理術(shù)后疼痛仍需大型的隨機(jī)、雙盲臨床對照試驗(yàn)。