賈靜

（河南省濮陽市人民醫(yī)院急診科 濮陽457000）

重型顱腦損傷（STBI）是臨床常見的腦外科疾病，通常是由直接或間接暴力造成，常伴隨嚴重的腦水腫、大量腦出血以及腦組織損傷。若患者合并有多發(fā)傷，病情復雜程度增高，給治療造成較大困難。傳統(tǒng)方法治療STBI 合并多發(fā)傷患者多使用積極性液體復蘇方案，即及時、大量補充液體以迅速恢復組織供氧能力、增加循環(huán)血量。然而，STBI 合并多發(fā)傷患者常伴隨腦水腫、顱內(nèi)高壓，過多輸液可造成血液被稀釋、凝血因子減少，加重顱內(nèi)出血以及酸中毒，內(nèi)環(huán)境的紊亂可進一步干擾其他臟器正常運轉(zhuǎn)[1]。近年來，限制性液體復蘇的新理念被提出。臨床實踐表明，該方案能夠在有效控制活動性出血的情況下，有效維持臟器供血。本研究就不同液體復蘇方案對STBI 合并多發(fā)傷患者預后的影響進行探討。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年5 月～2019 年7 月收治的150 例重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者作為研究對象，按液體復蘇方案的不同分為積極組與限制組各75 例。積極組患者接受積極性液體復蘇治療，限制組患者接受限制性液體復蘇治療。積極組男45例，女30 例；年齡18～66 歲，平均年齡（39.23±6.25）歲；多發(fā)傷分布：腹腔臟器破裂16 例，胸部創(chuàng)傷8 例，四肢骨折30 例，盆骨骨折10 例，重要血管受損 11 例。限制組男 39 例，女 36 例；年齡 20～63歲，平均年齡（39.46±5.52）歲；多發(fā)傷分布：腹腔臟器破裂22 例，胸部創(chuàng)傷13 例，四肢骨折24 例，盆骨骨折8 例，重要血管受損8 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合STBI 相關(guān)診斷標準[2]；年滿18 周歲；符合多發(fā)傷評估標準；受傷后8 h 內(nèi)獲得救治。排除標準：合并嚴重心血管疾病、肝膽腎臟疾病、惡性腫瘤、免疫缺陷病以及凝血功能障礙；入院半個月前服用過氯吡格雷等凝血功能調(diào)節(jié)藥物；具有服毒史以及精神藥物濫用史。

1.3 治療方法 首先對患者進行全面救治，重點對其最嚴重受損部位進行處理，并開展初步病情評估，具體項目包括休克指數(shù)、平均動脈壓（MAP）以及格拉斯哥昏迷評分（GCS）等，密切關(guān)注患者的生命體征并抽血送檢驗科，符合手術(shù)指征者進行手術(shù)以及時止血、清除血腫并對其他骨折部位進行固定。限制組患者接受限制性液體復蘇治療，MAP 調(diào)控在75～80 mm Hg，中心靜脈壓為 7～8 cm H2O。靜脈液體注射包括氯化鈉注射液、復方氯化鈉注射液、羥乙基淀粉130/0.4 氯化鈉注射液（國藥準字H20103690），必要時輸注成分血及全血等。積極組患者給予積極性體液復蘇治療，將MAP 控制在基礎(chǔ)水平，中心靜脈壓維持在9～12 cm H2O，符合手術(shù)指征者接受手術(shù)后，轉(zhuǎn)入ICU 病房繼續(xù)執(zhí)行該方案48 h，其余治療均與限制組保持一致。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組治療前及復蘇成功后血流動力學指標，包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、呼吸頻率、中心靜脈壓（CVP）。SBP、DBP 的測量采用吉林華東原醫(yī)療設(shè)備有限公司YXY 型號血壓測量儀，HR 的測量采用MAXIM公司出品的MAXREFDES 心率表，呼吸頻率由臨床護士檢測患者1 min 內(nèi)的呼吸次數(shù)并記錄，CVP 采用無創(chuàng)中心動脈壓測量儀A-PULSE CASPro。（2）比較兩組治療前及復蘇成功后凝血指標及貧血指標。采集兩組患者血液樣品，3 000 r/min 離心10 min后，使用SYSMEX CA1500 及其配套試劑盒檢測患者血清活化部分的凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、D- 二聚體水平；血常規(guī)項目的檢測直接使用全血，將標本進行顛倒混勻后，使用貝克曼BECKMAN DxH800 血細胞分析儀以及配套試劑盒，動態(tài)監(jiān)測患者血小板計數(shù)（PLT）、血紅蛋白含量（HGB）。（3）比較兩組患者早期復蘇時間。（4）比較兩組患者治療前及復蘇成功后預后情況（GCS 評分）。GCS 評分包括睜眼反應、語言反應和肢體運動三個方面的評分，三個數(shù)值相加即為昏迷指數(shù)。臨床護士根據(jù)患者應對各種刺激的反應狀況進行打分，分數(shù)越高表示患者從昏迷狀況中恢復的程度越顯著。滿分15 分，最低分3 分。15 分為正常；12～14 分為輕度昏迷；9～11 分為中度昏迷；8分以下為重度昏迷[3]。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件分析，正態(tài)分布的計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學指標比較 治療前，兩組SBP、DBP、CVP、HR、呼吸頻率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；復蘇成功后，兩組 SBP、DBP、CVP均較治療前明顯提升，HR、呼吸頻率均較治療前降低（P＜0.05），但組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組血流動力學指標比較（）

