畢研翠，翟所席，孟慧英

（濟南市人民醫(yī)院影像科，山東濟南 250021）

髂腰肌囊擴張（enlarged iliopsoas bursa,EIB）繼發(fā)于髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)滲出增多，加之髖關(guān)節(jié)囊與髂腰肌囊之間存在先天性薄弱區(qū)，關(guān)節(jié)液通過此通道單向流入髂腰肌滑囊［1］。多數(shù)患者以髖部及腹股溝區(qū)疼痛或軟性包塊為主要臨床癥狀，極少數(shù)患者因囊腫壓迫周圍血管、神經(jīng)，導致肢體缺血或神經(jīng)損傷，需行手術(shù)切除［2，3］。

既往認為EIB是一種少見病，但隨著影像學技術(shù)的發(fā)展及人們對髖關(guān)節(jié)疾病認識的深入，發(fā)現(xiàn)該病不僅繼發(fā)類風濕性關(guān)節(jié)、股骨頭缺血壞死、骨性關(guān)節(jié)炎等常見?。?］，而且可獨立發(fā)病或繼發(fā)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的金屬顆粒?。?］。本研究利用超聲及MRI的檢查方法，研究常見類型的EIB影像學表現(xiàn)，為臨床正確認識和治療EIB提供幫助。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究納入2017年1月～2019年5月本院影像科診斷為EIB患者84例（93髖），其中男性46例，女性 38例；年齡 32～67歲，平均（53.94±10.22）歲；左側(cè)34例，右41側(cè)，雙側(cè)9例；病程2～18個月，平均（11.96±2.14）個月。73例患者伴有髖關(guān)節(jié)病變，其中股骨頭缺血性壞死21例，髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征19例，類風濕性關(guān)節(jié)炎15例，髖臼發(fā)育不良4例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后9例，髖部外傷史5例。11例為單純性髂腰肌囊擴張。臨床查體：18例患者在腹股溝區(qū)可觸及無痛性質(zhì)軟腫物。26例患者行手術(shù)治療髖部病變的同時給予囊腫清理或引流，其中9例因髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，6例為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修，11例為股骨頭缺血壞死行全髖關(guān)節(jié)置換。11例單純性髂腰肌囊擴張均未行侵入性治療。

1.2 檢查方法

超聲檢查：采用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5.0～12 MHz?；颊哐雠P位，屈髖30°、外展并外旋20°（蛙式體位），超聲探頭常規(guī)掃查腹股溝區(qū)，內(nèi)側(cè)標記股動靜脈，外側(cè)標記股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。將探頭平行股骨頸方向，由上而下逐步掃查髖關(guān)節(jié)前部軟組織，然后垂直股骨頸方向檢查關(guān)節(jié)囊、盂唇及髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。調(diào)整探頭方向，掃查髂腰肌橫切面，由腹股溝韌帶開始，順肌纖維向下直至小粗隆髂腰肌肌腱附著點，在髖關(guān)節(jié)囊前方、髂腰肌纖維兩側(cè)或肌纖維內(nèi)即可顯示擴張的髂腰肌囊。

MRI檢查：使用飛利浦Ingennla 3.0T核磁共振行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)檢查，檢查參數(shù)包括橫軸位、冠狀位的T1W1及T2W1+壓脂，層厚5 mm，層間距1 mm?；颊哐雠P位，雙足尖對稱向上。檢查范圍自髖關(guān)節(jié)上緣至股骨上段，針對可疑為髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的患者，加查單側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI，以觀察盂唇損傷情況及撞擊部位，同時可進一步明確髂腰肌囊擴張的形態(tài)和部位。

1.3 觀察指標

EIB診斷標準［6］：髂腰肌囊解剖區(qū)囊性信號灶，并符合髂腰肌囊擴張癥的影像學診斷標準；髖關(guān)節(jié)積液的分級：未見關(guān)節(jié)積液的為0級，關(guān)節(jié)有少量積液的為Ⅰ級，關(guān)節(jié)有中度積液的為Ⅱ級，關(guān)節(jié)有大量積液的為Ⅲ級［7］；EIB的參數(shù)：囊腫矢狀徑及縱徑。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析。兩種方法的一致性評價采用Fisher檢驗。計量資料以±s表示，兩種檢查方法之間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲表現(xiàn)

93例髂腰肌囊擴張的患者中76例（81.72%）超聲檢查在髂腹股溝韌帶外下、髖關(guān)節(jié)前方發(fā)現(xiàn)囊性腫物，其中28例囊腫位于小粗隆附近、髂腰?。欤┩鈧?cè)；44例患者囊腫位于髂腰肌內(nèi)側(cè)，股動靜脈后下方；4例患者囊腫向上延伸至髂骨基底部或髂窩（均為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者）；51例（67.11%）發(fā)現(xiàn)囊腫與髖關(guān)節(jié)囊之間存在擴張的通道。囊腫形態(tài)呈橢圓形、水滴形或長圓形，邊界清，直徑3.28～11.86 cm，內(nèi)可見細密光點、條索樣縱膈。髖關(guān)節(jié)積液量：15例為0級，19例為Ⅰ級，27例為Ⅱ級，32例為Ⅲ級。

