馮憲軍 張春曉

（新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院RICU 河南衛(wèi)輝453100）

重癥肺炎是導致膿毒癥的重要病因，該并發(fā)癥也是重癥肺炎患者治療失敗和死亡的主要原因之一。肺外炎癥激活、血管通透性增加是重癥肺炎合并膿毒癥的主要病理改變。連續(xù)性血液凈化（Continuous Blood Purification,CBP）能夠有效清除血液循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)炎癥介質(zhì)，是膿毒癥治療的首選方案。臨床研究顯示，胸腺肽α1在逆轉(zhuǎn)膿毒癥患者的免疫抑制狀態(tài)中發(fā)揮重要作用，從而增強機體的免疫防御效能，縮短住院后發(fā)生器官功能障礙的時間[1]。本研究通過探討CBP 聯(lián)合胸腺肽α1治療對重癥肺炎所致嚴重膿毒癥患者的療效以及呼吸功能的影響，旨在為其臨床治療提供參考?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017 年 1 月 ～2018 年 12 月重癥醫(yī)學科收治的重癥肺炎并發(fā)嚴重膿毒癥的90例患者作為觀察對象，根據(jù)治療方案不同分為對照組和觀察組各45 例。兩組患者性別、年齡、病程、治療前急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分、基礎(chǔ)疾病等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

指標 觀察組（n=45） 對照組（n=45） χ2/t P年齡（歲）病程（d）性別（例）62.15±7.84 3.32±9.41 63.72±6.11 3.54±7.13 1.29 0.16 0.34 0.20 0.87 0.56男女APACHEⅡ評分（分）合并癥（例）高血壓病糖尿病其他39 23 27.62±3.26 37 27 27.77±3.670.63 0.75 0.53 0.86 8 14 5 10 14 3

1.2 入組標準 納入標準：重癥肺炎符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 年版）》[2]中的相關(guān)診斷標準；重度膿毒癥符合《2016 年膿毒癥與膿毒性休克處理國際指南》中的相關(guān)診斷標準；年齡 18～80 歲；APACHE Ⅱ評分≥11 分；患者依從性好，患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：近3個月內(nèi)使用免疫抑制劑或?qū)π叵匐摩?藥物過敏者；有精神疾患、惡性腫瘤、嚴重肝腎功能異常者；艾滋病、有器官移植病史；妊娠期或哺乳期；入院后不足72 h 死亡或自動出院者。

1.3 治療方法 兩組患者均給予院內(nèi)常規(guī)治療。對照組采用Seldinger 法穿刺頸內(nèi)靜脈或股靜脈，置入雙腔導管作為血管通路。前后置換液流速均為2 L/h，血流量為 150～200 ml/min，首次連續(xù)治療 24 h，待患者病情穩(wěn)定后改為日間透析，每天8～12 h，持續(xù)7 d。觀察組患者在上述治療方案基礎(chǔ)上加用胸腺肽 α（1國藥準字H20103201），皮下注射，1.6 mg/次，1 次 /d，連續(xù)注射 7 d。

1.4 觀察指標 比較兩組病死率、ICU 住院時間、使用機械通氣時間及治療后APACHEⅡ評分變化。使用鳥牌VELA 型呼吸機監(jiān)測兩組治療前后呼吸功能參數(shù)，包括肺泡氣-動脈血氧分壓差[P（A-a）O2]、肺動態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、氣道峰壓（PIP）及氣道阻力（Raw）。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS24.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療相關(guān)指標比較 觀察組ICU 住院時間及使用機械通氣時間短于對照組，病死率、APACHE Ⅱ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組治療相關(guān)指標比較（）

表2 兩組治療相關(guān)指標比較（）

組別 n 病死[例（%）]ICU 住院時間（d）機械通氣時間（d）觀察組對照組χ2/t P 45 45 6（13.33）15（33.33）6.32 0.01 10.54±2.61 16.31±2.86 14.64 0.00 7.22±2.65 12.04±2.62 13.72 0.00 APACHE Ⅱ評分（分）11.79±2.05 15.74±3.84 7.82 0.00

2.2 兩組治療前后呼吸功能參數(shù)比較 治療前，兩組呼吸功能參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者呼吸功能參數(shù)P（A-a）O2、PIP 及 Raw 較治療前降低，Cdyn、PaO2/FiO2較治療前升高，且觀察組改善幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組治療前后呼吸功能參數(shù)比較（）

