胡 波，李華德，楊有明，陳印忠，李 明，郭秀程，高健偉

（1.解放軍第960醫(yī)院泰安院區(qū)骨科，山東 泰安 271000；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，山東 泰安 271000；3.山東省青州市榮軍醫(yī)院外科，山東 濰坊 262500；4.泰安市中心醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，山東 泰安 271000）

股骨粗隆間骨折在臨床上是一種十分常見的骨折類型，幾乎占老年髖部骨折的一半，老年女性患者最為常見［1-2］。股骨粗隆間骨折的治療可選擇保守治療或者手術(shù)治療，但是保守治療的恢復(fù)時(shí)間較長，并發(fā)癥多，目前建議盡早手術(shù)治療。

手術(shù)治療的可選方式很多，包括髓外鋼板固定、髓內(nèi)釘固定、半髖關(guān)節(jié)置換和全髖關(guān)節(jié)置換等，本文選擇2015年1月～2020年1月收治的高齡（80歲以上）股骨粗隆間骨折患者，應(yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）和人工股骨頭置換兩種治療方式進(jìn)行治療，現(xiàn)將療效分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2015年1月～2020年1月共收治80歲以上高齡股骨粗隆間骨折患者78例。致傷原因：跌倒摔傷72例，車禍傷6例。其中置換組36例，男11例，女25例，年齡80～99歲，平均（88.23±7.26）歲，應(yīng)用人工股骨頭置換治療。內(nèi)固定組42例，男13例，女29例，年齡81～94歲，平均（84.71±5.73）歲，應(yīng)用PFNA內(nèi)固定治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

PFNA組：采用腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P于骨科牽引床上，在C臂機(jī)透視下牽引復(fù)位，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常頸干角及前傾角。以股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn),沿股骨縱軸打入導(dǎo)針，將合適直徑及長度的PFNA主釘沿導(dǎo)針置入股骨髓腔遠(yuǎn)端，調(diào)整深度，沿導(dǎo)向器近端鎖孔向股骨頸內(nèi)鉆入螺旋刀片導(dǎo)針。C臂透視下使導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3處，深度以股骨頭關(guān)節(jié)面下5 mm為宜。沿導(dǎo)針打入螺旋刀片并擰緊鎖定，遠(yuǎn)端置入鎖定螺釘，主釘近端安裝尾帽，關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后放置引流管。

人工股骨頭置換：采用腰硬聯(lián)合麻醉，健側(cè)臥位，取后外側(cè)切口，切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭及大小轉(zhuǎn)子，在小轉(zhuǎn)子上1 cm斜形截除股骨頭，取頭器取出股骨頭。近端粗隆骨折端置入2～3股鋼絲以備捆扎骨折端。股骨擴(kuò)髓，選擇合適直徑股骨翻修柄（非骨水泥），調(diào)整前傾角合適，打入髓腔實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)端固定，近端鋼絲捆扎骨折端，保持臀中肌肌力，防止大轉(zhuǎn)子上移。安裝相應(yīng)大小的雙極股骨頭。術(shù)后放置引流管［3-4］。

術(shù)后處理：術(shù)后預(yù)防性使用抗生素48 h，術(shù)后8 h開始常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈣5 000 IU，皮下注射，常規(guī)盡早開始踝泵鍛煉。PFNA組術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間1～3個(gè)月。股骨頭置換組術(shù)后2～3 d開始助行器輔助下完全負(fù)重活動(dòng)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

記錄并比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間、下肢深靜脈血栓（DVT）發(fā)生情況、內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，末次隨訪Harris評分。Harris評分滿分100分，90分以上為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，＜70分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組手術(shù)時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），PFNA組出血量少于股骨頭置換組（P＜0.05），置換組下地時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間明顯早于PFNA組（P＜0.05）。兩組患者術(shù)前術(shù)后影像學(xué)資料見圖1、2。

表1 兩組圍手術(shù)期情況（±s）與比較

表1 兩組圍手術(shù)期情況（±s）與比較

指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（m i n）出血量（m l）下地行走時(shí)間（d）完全負(fù)重時(shí)間（d）P F N A組6 4.1 1±1 7.5 8 1 2 1.5 6±1 8.5 2 7.2 5±1.6 4 3 9.4 7±1 1.3 6置換組6 2.2 5±2 1.3 2 1 5 1.2 9±3 0.2 7 2.8 2±1.1 8 2.8 2±1.1 8 P值0.1 9 5＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

