李明明 陳瓏 姜小慶 李智 倪才方

腹腔假性動脈瘤（pseudoaneurysm，PSA）破裂出血往往病情危重，病死率高[1]。由于PSA的瘤壁缺乏正常動脈管壁解剖結(jié)構(gòu)，單純動脈瘤腔內(nèi)栓塞術(shù)無法有效栓塞PSA，其再發(fā)出血率高。覆膜支架植入和支架輔助動脈瘤腔栓塞術(shù)既可有效隔絕或降低動脈瘤內(nèi)血流，促進瘤內(nèi)血栓形成，又能保持載瘤動脈通暢，其對發(fā)生在動脈主干的PSA療效顯著[2]，但發(fā)生于遠(yuǎn)端分支血管的非主干動脈PSA，受限于載瘤動脈的管徑或迂曲程度，往往無法植入支架，因此如何有效止血仍是臨床上較為棘手的難題[3]。本研究回顧性分析了2017年2月至2020年6月間，我院接受超選擇單純栓塞載瘤動脈治療的21例腹腔非主干動脈PSA出血患者的臨床資料，并對超選擇載瘤動脈栓塞術(shù)的診療價值進行了探討。

資料與方法

一、臨床資料收集

回顧性收集2017年2月至2020年6月間，因腹腔PSA破裂出血于我科行超選擇載瘤動脈栓塞術(shù)治療的所有患者的臨床資料?；颊呓杂行g(shù)前、術(shù)后24 h內(nèi)以及術(shù)后一周的血細(xì)胞分析結(jié)果，且至少有介入治療后一月的臨床隨訪資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有腹腔引流管出血、腹腔內(nèi)積血或消化道出血癥狀；（2）經(jīng)內(nèi)科止血治療后血紅蛋白含量仍進行性降低；（3）經(jīng)介入科、消化內(nèi)科、普外科多學(xué)科會診，患者存在介入動脈造影探查及栓塞治療指征；（4）所有患者皆簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性潰瘍性出血；（2）食管胃底靜脈曲張破裂出血；（3）凝血功能嚴(yán)重障礙，已并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）；（4）嚴(yán)重器官功能不全。

二、栓塞方法

采用改良Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，放置動脈鞘。結(jié)合患者既往史、近期CT、外傷或手術(shù)區(qū)域?qū)ο嚓P(guān)血管進行選擇性造影。常規(guī)行腹腔干、胃十二指腸動脈、胃左動脈、脾動脈以及腸系膜上動脈造影，合并便血需同時探查腸系膜下動脈以及雙側(cè)髂內(nèi)動脈。當(dāng)術(shù)前對腹腔內(nèi)出血來源無明確定位時，可先以豬尾導(dǎo)管（4 F，Cordis公司）行腹主動脈造影，再對各分支血管進行逐一探查，明確病變血管的部位、PSA大小及側(cè)支血管情況。如果PSA的載瘤動脈遠(yuǎn)端為終末供血，則引入2.7 F微導(dǎo)管（Progreat，TERUMO公司）超選擇至PSA的載瘤動脈近端血管內(nèi)，以微彈簧圈（3/2～4/3 mm，tornado塔型微圈，Cook公司）行栓塞治療。必要時聯(lián)合明膠海綿顆粒（350～1 000 μm，杭州艾利康公司）進行鞏固栓塞（圖1）。若造影顯示PSA載瘤動脈遠(yuǎn)端有側(cè)支血管，則將微導(dǎo)管頭端先超選擇至載瘤動脈遠(yuǎn)端，采用“三明治”法依次栓塞載瘤動脈遠(yuǎn)端和近端。栓塞結(jié)束后復(fù)查造影，確認(rèn)栓塞效果。

