郭旭東 沈江潔

急性顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的急危重癥，嚴(yán)重的顱腦損傷常常預(yù)示著預(yù)后不良[1]。顱腦損傷的預(yù)后與多種因素有關(guān)，而凝血功能的變化在顱腦損傷病情恢復(fù)中起著重要的病理生理作用[2]。目前，有研究顯示急性顱腦損傷的預(yù)后與凝血功能指標(biāo)異常有關(guān)，具體影響尚不明確[1,2]。本研究回顧性分析急性顱腦損傷患者的病例資料，探討顱腦損傷后凝血功能與預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析廣州腦科醫(yī)院神經(jīng)外科與海軍青島特勤療養(yǎng)中心自2017 年1 月至2018 年12 月收治的71 例急性顱腦損傷患者的病例資料。根據(jù)GCS評分將急性顱腦損傷患者分為輕型、中型、重型、特重型。致傷原因包括摔傷、車禍傷、撞擊傷等外傷。本研究符合2013 年修訂的 《赫爾辛基宣言》（www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.htm）。所有患者知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有明顯外傷史；（2）符合顱腦損傷診斷；（3）未合并其他部位嚴(yán)重外傷；（4）入院前未使用抗凝藥等；（5）均為急性顱腦損傷；（6）傷后72 h以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有血液??；（2）嚴(yán)重凝血功能障礙；（3）多發(fā)傷。

二、研究方法

1.資料收集：采集急性顱腦損傷患者的受傷時(shí)間、原因、損傷類型、意識(shí)、生命體征變化、診療方法（手術(shù)、非手術(shù)）、預(yù)后、凝血因子及血小板（platlet，PLT）等數(shù)據(jù)。

2.方法：患者入院后8 h 內(nèi)留取2 管肘靜脈血液各5 mL 送化驗(yàn)室半自動(dòng)血凝儀（PUN-2048A，北京普朗新技術(shù)有限公司）及血液細(xì)胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司） 進(jìn)行凝血功能及血常規(guī)檢測。采集指標(biāo)包括：凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、D-二聚體（D-dimer，D-d）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）及PLT。隨訪2 d～24 個(gè)月，采用GOS 評分評估患者的預(yù)后情況。分析凝血指標(biāo)與顱腦損傷程度以及預(yù)后情況的關(guān)系。

3.評估標(biāo)準(zhǔn)：（1）GCS 評分[3]：根據(jù)言語、睜眼及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評分將顱腦損傷程度分為輕型 （GCS 13～15 分），中型（GCS 9～12 分），重型（GCS 6～8分），特重型（GCS 3～5 分）。（2）GOS 評分[3]：恢復(fù)良好（5 分）、輕度殘疾（4 分）、重度殘疾（3 分）、植物生存（2 分）、死亡（1 分）。（3）凝血功能障礙定義[4]：INR 正常范圍是0.8～1.2；PLT（100～300）×109/L；凝血因子測定：PT 正常對照11.5 s；APTT 正常對照31 s；FIB 正常范圍是2～4 g/L；D-d＜0.3 mg/L。符合以下一項(xiàng)要求即可診斷為凝血功能異常：INR＞1.2、PLT＜100×109/L、PT＞14.5 s、APTT＞41 s、FIB＜1.5 g/L、D-d＞0.3 mg/L。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率檢驗(yàn)；等級資料相關(guān)性分析采用Spearman 等級相關(guān)分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、一般資料

71 例急性顱腦損傷患者中，男性64 例，女性7例，年齡范圍19～62 歲，年齡（41.0±8.1）歲，受傷時(shí)間范圍0.5～12.0 h，受傷時(shí)間（5.32±0.67）h。顱腦損傷程度：輕型16 例，中型20 例，重型18 例，特重型17 例。其中12 例患者有系統(tǒng)疾病，59 例患者無系統(tǒng)疾病；36 例患者采用開顱手術(shù)治療，35 例患者采用保守治療。不同顱腦損傷患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

二、不同程度的急性顱腦損傷患者的凝血指標(biāo)比較

不同程度急性顱腦損傷患者的INR 值、PT、APTT、FIB 及D-d、PLT 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。顱腦損傷程度越重，INR、D-d 值越高，PLT、FIB 指標(biāo)越低，PT、APTT 時(shí)長越長。

