葛楊玲 孫巧丹 黃夢(mèng)迪 馮青青 張勝

[摘要] 目的 探討體外循環(huán)心臟術(shù)后高乳酸血癥預(yù)后的影響因素。 方法 選擇2017年10月至2020年10月在我院行體外循環(huán)心臟術(shù)患者53例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)預(yù)后分為存活組32例與死亡組21例。統(tǒng)計(jì)患者一般資料、臨床資料，單因素及多因素分析體外循環(huán)心臟術(shù)后高乳酸血癥患者預(yù)后的影響因素。 結(jié)果 （1）單因素分析結(jié)果顯示，死亡組術(shù)后24 h乳酸峰值顯著高于存活組，手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間顯著長(zhǎng)于存活組，術(shù)后24 h尿量顯著少于存活組，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者存活率顯著高于Ⅳ～Ⅴ級(jí)的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（2）多因素分析結(jié)果顯示，患者術(shù)后24 h乳酸峰值、ASA分級(jí)、術(shù)前心功能分級(jí)是體外循環(huán)心臟術(shù)后高乳酸血癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=9.328、5.995、7.057，P<0.05），而術(shù)后24 h尿量≥1500 mL是保護(hù)因素（OR=0.107，P<0.05）。結(jié)論 體外循環(huán)心臟術(shù)后高乳酸血癥患者死亡率增加，而術(shù)后的乳酸水平、術(shù)前ASA分級(jí)、心功能分級(jí)是患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后24 h尿量是保護(hù)因素。

[關(guān)鍵詞] 體外循環(huán)心臟術(shù);高乳酸血癥;ASA分級(jí);心功能分級(jí);24 h尿量

[中圖分類號(hào)] R654.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）34-0085-04

[Abstract] Objective To investigate the factors influencing the prognosis of hyperlactatemia after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Methods The clinical data of 53 patients who underwent cardiac surgery with cardiopulmonary bypass in our hospital from October 2017 to October 2020 were retrospectively analyzed. According to prognosis， they were divided into the survival group （n=32） and the death group （n=21）. The general data and clinical data were statistically analyzed. The prognostic factors of patients with hyperlactatemia after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass were analyzed by univariate and multivariate analysis. Results （1） Univariate analysis showed that the peak value of lactate at 24 hours after operation in the death group was significantly higher than that in the survival group， the operation time and cardiopulmonary bypass time were significantly longer than those in the survival group， the urine volume at 24 hours after operation was significantly less than that in the survival group， and the survival rate of ASA grade Ⅱ-Ⅲ patients was significantly higher than that of Ⅳ-Ⅴ patients， and the differences were statistically significant （P<0.05）. （2）The results of multivariate analysis showed that peak lactate at 24 hours after surgery， ASA classification， and preoperative cardiac functional classification were independent risk factors for death in patients with hyperlactatemia after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass （OR=9.328， 5.995， 7.057， P<0.05）， while urine volume ≥1500 mL at 24 hours after surgery was a protective factor （OR=0.107， P<0.05）. Conclusion The mortality of patients with hyperlactatemia after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass is increased. The postoperative lactate level， preoperative ASA classification and cardiac functional classification are independent risk factors for poor prognosis， and postoperative 24 h urine volume is a protective factor.

[Key words] Cardiopulmonary bypass cardiac surgery; Hyperlactatemia; ASA classification; Cardiac functional classification; 24 h urine volume

體外循環(huán)心臟是將人體內(nèi)的靜脈血經(jīng)導(dǎo)管引出至體外，經(jīng)過(guò)氧合后使靜脈血轉(zhuǎn)變?yōu)閯?dòng)脈血，然后再經(jīng)導(dǎo)管將其輸入到人體的循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，完成血液循環(huán)。體外循環(huán)是一個(gè)非生理狀態(tài)，對(duì)機(jī)體構(gòu)成異常刺激，激發(fā)機(jī)體釋放大量的炎癥因子，導(dǎo)致心臟損傷、呼吸功能衰竭、腎功能衰竭等，其中術(shù)后出現(xiàn)高乳酸血癥是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。乳酸是一種羧酸，正常情況下不會(huì)異常升高，當(dāng)組織缺氧時(shí)導(dǎo)致乳酸升高。有研究顯示，體外循環(huán)心臟術(shù)后高乳酸血癥可增加患者的死亡率，而引起高乳酸血癥的因素包括急診手術(shù)、高血糖、低血壓、體外循環(huán)時(shí)間等[1]。糾正這些高危因素，預(yù)防高乳酸血癥的發(fā)生可降低早期死亡率。本研究分析體外循環(huán)心臟術(shù)后高乳酸血癥預(yù)后的影響因素，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月至2020年10月在我院行體外循環(huán)心臟術(shù)患者53例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：①年齡≥18周歲，<80周歲;②ASAⅡ～Ⅳ級(jí);③所有患者均行體外循環(huán)下心臟手術(shù);④手術(shù)由同一組外科醫(yī)生進(jìn)行，體外循環(huán)由同一體外循環(huán)醫(yī)師實(shí)施，麻醉為同一麻醉師實(shí)施。排除標(biāo)準(zhǔn)[1]：①術(shù)前即因急性感染等其他原因?qū)е赂呷樗嵫Y;②臨床資料不完整者。將53例患者根據(jù)預(yù)后分為存活組32例與死亡組21例。