三、圍手術(shù)期處理、隨訪結(jié)果及統(tǒng)計分析

術(shù)后繼續(xù)予患者以輸血、補液、抗感染等內(nèi)科治療，密切觀察患者生命體征變化，有無再發(fā)出血及腹痛、發(fā)熱、臟器缺血壞死等并發(fā)癥情況。栓塞后造影PSA瘤腔不再顯影、造影劑外溢消失為栓塞技術(shù)成功。栓塞后一周內(nèi)患者生命體征平穩(wěn)、血紅蛋白無進行性降低為臨床治療成功。臨床栓塞成功后1個月內(nèi)再次發(fā)生的PSA相關(guān)性出血為再發(fā)出血。若患者栓塞無效或再發(fā)出血，評估病情后可再次行造影探查及栓塞治療。采用可重復(fù)檢驗的方差分析比較患者栓塞術(shù)前、術(shù)后24 h及術(shù)后一周血紅蛋白含量有無差異。

結(jié) 果

一、一般臨床資料

共有21名患者因腹腔非主干動脈PSA破裂出血，接受了超選擇載瘤動脈栓塞術(shù)。其中男15例，女6例，平均年齡58.7歲（29～80歲）。14例（66.7%，14/21）患者有近期腹部外科手術(shù)史，其中9例為胰十二指腸手術(shù)（64.3%，9/14）；2例有外傷史；1例為急性胰腺炎伴胰瘺；1例為結(jié)腸多發(fā)憩室；1例為淋巴瘤侵犯結(jié)腸；1例因系統(tǒng)性紅斑狼瘡行激素治療；1例因下肢深靜脈血栓行華法林抗凝治療。所有患者介入治療前均有血紅蛋白的進行性下降，其中7例患者以嘔血、便血為主要癥狀，13例表現(xiàn)為腹腔內(nèi)血腫或引流管血性引流液，1例患者為嘔血伴腹腔內(nèi)出血。

二、造影及栓塞情況

所有PSA于DSA術(shù)中造影皆可見突出于動脈血管腔外的類圓形或囊狀造影劑滯留影，長徑4.5～25 mm，平均12.2 mm。其中13例同時可見造影劑外溢。PSA位于腸系膜上動脈遠(yuǎn)端分支4例，胃左動脈分支3例，胃十二指腸動脈殘端或遠(yuǎn)端分支3例，髂內(nèi)動脈分支2例，胰背動脈2例，脾動脈殘端1例，腎動脈分支1例，腸系膜下動脈分支1例，膈動脈遠(yuǎn)端1例，腹壁淺動脈分支1例，同時累及腸系膜上、下動脈1例，脾腎分支血管上多發(fā)PSA 1例。所有患者均采用微彈簧圈栓塞載瘤動脈，有10例患者微彈簧圈栓塞后復(fù)查造影仍可見載瘤動脈遠(yuǎn)端隱約顯影，遂聯(lián)合少許明膠海綿顆粒進行鞏固栓塞。其中3例患者PSA載瘤動脈遠(yuǎn)端尚有側(cè)支血管逆向充盈，則將微導(dǎo)管超選擇至PSA遠(yuǎn)端的載瘤動脈內(nèi)行“三明治”栓塞。術(shù)后DSA造影顯示PSA不顯影，栓塞技術(shù)成功率100%（21/21）。

圖1 患者，女，56歲，ERCP術(shù)后29 d，急性胰腺炎伴腹腔內(nèi)出血5 h

三、療效評價

21例患者介入栓塞術(shù)前、術(shù)后24 h內(nèi)以及術(shù)后一周的平均血紅蛋白含量分別為（81.5±5.4）g/L、（84.4±3.9）g/L、（97.3±3.7）g/L，可重復(fù)檢驗的方差分析結(jié)果顯示F=3.731、P=0.030、P＜0.05；進一步兩兩比較結(jié)果顯示，術(shù)后一周血紅白蛋含量較術(shù)前及術(shù)后24 h皆有明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后24 h內(nèi)的血紅蛋白含量較術(shù)前有所升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