MRI表現(xiàn)：93例患者均在髖關(guān)節(jié)MRI圖像上發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)囊前方、股動靜脈外側(cè)單房或多房狀囊性腫物，邊緣光滑，直徑1.58～13.87 cm，囊內(nèi)表現(xiàn)為T1W1低信號，T2W1高信號，部分患者表現(xiàn)為T1W1等或高信號，T2W1和STIR不均勻高信號。72例（77.42%）橫斷位片可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊前方與囊腫相通，直徑0.3～2.5cm。髖關(guān)節(jié)積液量：7例為0級，17例為Ⅰ級，31例為Ⅱ級，38例為Ⅲ級。

2.2 超聲和MRI對髂腰肌囊擴張及髖關(guān)節(jié)積液評價的一致性比較

以MRI檢查為對照，對93髖的超聲檢查結(jié)果進行驗證，結(jié)果顯示MRI檢查符合率為100%，而超聲檢查符合率為81.72%（76/93），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。對髖關(guān)節(jié)積液評價的結(jié)果顯示，MRI與超聲的分級比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 超聲及MRI對髂腰肌囊擴張的測量參數(shù)比較

將超聲檢查存在EIB的76例患者測量結(jié)果與MRI對比顯示，兩種檢查方法測量的囊腫橫徑、矢狀徑差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而其縱徑MRI測量結(jié)果顯著大于超聲，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

3 討論

表1 超聲及MRI對髖關(guān)節(jié)積液分級準確性比較

表2 髂腰肌囊擴張相關(guān)參數(shù)（cm，±s）與比較

表2 髂腰肌囊擴張相關(guān)參數(shù)（cm，±s）與比較

項目矢狀徑橫徑縱徑M R I（n=7 6）6.0 8±2.3 6 8.2 9±1.5 7 7.6 2±2.4 2超聲（n=7 6）5.9 6±1.9 3 8.0 8±1.8 1 6.9 5±2.1 8 P值0.7 3 2 0.4 4 6＜0.0 0 1

髂腰肌囊擴張常用的影像學包括超聲、CT、MRI等，但各項檢查的敏感性存在很大差異。席貴陽研究顯示［8］，MRI診斷髂腰肌囊擴張的準確性與病例穿刺及手術(shù)探查結(jié)果存在高度一致性（Kappa=0.87）。高頻超聲的優(yōu)點在于能夠動態(tài)的檢查肌腱、滑囊、神經(jīng)、血管的位置變化。本研究顯示，與MRI比較，超聲的診斷符合率為81.72%，兩種方法比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。影響超聲診斷符合率的主要因素有三方面：①檢查醫(yī)師對髖關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)的超聲表現(xiàn)不熟悉，檢查過程中不能準確的確定髖關(guān)節(jié)囊各個剖面，按順序由關(guān)節(jié)內(nèi)逐步向關(guān)節(jié)外掃查；②囊腫位置較深，大部分囊腫位于髂腰肌內(nèi)側(cè)，此時通過股動靜脈及髂腰肌內(nèi)側(cè)緣即可辨別，但當位于小粗隆附近時，解剖位置較深，缺少周圍軟組織標識，影響檢查者的判斷；③囊腫體積較小。本研究中6例未發(fā)現(xiàn)異?；颊?，MRI檢查顯示4例囊腫位于髂腰肌小粗隆止點位置，且直徑較小，2例位于髂腰肌內(nèi)側(cè)緣，直徑均＜1 cm。

在評價髖關(guān)節(jié)積液方面，超聲與MRI兩種檢查方法之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。正常髖關(guān)節(jié)間隙有少量滑液，深度3～5 mm。當髖關(guān)節(jié)病變時關(guān)節(jié)積液量增加，其超聲表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊擴張膨隆，關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體為無回聲。在髂腰肌囊擴張參數(shù)測量方面，兩種檢查方法測量的囊腫橫徑、矢狀徑差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但MRI縱徑測量結(jié)果顯著大于超聲，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。影響測量精確性的因素較多，比如囊腫的形態(tài)、位置、檢查切面、患者體位等。

圖1 患者，男，48歲，右髖關(guān)節(jié)疼痛2年，加重3個月就診 1a:MRI橫斷位片顯示右側(cè)股骨頭缺血性壞死，髖關(guān)節(jié)積液Ⅱ級，右側(cè)髂腰肌前方見類圓形T2高信號，包膜完整，有明顯間隙與關(guān)節(jié)腔相通（紅色箭頭所指） 1b:MRI冠狀位片顯示右側(cè)髖關(guān)節(jié)前方軟組織內(nèi)可見囊狀液樣信號影，大小約25 mm×32 mm×56 mm，邊界清，信號均 1c:超聲檢查顯示右側(cè)髂腰肌內(nèi)囊性無回聲，邊界清晰，內(nèi)可見絮狀低回聲

綜上所述，超聲檢查能夠為髂腰肌囊擴張的早期診斷提供依據(jù)，但在測量囊腫參數(shù)及發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)原發(fā)病變方面仍有遜于核磁共振，超聲醫(yī)師應熟練掌握髖關(guān)節(jié)周圍的解剖及相應的檢查技術(shù)，明確髂腰肌囊擴張的發(fā)病機理、好發(fā)部位。此外，有學者報道，可在超聲引導下進行穿刺或注射藥物治療EIB，為肌骨超聲臨床應用拓寬了空間［9］。