許慶珍 程蘭 李從玲 吳顯寧 徐美青 解明然

目前胸腔閉式引流的管理大多集中在胸腔閉式引流術(shù)的規(guī)范操作、引流裝置和引流導(dǎo)管的選擇、漏氣的負(fù)壓處理和拔管指征等方面，對于何時更換胸腔閉式引流液的相關(guān)文獻(xiàn)報道很少或已陳舊。為了探討胸腔閉式引流液(簡稱引流液)更換時間與胸腔感染的相關(guān)性，明確科學(xué)可行的更換時間，本研究對175例行胸腔閉式引流術(shù)的患者胸腔引流瓶(簡稱胸引瓶)內(nèi)引流液及胸腔閉式引流管(簡稱胸引管)前端2 cm進(jìn)行了細(xì)菌培養(yǎng)并分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、 一般資料

回顧性觀察中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)2020年3月～2020年5月入住胸外科行胸腔閉式引流術(shù)并連接一次性胸引瓶的患者共320例，納入本研究175例，A組(每天更換引流液)觀察85例，納入79例，B組(每3天更換引流液)觀察120例，納入71例，C組(每5天更換引流液)觀察115例，納入25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：行胸腔閉式引流術(shù)并接一次性胸引瓶者；引流時間2～15天；引流期間未給予相關(guān)侵入性操作；本研究經(jīng)中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)醫(yī)學(xué)研究倫理委員會獲準(zhǔn)，均知情同意自愿參加者。排除標(biāo)準(zhǔn)：吻合口瘺、食管氣管瘺、乳糜胸、血胸、結(jié)核性胸腔積液及開放性胸外傷致血氣胸者；胸腔內(nèi)感染者；胸引瓶漏氣者；拒絕參加本研究者。其中男85例，女90例；年齡(6～78)歲，平均(56.87±13.44)歲；置管時間(2～15)d，平均(4.42±1.78)d；其中肺癌125例，氣胸6例，肺部良性疾病27例，縱隔腫瘤10例，其他胸部疾病7例。

各組均于更換及拔除胸引管時采集引流液，并留取胸引管前端2 cm做細(xì)菌培養(yǎng)。陽性病例判定標(biāo)準(zhǔn)為引流液或拔管時胸引管前端的細(xì)菌培養(yǎng)為陽性時即納入陽性病例。

二、實驗材料

江蘇榮業(yè)科技有限公司生產(chǎn)的一次性使用胸腔閉式引流瓶；中國大冢制藥有限公司生產(chǎn)的外用生理氯化鈉溶液；生物梅里埃公司生產(chǎn)的血培養(yǎng)瓶。

三、 細(xì)菌監(jiān)測方法

1. 儀器與試劑： BACT/ALERT VIRTUO全自動血培養(yǎng)系統(tǒng)(法國梅里埃公司)；Thermo培養(yǎng)箱；VITEK MS質(zhì)譜儀(法國梅里埃公司)；血平板、巧克力平板和麥康凱平板(合肥天達(dá)診斷試劑有限公司)。

2 細(xì)菌培養(yǎng)方法：(1)引流液細(xì)菌培養(yǎng):將抽取的10 mL引流液注入需氧瓶中，置于BACT/ALERT VIRTUO全自動血培養(yǎng)系統(tǒng)中培養(yǎng)，陽性報警時接種于血平板和巧克力平板，平板置于37°C、5% CO2的Thermo培養(yǎng)箱中培養(yǎng)，培養(yǎng)分純后，VITEK MS質(zhì)譜儀鑒定細(xì)菌。培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)5天無報警報告陰性結(jié)果。(2)拔出的胸引管前端細(xì)菌培養(yǎng)：將胸引管前端在血平板和麥康凱平板一區(qū)來回滾動數(shù)下，用接種環(huán)三區(qū)劃線，將平板置于37°C、5% CO2的培養(yǎng)箱中培養(yǎng)，分純后挑取單個菌落，VITEK MS質(zhì)譜儀鑒定細(xì)菌。培養(yǎng)48 h，如無細(xì)菌生長報告陰性結(jié)果。(3)質(zhì) 控 菌 株 為 金 黃 色 葡萄球菌(AFCC25923)、大腸埃希氏菌(AFCC25922)、銅綠假單胞菌 (AFCC27853)，由衛(wèi)生部臨床檢驗中心微生物實驗中心提供。