表1 兩組血流動力學指標比較（）

組別 n 時間 SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） HR（次/min） 呼吸頻率（次/min） CVP（mm H2O）限制組75治療前復蘇成功后t P積極組75治療前復蘇成功后t P 98.05±12.56 145.15±13.21 18.256＜0.001 96.23±14.25 148.33±10.55 16.398＜0.001 59.28±15.23 88.58±16.58 18.065＜0.001 58.77±15.46 91.78±11.61 17.852＜0.001 148.21±15.87 81.54±12.23 17.235＜0.001 142.08±16.55 83.85±10.20 21.254＜0.001 56.33±4.89 38.70±5.34 18.254＜0.001 58.79±4.26 39.68±5.78 18.245＜0.001 5.08±2.50 7.95±2.29 19.236＜0.001 5.76±2.13 8.53±2.12 20.355＜0.001

2.2 兩組凝血指標比較 治療前，兩組TT、APTT、PT 及D-二聚體水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；復蘇成功后，兩組 TT、APTT、PT 均較治療前縮短，D-二聚體水平均較治療前升高，且限制組變化幅度大于積極組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組凝血指標比較（）

表2 兩組凝血指標比較（）

注：與積極組復蘇成功后比較，#P＜0.05。

組別 時間 n TT（s） APTT（s） PT（s） D-二聚體（mg/L）限制組 治療前復蘇成功后75 t P積極組 治療前復蘇成功后75 t P 33.53±2.48 8.14±2.53#21.564＜0.001 32.61±2.60 16.78±2.35 20.566＜0.001 51.86±3.87 27.56±9.98#22.019＜0.001 52.36±3.23 41.13±9.50 23.789＜0.001 22.01±3.87 7.65±2.54#19.257＜0.001 21.65±3.68 12.71±2.12 18.541＜0.001 0.49±0.17 0.25±0.08#11.063＜0.001 0.49±0.15 0.31±0.08 8.151＜0.001

2.3 兩組貧血指標及GCS 評分比較 治療前，兩組PLT、HGB 及GCS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；復蘇成功后，兩組 PLT、HGB 及 GCS 評分均較治療前升高（P＜0.05），且限制組GCS 評分明顯高于積極組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但組間PLT、HGB 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 兩組貧血指標及GCS 評分比較（）

表3 兩組貧血指標及GCS 評分比較（）

注：與積極組復蘇成功后比較，#P＜0.05。

組別 時間 n PLT（×109/L） HGB（g/L） GCS（分）限制組 治療前復蘇成功后75 t P積極組 治療前復蘇成功后75 t P 113.56±55.46 168.69±50.26 5.225＜0.001 115.25±52.08 159.12±51.24 6.394＜0.001 86.17±31.87 124.35±35.21 7.874＜0.001 85.16±29.23 115.05±36.78 5.510＜0.001 5.57±1.31 9.45±2.52#11.831＜0.001 5.70±1.35 8.25±2.15 8.699＜0.001

2.4 兩組早期復蘇時間比較 限制組早期復蘇時間為（74.36±6.75）min，明顯長于積極組的（60.25±5.50）min，差異有統(tǒng)計學意義（t=18.183，P＜0.001）。