21例患者中18例術(shù)后一周內(nèi)生命體征平穩(wěn)，血紅蛋白含量無進行性降低，判定為臨床治療成功。其中17例一次栓塞成功，初次栓塞的臨床成功率81.0%（17/21），1例為二次栓塞成功，二次栓塞后總體臨床成功率為85.7%（18/21）。3例患者栓塞術(shù)后仍有血紅蛋白進行性降低，其中2例轉(zhuǎn)外科治療，外科術(shù)中證實1例患者為同時伴有消化道外科手術(shù)后的吻合口瘺出血，術(shù)中止血成功，1例患者為腸黏膜多發(fā)潰瘍，術(shù)后6 d因多器官功能衰竭死亡；1例患者術(shù)后當(dāng)天因失血過多并發(fā)DIC死亡，栓塞失敗患者相關(guān)臨床資料見表1。術(shù)后隨訪一月，其中1例栓塞成功患者因胰瘺控制不佳，于栓塞術(shù)后兩周再次出血，再次造影探查發(fā)現(xiàn)有非原栓塞部位的新發(fā)PSA，采用類似的載瘤動脈栓塞治療后，出血停止，余17例患者隨訪期間未再復(fù)發(fā)。

四、并發(fā)癥

4例患者術(shù)后3～5 d有輕度腹痛，對癥治療后緩解。1例脾臟內(nèi)脾動脈分支血管PSA栓塞后出現(xiàn)脾臟部分梗死，患者有左側(cè)季肋部隱痛伴低熱（＜38.5 °C），予對癥抗炎治療后好轉(zhuǎn)。觀察股動脈穿刺點愈合正常，未見血管損傷、腸梗阻、胃腸道壞死穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

表1 3例栓塞治療失敗患者臨床資料表

討 論

假性動脈瘤多為血管破裂后形成的局限性組織包裹的血腫，根據(jù)PSA部位不同，其發(fā)生率可在2%～80%[4-6]。在本組21例PSA破裂出血患者中，66.7%（14/21）為腹部手術(shù)后出血，尤其胰十二指腸手術(shù)居多，達64.3%（9/14）。胰瘺、感染、吻合口瘺等均可損傷血管壁，導(dǎo)致PSA產(chǎn)生，據(jù)報道PSA破裂出血是外科手術(shù)后遲發(fā)出血的主要原因[7]。選擇性動脈造影是診斷血管性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]，可直接診斷并明確PSA大小、形態(tài)、載瘤動脈及側(cè)支血管情況。覆膜支架置入或支架聯(lián)合PSA瘤腔內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)，在保留載瘤動脈血管通暢的同時可降低瘤腔內(nèi)血流，促進瘤腔內(nèi)血栓形成，最終達到對PSA的有效治療。但受載瘤動脈管徑及扭曲度影響，該技術(shù)在腹腔主干遠(yuǎn)端分支血管即非主干動脈型PSA的治療中受到限制。而超選擇至載瘤動脈針對載瘤動脈直接行動脈栓塞術(shù)，則可適用于大多數(shù)非主干動脈型PSA。根據(jù)PSA部位不同，載瘤動脈的栓塞方法亦有不同[2]。本組18例患者載瘤動脈管腔纖細(xì)，造影證實無側(cè)支血管逆向充盈PSA遠(yuǎn)端載瘤動脈，則直接栓塞載瘤動脈近端。若PSA遠(yuǎn)端載瘤動脈的側(cè)支吻合豐富，造影可見對比劑逆向充盈PSA載瘤動脈遠(yuǎn)端血管，則適用“三明治”法栓塞[9]。即同時栓塞PSA載瘤動脈的流入道和流出道，徹底封閉PSA。本組病例中有3例行“三明治”法栓塞，均獲得成功。結(jié)果本組資料顯示栓塞后24 h內(nèi)，多數(shù)患者的血紅蛋白即不再進行性降低，術(shù)后7 d血紅蛋白含量則較栓塞前有明顯升高，總的栓塞成功率為85.7%，表明采用此種載瘤動脈栓塞術(shù)治療起源于腹腔主干動脈分支血管的PSA止血效果確切。