三、不同程度的急性顱腦損傷患者的預(yù)后與凝血指標(biāo)的關(guān)系

隨訪2 d～24 個(gè)月，急性顱腦損傷患者恢復(fù)良好41 例、輕度殘疾7 例、重度殘疾12 例、植物生存7例、死亡4 例，不同顱腦損傷患者的恢復(fù)良好率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3），且急性腦損傷預(yù)后與顱腦損傷嚴(yán)重程度之間存在顯著正相關(guān)（r=0.666，P＜0.05）。急性顱腦損傷患者不同預(yù)后情況的凝血因子指標(biāo)比較，INR 值、PT、APTT、FIB 及D-d延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而PLT 減少，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表1 急性腦損傷患者的一般資料

表2 不同程度的急性顱腦損傷患者凝血指標(biāo)的比較（±s）

表2 不同程度的急性顱腦損傷患者凝血指標(biāo)的比較（±s）

與輕型比較，aP＜0.05；與中型比較，bP＜0.05；與重型比較，cP＜0.05；INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值；PLT：血小板；PT：凝血酶原時(shí)間；APTT：凝血活酶時(shí)間；FIB：纖維蛋白原；D-d：D-二聚體

表3 不同程度的急性顱腦損傷患者的預(yù)后情況分析

表4 急性顱腦損傷患者不同預(yù)后情況的凝血指標(biāo)比較

討論

急性顱腦損傷是由于頭部受到撞擊、打擊、顛簸或穿透等外力作用，導(dǎo)致大腦結(jié)構(gòu)和功能遭到破壞，是致死致殘的主要原因[5]。有研究認(rèn)為，急性應(yīng)激創(chuàng)傷會(huì)引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境功能紊亂，約2/3 的急性顱腦損傷患者的凝血試驗(yàn)異常[2-6]。而凝血功能異常與顱腦損傷預(yù)后之間的關(guān)系研究較少。因此，本研究總結(jié)急性顱腦損傷的凝血功能情況，探討顱腦損傷凝血指標(biāo)與預(yù)后的關(guān)系。

顱腦損傷主要影響年輕人，但有些研究認(rèn)為顱腦損傷患者的中位數(shù)年齡正在增加，可能與老年患者存在共病和傷前藥物治療等有關(guān)[7,8]。因此，無論患者年齡如何，顱腦損傷均可引起硬膜外、硬膜下、蛛網(wǎng)膜下腔或腦的微血管或血腦屏障受損，導(dǎo)致出血性病變的發(fā)生，這些因素可能會(huì)導(dǎo)致最初的止血功能受損，出血及血栓形成，影響預(yù)后。

凝血功能的各項(xiàng)指標(biāo)在顱腦損傷中具有重要價(jià)值[9,10]。本研究結(jié)果表明，輕型、中型、重型及特重型顱腦損傷的INR 值、PT、APTT、FIB 及D-d、PLT 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示凝血功能異常與顱腦損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，PT 升高是創(chuàng)傷后死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子[10]。PLT 數(shù)量及功能的異常也是創(chuàng)傷導(dǎo)致凝血障礙的主要原因[11]。顱腦損傷中凝血變化與腦損傷的嚴(yán)重程度成正比，尤其是反應(yīng)機(jī)體內(nèi)外凝血功能障礙的PT 及APTT 值的變化[12]。此外，顱腦損傷后的止血障礙包括血小板數(shù)量功能紊亂、內(nèi)源性促凝血和抗凝因子變化、內(nèi)皮細(xì)胞活化以及低灌注等，但這些因素是否影響顱腦損傷患者的預(yù)后尚不確定[9]。

本研究中急性顱腦損傷患者不同預(yù)后情況的凝血指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。預(yù)后差異可能與嚴(yán)重顱腦損傷后凝血因子消耗，導(dǎo)致創(chuàng)傷性出血和彌散性血管內(nèi)凝血有關(guān)[13,14]。損傷后患者體內(nèi)持續(xù)的凝血酶活性引起持續(xù)性全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙密切相關(guān)綜合征等，導(dǎo)致臨床癥狀加重，出現(xiàn)預(yù)后不良[15]。

綜上所述，急性顱腦損傷后患者存在凝血功能異常，顱腦外傷性凝血功能障礙對于患者病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后判斷有重要的價(jià)值，可為判斷預(yù)后提供依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突