路光明

（河南省駐馬店市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 駐馬店463000）

膿毒癥是一種因感染而引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），全身任何一個部位的感染均可能引發(fā)膿毒癥。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，膿毒癥急性腎損傷患者死亡率可以達(dá)到70%左右，是導(dǎo)致膿毒癥預(yù)后效果受到影響和病情加重的主要因素。近年來，隨著臨床對膿毒癥的深入研究，關(guān)于其診斷與治療都取得了非常突出的進(jìn)展，但其病死率、發(fā)病率并未得到較好的控制，仍然是危重癥醫(yī)學(xué)的一大難點(diǎn)。中醫(yī)是我國獨(dú)有的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，自春秋戰(zhàn)國時期就形成了系統(tǒng)的中醫(yī)理論，且在歷代的不斷完善下，建立了一套診斷、治療的體系[1～2]。針對膿毒癥，中醫(yī)在很早以前就有相關(guān)記載，且在清代溫病學(xué)說的發(fā)展下，推動膿毒癥的中醫(yī)治療進(jìn)入到了新的歷史階段。本研究結(jié)合膿毒癥的臨床特點(diǎn)以及歷代醫(yī)家針對膿毒癥的治療理念，在其治療中加以白虎人參湯干預(yù)，現(xiàn)對白虎人參湯的治療效果進(jìn)行探討?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年4 月收治的64 例膿毒癥患者，按治療方法不同分為對照組和觀察組各32 例。對照組女14 例，男18 例；年齡（72.90±10.48）歲；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分（16.26±4.06）分。觀察組女12 例，男 20 例；年齡（73.85±8.41）歲；APACHEⅡ評分（17.85±6.92）分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可疑感染+序貫器官衰竭評分（SOFA）結(jié)果達(dá)到2 分及以上。（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識解讀》中制定的膿毒癥中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～85 歲，性別、民族不受限；自愿參與本研究，并簽訂知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并自身免疫性疾病的患者；處于哺乳期或者妊娠期的患者；經(jīng)診斷為慢性疾病終末期階段，表現(xiàn)出明顯器官功能衰竭的患者；近3 個月有免疫增強(qiáng)劑或者免疫抑制劑使用史的患者；對本研究藥物有過敏史，或者屬于易過敏體質(zhì)的患者；拒絕參與本研究的患者；病歷資料不全，無法判斷療效的患者。

1.4 治療方法 兩組患者均采用重癥監(jiān)護(hù)室治療方案，即根據(jù)2016 年膿毒癥與膿毒癥休克治療指南中推薦方案[4]進(jìn)行治療，包括血管活性藥物、感染控制、臟器支持及對癥治療、液體復(fù)蘇、激素治療等。觀察組在此基礎(chǔ)上給予白虎人參湯治療，組方：石膏20～50 g、知母 10～15 g、白術(shù) 12～15 g、人參 10 g（或黨參30 g）；伴咳痰、氣喘、胸悶者加半夏、橘紅、川貝母、當(dāng)歸、桔梗、膽南星；伴皮膚干燥、口干、舌燥、尿少者加麥冬、生地、阿膠（阿膠珠）；伴腹脹滿者加大黃、厚樸、瓜蔞仁、砂仁。由藥劑科采用藥房煎藥機(jī)進(jìn)行統(tǒng)一煎煮至200 ml 的藥液，分裝為2 包各100 ml，2 次 /d，100 ml/次，經(jīng)鼻飼給藥，持續(xù)給予 14 d。在用藥過程中，若患者需要接受血液凈化治療，則將其剔除研究，并停止觀察。

1.5 觀察指標(biāo) （1）炎癥介質(zhì)：測定兩組治療前、治療14 d 后的炎癥介質(zhì)，包括補(bǔ)體C3、C4。晨起后行空腹靜脈血采集，離心處理后，以免疫透射比濁法進(jìn)行檢測，各項操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書要求進(jìn)行。（2）腎功能：測定兩組治療前、治療14 d 后的腎功能指標(biāo)，包括尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）。（3）療效：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中中醫(yī)癥候積分評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價。臨床痊愈：經(jīng)治療后，患者各項臨床癥狀均消失，中醫(yī)癥候積分較治療前下降90%及以上；顯效：經(jīng)治療后，患者各項臨床癥狀明顯改善，中醫(yī)癥候積分較治療前下降70%～89%；進(jìn)步：經(jīng)治療后，患者各項臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，中醫(yī)癥候積分與治療前比較下降比例為30%～69%；無效：患者在經(jīng)治療后，各項臨床病癥無較大變化，中醫(yī)癥候積分較治療前下降不足30%。總有效=臨床痊愈+顯效+進(jìn)步。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后炎癥介質(zhì)比較 治療前，兩組補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4水平均較治療前降低，且觀察組降低幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組治療前后炎癥介質(zhì)比較（g/L，）