1.2 方法

收集患者一般資料及臨床資料。一般資料包括性別、年齡（≤40歲，>40歲）。臨床資料包括原發(fā)疾?。L(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病等），手術(shù)類型（單瓣膜置換術(shù)、雙瓣膜置換術(shù)、房間隔缺損、室間隔缺損等），術(shù)后24 h乳酸峰值，ASA分級(jí)，術(shù)前心功能分級(jí)（1～2級(jí)、3～4級(jí)），手術(shù)時(shí)間，體外循環(huán)時(shí)間，術(shù)后24 h尿量。血乳酸采用便攜式臨床血?dú)夥治鰞x監(jiān)測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistics回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 體外循環(huán)心臟術(shù)后高乳酸血癥預(yù)后的影響因素單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，死亡組術(shù)后24 h乳酸峰值明顯高于存活組，手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間顯著長(zhǎng)于存活組，術(shù)后24 h尿量明顯少于存活組，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者存活率明顯高于Ⅳ～Ⅴ級(jí)者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 多因素分析結(jié)果

將患者的預(yù)后作為因變量，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量進(jìn)行賦值。見(jiàn)表2。多因素分析結(jié)果顯示，患者術(shù)后24 h乳酸峰值、ASA分級(jí)、術(shù)前心功能分級(jí)是體外循環(huán)心臟術(shù)后高乳酸血癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=9.328、5.995、7.057，P<0.05），而術(shù)后24 h尿量≥1500 mL是保護(hù)因素（OR=0.107，P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

體外循環(huán)是一種特殊裝置替代人的心臟及肺臟的功能，進(jìn)行血液循環(huán)及氣體交換，將充分氧合過(guò)的血液切實(shí)輸送到循環(huán)停止或灌注不足的組織器官，以確保為受累組織和器官供給足夠的能量[2-3]。體外循環(huán)的使用安全時(shí)限為3 h。膜式氧合其具有良好的氣體交換能力，對(duì)血液的損害小，可減少栓塞的發(fā)生。體外循環(huán)心臟手術(shù)后乳酸水平升高是影響患者預(yù)后的重要因素之一[4-6]。乳酸是一種羧酸，在發(fā)酵過(guò)程中乳酸脫氫酶將丙酮酸轉(zhuǎn)換為左旋乳酸。在一般的新陳代謝和運(yùn)動(dòng)中乳酸不斷產(chǎn)生，但其濃度一般不會(huì)上升。只有在乳酸產(chǎn)生過(guò)程加快，乳酸無(wú)法及時(shí)運(yùn)走時(shí)其濃度才會(huì)提高。乳酸運(yùn)輸速度受到一系列因素影響，其中包括單羧基轉(zhuǎn)運(yùn)體、乳酸脫氫酶的濃度和異構(gòu)體形式、組織的氧化能力。一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)組織的能量無(wú)法通過(guò)有氧呼吸得以滿足，組織無(wú)法獲得足夠的氧，或者無(wú)法足夠快地處理氧的情況下乳酸的濃度會(huì)上升。在這種情況下丙酮酸脫氫酶無(wú)法及時(shí)將丙酮酸轉(zhuǎn)換為乙酰輔酶A，丙酮酸開(kāi)始堆積。乳酸脫氫酶不能將丙酮酸還原為乳酸，糖酵解過(guò)程和三磷酸腺苷的合成會(huì)受到抑制。