表3 兩組治療前后呼吸功能參數(shù)比較（）

Raw[cm H2O/（L·s）]治療前 治療后觀察組對照組組別 nP（A-a）O2（mm Hg）治療前 治療后Cdyn（ml/cm H2O）治療前 治療后PaO2/FiO2（mm Hg）治療前 治療后PIP（cm H2O）治療前 治療后45 45 t P 307.55±42.08 316.54±43.11 1.48 0.14 210.36±33.07 262.46±29.06 21.30 0.00 24.32±96.84 25.12±96.25 1.23 0.22 40.37±46.87 33.72±45.50 33.42 0.00 133.92±21.82 132.89±22.96 0.74 0.68 225.84±38.60 192.43±32.88 10.78 0.00 28.07±5.24 27.96±5.04 0.61 0.57 17.22±2.31 21.63±2.84 4.88 0.00 14.71±2.83 14.59±2.29 0.17 0.87 12.97±2.14 13.67±3.01 2.19 0.03

3 討論

膿毒癥是由于感染后細菌釋放過多的內(nèi)毒素產(chǎn)生了大量炎癥介質(zhì)，并通過級聯(lián)反應(yīng)誘發(fā)膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展，是發(fā)展至膿毒癥休克、多臟器功能衰竭的主要原因。重癥肺炎是膿毒癥主要致病因素之一。因重癥肺炎患者的抗病能力較差，對細菌釋放的大量內(nèi)毒素反應(yīng)過激，產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，最終造成膿毒癥的發(fā)生。重癥肺炎伴膿毒癥患者，可出現(xiàn)肺泡上皮細胞、毛細血管內(nèi)皮細胞通透性升高，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出液，導致肺泡換氣、通氣能力降低，患者表現(xiàn)為低氧血癥甚至呼吸衰竭。因此，降低肺血管通透性，減少局部炎癥介質(zhì)滲出，緩解病變部位炎癥癥狀，提高血清中免疫細胞含量，增加免疫力是治療重癥肺炎合并嚴重膿毒癥的關(guān)鍵。在控制過量的促炎和抗炎介質(zhì)反應(yīng)的基礎(chǔ)上同時恢復免疫系統(tǒng)的平衡是治療嚴重膿毒癥和膿毒性休克的重要治療目標。

CBP 治療可以清除分子量50 000 以下的非蛋白結(jié)合的溶質(zhì)，包括IL-l、IL-6、TNF 等全身炎癥反應(yīng)因子[3]。應(yīng)用CBP 清除過多的炎癥介質(zhì)，從源頭上減輕全身炎癥反應(yīng)的進程，是治療多種感染性、非感染性損傷的重要手段，也是治療嚴重膿毒癥和膿毒性休克的關(guān)鍵。研究顯示，CBP 技術(shù)可以使肺功能得到明顯的恢復，從而使組織得到充分氧供[3]。這是由于CBP 可降低肺血管靜水壓，糾正肺泡和間質(zhì)水腫，從而提高肺組織氣體交換，改善氧供。另外，CBP在清除大量炎癥介質(zhì)過程中，能夠減少肺組織炎癥反應(yīng)，增加肺順應(yīng)性，從而提高呼吸功能。

重癥肺炎患者常存在免疫功能紊亂，特別是細胞免疫功能障礙，主要體現(xiàn)為T 淋巴細胞亞群比例改變，當患者體內(nèi)促炎因子占優(yōu)勢時，可進展為膿毒癥。應(yīng)用胸腺肽α1進行個體化的免疫調(diào)節(jié)治療，糾正機體免疫紊亂是目前臨床治療膿毒癥的新方向。研究顯示，胸腺肽α1能增強機械通氣的危重癥患者細胞免疫及體液免疫功能，改善患者免疫抑制狀況，在縮短機械通氣時間和ICU 住院時間、改善患者預后方面發(fā)揮較顯著作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組ICU 住院時間及使用機械通氣時間短于對照組，病死率、APACHE Ⅱ評分低于對照組；治療后，兩組患者呼吸功能參數(shù)P（A-a）O2、PIP 及 Raw 較 治 療 前 降 低 ，Cdyn、PaO2/FiO2較治療前升高，且觀察組改善幅度大于對照組。提示胸腺肽α1可協(xié)同CBP 治療，對外調(diào)節(jié)炎性因子積極對抗炎癥，對內(nèi)調(diào)節(jié)免疫功能控制炎癥，顯著提高臨床治療效果。胸腺肽α1可改善機體免疫抑制狀態(tài)作用已較明確，但對于膿毒癥患者，胸腺肽α1應(yīng)用的時間及劑量、療程尚不明確，需要進一步研究探討，以便更好地指導臨床使用。綜上所述，CBP 聯(lián)合胸腺肽α1能夠控制重癥肺炎合并膿毒癥患者炎癥發(fā)展，明顯改善其身體狀態(tài)、肺毛細血管通透性和呼吸功能，提高患者預后質(zhì)量，具有較高的臨床應(yīng)用價值。