圖1 患者，女，83歲，右股骨粗隆間粉碎性骨折在腰硬聯(lián)合麻醉下行人工股骨頭置換術(shù) 1a:術(shù)前X線片右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎骨折示大小轉(zhuǎn)子骨折移位 1b:術(shù)后雙髖關(guān)節(jié)正位片示人工股骨頭置換術(shù)后假體位置良好

圖2 患者，女，84歲，右股骨粗隆間粉碎性骨折在腰硬聯(lián)合麻醉下行PFNA內(nèi)固定術(shù) 2a:術(shù)前雙髖關(guān)節(jié)正位X線片示右股骨粗隆間粉碎骨折，骨折移位明顯 2b:術(shù)后雙髖關(guān)節(jié)正位X線片示股骨粗隆間骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置良好

2.2 術(shù)后隨訪情況

分別于術(shù)后1、6、12周及1年對兩組患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)Harris評分。兩組術(shù)后Harris評分隨時(shí)間推移均顯著增加。兩組患者術(shù)后1周和6周Harris評分股骨頭置換組明顯高于PFNA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后12周兩組Harris評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。術(shù)后12周，PFNA組：Harris評分優(yōu)良者40例，較好者2例，優(yōu)良率95.23%。股骨頭置換組：Harris評分優(yōu)良者35例，較好者1例，優(yōu)良率為97.22%。兩組患者術(shù)后1年優(yōu)良率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組隨訪結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)髖關(guān)節(jié)H a r r i s評分時(shí)間點(diǎn)術(shù)后1周術(shù)后6周術(shù)后1 2周內(nèi)固定組5 1.3 2±7.4 2 7 1.5 6±8.5 2 9 1.4 7±6.3 6置換組7 2.2 7±8.1 1 8 6.2 4±5.3 5 9 2.4 2±5.1 1 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.1 4 9

PFNA組患者術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生肌間靜脈血栓3例，肺炎1例，骨折延遲愈合1例，1年后愈合，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.19%；股骨頭置換組術(shù)后兩周內(nèi)發(fā)生肌間靜脈血栓1例，發(fā)生率0.28%，但兩組肌間靜脈血栓發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4 討論

股骨粗隆間骨折，是老年人髖部最常見的骨折之一，隨著我國人均壽命的延長和老齡化社會(huì)的到來，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也隨之上升。保守治療容易導(dǎo)致出現(xiàn)一些列臥床并發(fā)癥，具有高致殘率及高死亡率的特點(diǎn)，其骨折后1年的死亡率為23%～34%［5-6］。因此對于大多數(shù)患者，手術(shù)治療是首選。

兩組患者在手術(shù)時(shí)間上差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)時(shí)間的長短主要取決于手術(shù)醫(yī)師技術(shù)的熟練程度、股骨粗隆間骨折的粉碎程度和術(shù)前準(zhǔn)備的完善程度等。PFNA的手術(shù)難點(diǎn)在于骨折的良好復(fù)位、髓內(nèi)釘和防旋釘?shù)闹萌?。而人工股骨頭置換的手術(shù)難點(diǎn)在于良好的手術(shù)視野和擴(kuò)髓程度的判斷以及近端骨折的處理。

兩組患者在出血量方面，PFNA組低于人工股骨頭置換組，其主要原因考慮第一在于PFNA的切口小于股骨頭置換患者，創(chuàng)傷相對要小，而股骨頭置換患者需要顯露髖關(guān)節(jié)，股骨頸截骨等，并且要顯露骨折端，所以出血量相對偏多。

本研究人工股骨頭置換患者下地時(shí)間明顯少于PFNA組，主要與二者的固定方式有關(guān)系。PFNA患者術(shù)后過早負(fù)重容易造成骨折不愈合、延遲愈合、內(nèi)固定失效、骨折移位等并發(fā)癥可能，所以完全負(fù)重時(shí)間一般選擇在術(shù)后6周。而對于人工股骨頭置換患者，本研究采用的是加長股骨翻修柄，其固定原理是股骨髓腔遠(yuǎn)端的夾持固定，術(shù)中即可獲得牢固的固定，所以術(shù)后即可下地負(fù)重。這也是選擇股骨頭置換的最大優(yōu)勢，早期下地負(fù)重活動(dòng)，減少了長期臥床并發(fā)癥發(fā)生，也減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)［7-8］。

所以，人工股骨頭置換組在股骨粗隆間骨折患者早期康復(fù)方面更具有優(yōu)勢，能提高患者術(shù)后早期的生活質(zhì)量，更早的負(fù)重行走，避免了臥床并發(fā)癥的發(fā)生。由于本研究例數(shù)較少，隨訪時(shí)間相對較短，所以本研究可能具有一定的局限性。