PSA的栓塞治療中，栓塞材料的選擇非常關(guān)鍵，合適的栓塞材料既能有效栓塞病變血管，又能降低并發(fā)癥的發(fā)生。微彈簧圈、明膠海綿或PVA顆粒是臨床常用的栓塞劑。微彈簧圈為中央型栓塞材料，其對載瘤動脈的栓塞作用持久，同時又可保留病變血管遠(yuǎn)端的毛細(xì)血管床，故臟器缺血風(fēng)險較低。必要時聯(lián)合PVA或明膠海綿顆粒鞏固栓塞，可促進病變部位快速形成血栓達到止血的效果。有學(xué)者使用液體組織膠聯(lián)合微彈簧圈進行栓塞，止血成功率100%[6]，認(rèn)為液體膠對于凝血功能明顯紊亂的患者，可降低常規(guī)栓塞后再出血風(fēng)險，但液體栓塞劑技術(shù)操作要求較高，且有異位栓塞、粘管、堵管風(fēng)險，在臨床應(yīng)用尚不普及。本組11例患者單純使用微彈簧圈進行栓塞，10例聯(lián)合明膠海綿顆粒進行栓塞，技術(shù)成功率100%，本組有2例患者行二次栓塞，1例為首次栓塞時合并血管痙攣，有一枚PSA未顯影，術(shù)后1 d仍有出血，二次栓塞止血成功。理論上出血量大于0.5 mL/min即可有造影劑外溢的陽性表現(xiàn)，但由于血管痙攣及縮血管藥物的使用可導(dǎo)致部分患者造影呈假陰性[10]。因此，有學(xué)者提出應(yīng)在出血早期，縮血管藥物使用前即完善血管造影。當(dāng)選擇性造影不能發(fā)現(xiàn)出血動脈時，可結(jié)合患者病史或出血活動期增強CT檢查，對手術(shù)區(qū)域及可疑血管進行超選擇造影，以提高造影陽性率[10]。另一例為急性胰腺炎胰瘺患者，初次栓塞術(shù)后兩周再發(fā)出血，分析原因為僅單純栓塞了PSA，而對胰腺炎后產(chǎn)生的胰瘺未能充分引流，從而出現(xiàn)了新發(fā)的PSA。后在充分引流的基礎(chǔ)上，針對新發(fā)的PSA再次行載瘤動脈栓塞治療，二次栓塞后隨訪未再出血。因此合并有消化道瘺的患者，除針對PSA進行治療外，針對基礎(chǔ)病變行徹底引流，也是降低病變再發(fā)出血的關(guān)鍵。

腹腔內(nèi)臟器側(cè)支交通較多，末梢微循環(huán)的吻合也很豐富，因此極少出現(xiàn)栓塞后臟器缺血壞死的情況，但目前對腸系膜上、下血管的栓塞部位和栓塞范圍尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。爭議的焦點主要在是否栓塞最末級動脈弓發(fā)出的細(xì)小直動脈。由于進入腸壁前直動脈相互間并無吻合，故有學(xué)者認(rèn)為栓塞直動脈可能導(dǎo)致腸梗死，僅可栓塞最靠近出血直動脈的末級血管弓[11]。本組1例患者PSA位于腸系膜動脈的末級血管弓，行微彈簧圈栓塞末級邊緣動脈，成功止血，術(shù)后亦未發(fā)生腸梗死。也有學(xué)者認(rèn)為直動脈進入腸壁后會發(fā)出吻合支形成腸壁內(nèi)血管網(wǎng)，故可將微導(dǎo)管超選擇至直動脈水平栓塞，造成缺血壞死的原因主要是栓塞直動脈數(shù)量較多范圍較廣，側(cè)支不易建立[12]。本組所有患者均未見腸壞死表現(xiàn)。僅1例脾臟內(nèi)脾動脈分支血管PSA栓塞后出現(xiàn)脾臟部分梗死，經(jīng)對癥處理后患者癥狀緩解，另4例患者術(shù)后3～5 d有輕度腹痛。本組病例的結(jié)果顯示，針對非主干型、分支血管PSA的超選擇單純載瘤動脈栓塞術(shù)是安全的。

綜上所述，經(jīng)導(dǎo)管超選擇栓塞載瘤動脈術(shù)治療腹腔非主干動脈假性動脈瘤破裂出血成功率高、可重復(fù)性強，是一種可供選擇的治療方法。合理選擇栓塞材料可達到較好的止血效果并降低并發(fā)癥的發(fā)生。