四、 引流液的更換方法

研究中3組患者均由同一名主管護(hù)師按臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和無菌操作原則更換引流液。更換時護(hù)士先洗手，戴口罩，備好開啟的0.9%外用生理氯化鈉溶液500 mL，雙血管鉗夾閉胸引管后，用2%碘酒和75%酒精棉球消毒胸引瓶瓶口及瓶頸，戴無菌手套，旋開胸引瓶瓶蓋。左手持胸引瓶瓶蓋，保持引流管開口向下，同時避免胸引管長管觸及胸引瓶外面，右手持胸引瓶傾倒其內(nèi)引流液入廢液收集桶內(nèi)，再倒入適量0.9%外用生理氯化鈉溶液入胸引瓶內(nèi)，輕晃涮洗胸引瓶內(nèi)殘留液體及血塊后倒入廢液收集桶，最后倒入剩余0.9%外用生理氯化鈉溶液至適宜刻度(沒過引流管長管3～4 cm)，擰緊瓶蓋，打開雙血管鉗，保持胸引管通暢。

五、 標(biāo)本采集方法

1 引流液采樣方法：操作者先洗手，用2%碘酒和75%酒精消毒一次性胸引瓶上端外露管口和細(xì)菌培養(yǎng)瓶口，撕開一次性20 mL無菌注射器及無菌吸痰管備用，再戴無菌手套，連接注射器及吸痰管，將無菌吸痰管送入胸引瓶中，抽吸瓶內(nèi)液體10 mL，更換無菌注射針頭，將抽取液體快速注入細(xì)菌培養(yǎng)瓶中。

2 胸引管前端采樣方法：拔除胸引管時同法留取胸引瓶內(nèi)液體10 mL，再用2%碘酒和75%酒精消毒引流管周圍皮膚，在無菌操作下拔出胸引管并用無菌剪刀將引流管前端2 cm剪下放入細(xì)菌培養(yǎng)盒中(見圖1)。

3 采集到的標(biāo)本在1 h內(nèi)快速送檢。

圖1 胸引管前端采樣方法

六、 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人核對錄入及統(tǒng)計分析，應(yīng)用χ2和fisher精確檢驗用于比較患者臨床計數(shù)資料，方差分析用于比較臨床計量資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料比較

3組患者的性別、年齡、文化程度、疾病種類均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 一般資料比較

二、引流液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

3組胸引瓶中引流液的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性共15例，檢出細(xì)菌9種，金黃色葡萄球菌3例，約氏不動桿菌3例，銅綠假單胞菌2例，熒光假單胞2例，革蘭陰性微桿菌屬2例，嗜水氣單胞菌1例，新生隱球菌1例，白色假絲酵母菌1例，鮑曼不動桿菌1例，其中A組1病人引流液同時培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌和嗜水氣單胞菌(見表2)。3組引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但A組細(xì)菌培養(yǎng)陽性率最高(10.13%)，B組和C組陽性率較低，因此，每天更換引流液并不減少細(xì)菌感染機會，反而會增加感染可能(見表3)。

表2 3組引流液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

表3 3組引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率

三、胸引管前端細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

3組拔出胸引管時胸引管前端細(xì)菌培養(yǎng)陽性病例共3例，余172例無細(xì)菌定植，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其中A組2例，B組1例。A組胸引管前端感染細(xì)菌為約氏不動桿菌和嗜水氣單胞菌，B組為革蘭陰性微桿菌屬，均與拔胸引管時胸引瓶內(nèi)的引流液感染細(xì)菌一致(見表4)。

表4 3組拔管時胸引管前端細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較

四、不同引流液更換時間的總費用及所需的總時間比較

B組和C組的每位病人更換次數(shù)相近，所需要的醫(yī)療費用及護(hù)士工作量基本接近；而A組每位病人更換次數(shù)為3.04次，是其他兩組更換頻次的近3倍，所產(chǎn)生的醫(yī)療費用及護(hù)士工作量明顯增加(見表5)。

表5 3組引流液更換時間的總費用及所需的總時間比較

討 論

胸腔閉式引流廣泛應(yīng)用于心胸外科術(shù)后及氣胸、胸腔積液的患者，是開胸術(shù)后重建、維持胸腔內(nèi)負(fù)壓、引流胸腔內(nèi)積氣、積液，促進(jìn)肺擴張的重要措施。胸腔閉式引流裝置與胸膜腔連通后則形成一個相對的密閉系統(tǒng)，更換時需要斷開胸引管和胸引瓶，破壞了密閉性，另外臨床上更換引流液均在病床邊完成，由于醫(yī)院內(nèi)人流量大且相對集中，是細(xì)菌高發(fā)的一個場所。盡管更換時采取了嚴(yán)格的無菌操作，也容易增加細(xì)菌入侵的可能性。尤黎明、李樂之主編的《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》[1]、《外科護(hù)理學(xué)》[2]中提到應(yīng)嚴(yán)格無菌操作更換引流裝置，但并未明確更換時間。

本研究由同一名經(jīng)過培訓(xùn)的主管護(hù)師嚴(yán)格按無菌操作更換引流液并留取標(biāo)本，但3組不同時間段更換引流液時仍有15例陽性病例，雖然3組細(xì)菌檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但A組(每天更換)細(xì)菌檢出率最高(10.13%)，而另外兩組的細(xì)菌檢出率較之低(7.04%/8.00%)，說明每天更換引流液并不減少細(xì)菌定植機會，延長更換時間(每3天或5天更換)也并不增加細(xì)菌感染機會，甚至?xí)p少細(xì)菌感染可能。