3 討論

STBI 合并多發(fā)傷屬于風險較大、病死率較高的危重疾病，通常遭到猛烈物理撞擊、摔打，治療難度較大。液體復蘇作為常用急救手段之一，無論傳統(tǒng)積極性液體復蘇或是限制性液體復蘇均有一定急救效果。

有研究表明，凝血功能障礙為STBI 合并多發(fā)傷患者致死的重要危險因素，嚴重的物理損傷發(fā)生后，凝血物質(zhì)大量釋放，血液處于高凝狀態(tài)，即使有輕微的栓塞形成，也容易導致缺氧缺血情況發(fā)生。尤其對于STBI 合并多發(fā)傷患者而言，酸中毒、低血容量休克、細菌真菌感染的發(fā)生風險大大增高，極易導致凝血功能障礙的發(fā)生，增加患者病亡風險[4]。除了凝血四項指標之外，D-二聚體也是臨床醫(yī)師判斷患者凝血功能的常用指標。D-二聚體作為纖維蛋白的降解產(chǎn)物之一，其含量升高提示繼發(fā)性的纖維蛋白溶解亢進。本研究結(jié)果顯示，限制組患者接受治療后，APTT、PT、TT 以及 D- 二聚體恢復狀況更加理想，究其原因，限制組患者接受補液總量有限，能夠更好地激發(fā)患者免疫功能和其他組織器官的自身恢復能力，相反，過量輸液易導致凝血因子被稀釋，不利于患者自主凝血功能維持；其次，STBI 患者通常伴隨有腦水腫或顱內(nèi)高壓，液體輸注不利于顱內(nèi)出血的緩解，部分患者容易并發(fā)酸中毒，內(nèi)環(huán)境紊亂進一步影響其他臟器運轉(zhuǎn)，從而對患者康復造成不利影響[5]。

GCS 是臨床常用的昏迷狀況參考評分，可通過肢體運動、睜眼反應、語言反應三方面進行評分，綜合判斷患者清醒程度，三項指標相加總分越高，表示患者從昏迷中恢復的狀況越好，反之表示患者恢復狀況越差。本研究中，兩組患者復蘇成功后，GCS 評分差異顯著，限制組患者恢復清醒狀況總體更加理想。推測其原因，可能由于積極組患者接受“失多少，補多少”的積極液體復蘇救治方案，輸液總體積能夠在短時間內(nèi)滿足患者循環(huán)需求，因此也容易使機體產(chǎn)生依賴性，因此長遠來看并不利于器官供血及功能恢復。

多發(fā)傷患者兩個或兩個以上組織器官同時或相繼嚴重受損，即使未合并STBI，也可能危及生命，且多發(fā)傷傷勢變化快、容易發(fā)生感染，因此是臨床急診救治工作一大挑戰(zhàn)。作為血常規(guī)重要檢測項目之一，PLT 與止血功能密相關(guān)，在機體出現(xiàn)明顯外傷或血管破損時，PLT 在破損處聚集成團，阻止血管裂口進一步出血[6]。與此同時，機體啟動應激反應產(chǎn)生凝血因子以及其他促凝物質(zhì)協(xié)助血小板發(fā)揮止血功能。因此，STBI 合并多發(fā)傷患者后期PLT 可以有效反映其恢復狀況。另外，患者HGB 作為評價機體攜氧功能的重要數(shù)據(jù)，在綜合分析患者預后狀況時有較大參考價值。限制組患者和積極組患者PLT 水平均有明顯提升，HGB 水平從中度貧血狀態(tài)基本轉(zhuǎn)入輕度或正常，其中限制組患者HGB、PLT 水平稍高于積極組患者。由此可見，在臨床救治及時進行止血措施后，積極性液體復蘇和限制性液體復蘇均能夠在短時間使機體重要臟器血流灌注得以保障，減輕炎癥、糾正貧血并確保救治效果，因此兩組差異不大。限制性液體復蘇治療對患者預后更有利，從患者機體恢復角度上穩(wěn)固其自身的凝血系統(tǒng)和免疫屏障，從而對患者治療后恢復和生活質(zhì)量起到積極作用。綜上所述，限制性液體復蘇應用于重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者可獲得理想治療效果，改善患者凝血功能并糾正貧血，有利于預后恢復，在臨床治療中應該得到重視和進一步推廣。