造成乳酸增高的原因主要有丙酮酸本身產(chǎn)生增多，或者丙酮酸本身產(chǎn)生沒(méi)有增多，但進(jìn)入線粒體進(jìn)行三羧酸循環(huán)的下降，另外NADPH+產(chǎn)生增加[7-8]。臨床上乳酸水平升高大多是因進(jìn)入線粒體進(jìn)行三羧酸循環(huán)的丙酮酸下降造成。組織缺氧導(dǎo)致丙酮酸的三羧酸循環(huán)受阻，線粒體內(nèi)丙酮酸的利用下降，胞漿中丙酮酸轉(zhuǎn)化成的乳酸增加[9-10]?；谌樗嵩龈呤欠衽c組織缺氧有關(guān)，高乳酸血癥分為組織缺氧型與非組織缺氧型。組織缺氧型常見(jiàn)于缺氧性肌肉活動(dòng)、組織低灌注、組織氧傳送減少[11-12]。非組織缺氧型多見(jiàn)于疾病、藥物、酶的缺陷。體外循環(huán)心臟術(shù)后的高乳酸血癥與組織缺氧有關(guān)。動(dòng)脈血乳酸水平監(jiān)測(cè)能及時(shí)了解組織缺氧、組織內(nèi)部氧供的關(guān)系，因此，在臨床上體外循環(huán)心臟手術(shù)期間以術(shù)后乳酸監(jiān)測(cè)為重要的指標(biāo)，能有效反映心臟功能與機(jī)體氧供需之間的狀態(tài)[13-14]。體外循環(huán)心臟手術(shù)在低溫下進(jìn)行，術(shù)后體溫逐漸恢復(fù)至正常，低灌注的窗口開(kāi)放，釋放大量的乳酸進(jìn)入體循環(huán)，隨著循環(huán)改善，氧供充足，乳酸清除增加，血乳酸逐漸恢復(fù)[15-16]。但部分患者因多種原因，術(shù)后動(dòng)脈血乳酸持續(xù)較高水平。乳酸過(guò)多將使呈弱堿性的體液呈酸性，影響細(xì)胞順利吸收營(yíng)養(yǎng)和氧氣，削弱細(xì)胞的正常功能，最終導(dǎo)致不良預(yù)后[17-18]。王瓊[19]研究結(jié)果顯示，在體外循環(huán)心臟手術(shù)患者中，存活患者術(shù)后0 h、8 h、1 d、2 d的動(dòng)脈血乳酸水平顯著低于死亡組，術(shù)后2 d發(fā)生并發(fā)癥的患者動(dòng)脈血乳酸水平顯著高于未發(fā)生并發(fā)癥者，認(rèn)為動(dòng)脈血乳酸可以較為準(zhǔn)確地評(píng)估術(shù)后病情變化，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)。翟少峰等[20]研究顯示，心臟手術(shù)患者術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)血乳酸水平可有效評(píng)估患者的預(yù)后，動(dòng)脈血乳酸較高的患者術(shù)后病情不穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示，死亡組患者的術(shù)后4 h乳酸峰值水平顯著高于存活組，多因素分析結(jié)果也顯示，患者的乳酸水平是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以上研究表明，對(duì)于術(shù)后高乳酸血癥的患者來(lái)說(shuō)，乳酸水平越高，患者預(yù)后也會(huì)越差?；颊咝g(shù)前ASA分級(jí)是影響預(yù)后的獨(dú)立影響因素。ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，指的是美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）于麻醉前根據(jù)患者體質(zhì)狀況及對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分級(jí)，級(jí)別越高，患者整體體質(zhì)狀況越差，麻醉耐受性越差，圍手術(shù)期死亡率越高。術(shù)前心功能分級(jí)是患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。心功能分級(jí)是一種評(píng)估心功能受損程度的臨床方法，心臟疾病患者按心功能狀況分級(jí)可以大體上反映病情嚴(yán)重程度，術(shù)前心功能分級(jí)越高表示患者術(shù)后預(yù)后越差。手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間在單因素分析中存在差異，但在多因素分析中這兩個(gè)因素均被排除。術(shù)后24 h尿量是患者預(yù)后的保護(hù)因素，存活患者術(shù)后24 h尿量明顯多于死亡患者。24 h尿量反映術(shù)中、術(shù)后患者的腎功能受損情況，尿量減少，提示患者腎功能損害嚴(yán)重，預(yù)后更差，與王佳男[1]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，體外循環(huán)心臟術(shù)后高乳酸血癥患者死亡率增加，而術(shù)后的乳酸水平、術(shù)前ASA分級(jí)、心功能分級(jí)是患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后24 h尿量是保護(hù)因素。

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（收稿日期：2021-02-03）