胸引瓶中的血性引流液含有血清蛋白和糖分，是細(xì)菌滋生的天然培養(yǎng)基，且與空氣相通，可能會隨著胸引管逆行造成胸腔感染。研究中發(fā)現(xiàn)拔除胸引管時胸引管前端細(xì)菌培養(yǎng)A組細(xì)菌定植2例，B組1例，3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明引流液更換時間與胸腔感染無直接相關(guān)性，因此，通過勤換引流液來預(yù)防胸腔感染并不科學(xué)。此與陳長清[3]、王正云[4]等研究結(jié)果相近，均認(rèn)為每天更換引流液并不能減少胸腔感染的發(fā)生，反而可能會增加感染機會。研究結(jié)果中3例胸引管前端定植細(xì)菌均與拔除胸引管時胸引瓶內(nèi)引流液的定植細(xì)菌一致，余12例引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽性但胸引管前端無菌成長，說明引流液的細(xì)菌定植不會影響到胸腔感染，該3例胸引管前端有菌生長原因可能是在治療與護(hù)理中操作不當(dāng)，胸引瓶內(nèi)液體逆流入胸腔有關(guān)。因此，除醫(yī)護(hù)人員參與胸引管管理、加強胸腔引流管的健康教育外，還要鼓勵病人參與到自身胸腔引流管的管理工作中，保持胸引瓶在其胸腔水平以下；同時鼓勵病人進(jìn)行肺功能鍛煉，促進(jìn)肺早日復(fù)張，避免肺不張時患側(cè)胸腔因負(fù)壓增加，胸引瓶內(nèi)引流液隨著呼吸逆流入胸腔而增加胸腔感染機會。

本研究結(jié)果還顯示A組每名患者引流液的更換次數(shù)是B組和C組的3倍左右，故A組更換引流液所產(chǎn)生的醫(yī)療費用及增加的護(hù)士工作量是B組和C組的3倍，以上說明每天更換引流液浪費了醫(yī)療資源，加大了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了護(hù)士勞動強度，不利于護(hù)士將更多精力致力于護(hù)理質(zhì)量的保證與改進(jìn)。此與陳滿燕[5]，杜超英[6]的研究結(jié)果一致。同時更換引流液時容易牽拉管道引起患者傷口疼痛，且患者有擔(dān)心瓶口是否松動，是否有漏氣等生理心理負(fù)擔(dān)，所以減少引流液更換次數(shù)可減輕患者緊張心理，促進(jìn)患者舒適。

國內(nèi)有學(xué)者[7-8]建議每周更換引流液可以有效避免胸腔感染的發(fā)生，但近年來隨著ERAS理念的成熟和微創(chuàng)技術(shù)的精進(jìn)發(fā)展，胸引管的拔管指征逐漸將拔管時的胸腔引流量閾值從≤200 mL/24 h 逐漸提升到≤ 500 mL/24 h[9]，縮短了胸引管留置時間，而本研究175例患者的平均引流時間僅為(4.42±1.78)天，故每周更換并不適合臨床實際。Durai等研究[10]認(rèn)為除非在引流液渾濁或胸引液滿瓶時才進(jìn)行更換，其他情況不予更換也可保持引流通暢，而最新的2017年英國胸科協(xié)會發(fā)表的胸腔閉式引流指南[11]指出，在確保胸引裝置密閉狀態(tài)下時，運用無菌技術(shù)，在胸引瓶液滿時或3/4滿時進(jìn)行更換胸引瓶來促進(jìn)胸腔內(nèi)氣體、液體的引流。但開胸術(shù)后需要每日觀察和記錄引流液的顏色、量和性質(zhì)來綜合判斷患者病情恢復(fù)情況，在胸引瓶液滿時或3/4滿時不利于觀察水柱波動及引流液顏色，故胸引瓶液滿時或3/4滿時進(jìn)行更換引流液也并不一定科學(xué)可行。

綜上所述，隨著胸外科術(shù)后快速康復(fù)理念的提出，在不影響患者康復(fù)和外科觀察引流液顏色、量及性質(zhì)的情況下，胸腔閉式引流術(shù)后適當(dāng)?shù)墓芾恚娱L引流液更換時間，不會增加胸腔感染機會，且可節(jié)約醫(yī)療資源，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低護(hù)士工作量，提高護(hù)士工作效率和滿意度。

本研究不足之處在于樣本量不夠大，且抽樣時存在差異，部分臨床醫(yī)師對早期拔除胸引管較為謹(jǐn)慎，胸引管留置時間較長，造成3組間的置管時間有統(tǒng)計學(xué)差異，還有待于擴大樣本量和進(jìn)行隨機抽樣進(jìn)一步研究。