表1 兩組治療前后炎癥介質(zhì)比較（g/L，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

補(bǔ)體C4治療前 治療后對照組觀察組組別 n 補(bǔ)體C3治療前 治療后32 32 1.59±0.59 1.61±0.58 1.01±0.27*0.82±0.24*# 1.62±0.57 1.61±0.61 1.42±0.61*1.28±0.57*#

2.2 兩組治療前后腎功能比較 治療前，兩組BUN、SCr 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組BUN、SCr 水平均較治療前降低，且觀察組降低幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組治療前后腎功能比較（）

表2 兩組治療前后腎功能比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

SCr（μmol/L）治療前 治療后對照組觀察組組別 n BUN（mmol/L）治療前 治療后32 32 18.56±4.17 19.01±3.87 10.38±4.36*7.67±3.41*# 184.51±35.35 189.71±36.24 126.61±42.61*103.03±34.41*#

2.3 兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療效果比較

3 討論

據(jù)美國疾控中心數(shù)據(jù)顯示，美國平均每年有74萬新增膿毒癥患者，其中21.5 萬人因該病死亡。法國一項多中心的研究報告顯示，膿毒癥患者中，大約47%會合并急性腎損傷，且合并急性腎損傷患者的死亡率達(dá)到了74%。為此，加強(qiáng)膿毒癥患者的臨床治療，控制急性腎損傷具有重要意義[6]。

中醫(yī)認(rèn)為膿毒癥屬于溫病的一種，主要是因天地雜氣集合而導(dǎo)致的一類特殊溫?zé)岵?，雜氣又被稱為“疫氣、戾氣、疬氣”等。關(guān)于中醫(yī)治療膿毒癥的研究，早在春秋戰(zhàn)國時期就有相關(guān)記載，在《內(nèi)經(jīng)》中有大量關(guān)于膿毒癥的相關(guān)論述，盡管內(nèi)容相對較為簡單，但對膿毒癥已經(jīng)形成了初步的認(rèn)識[7]。隨著中醫(yī)歷代醫(yī)家對膿毒癥治療理論的完善，關(guān)于膿毒癥的發(fā)病機(jī)制也越來越明確，綜合以往論述來看，膿毒癥主要是指邪在衛(wèi)分，并隨著病情的發(fā)展，邪氣迅速滲入由表入里，并迅速從衛(wèi)分轉(zhuǎn)變?yōu)闅夥?，病變部位也逐漸從焦肺發(fā)展為中焦脾胃，最終邪氣入侵心包，引發(fā)“逆?zhèn)餍陌敝Y。結(jié)合膿毒癥的傳變特征，在邪氣入侵并陷于里之后，可導(dǎo)致患者病變隨之加重，并出現(xiàn)手足抽搐、神志昏迷以及出血等。為此，中醫(yī)認(rèn)為針對膿毒癥的治療，當(dāng)以祛邪解毒為首要準(zhǔn)則。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、BUN、SCr 水平均低于對照組，治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。表明白虎人參湯可較好地實現(xiàn)對膿毒癥患者炎癥反應(yīng)、腎損害的改善，提升臨床干預(yù)效果。這主要是由于白虎人參湯具有清熱潤燥、生津止渴、補(bǔ)充元?dú)獾裙π?，針對溫?zé)岵≈委?，能夠達(dá)到較好的祛除濕熱、溫毒、溫?zé)岬刃皻獾墓π?。以白虎人參湯為主方臨證加減，方中生石膏為君藥，具有清除內(nèi)熱、改善脾胃熱邪的效果，與人參聯(lián)用，可達(dá)到清熱補(bǔ)虛的功效，與知母聯(lián)用，能夠補(bǔ)充元?dú)?、生脾化元，與白術(shù)聯(lián)用，可發(fā)揮健脾胃、消痰水、改善四肢無力的效果。諸藥合用即可有效達(dá)到提升清熱解毒、補(bǔ)充元?dú)獾墓π?，在不傷脾胃的情況下，實現(xiàn)對病邪的祛除，從而達(dá)到較好的臨床效果[8]。綜上所述，在膿毒癥治療中采用白虎人參湯，可有效改善患者的炎癥反應(yīng)，控制腎功能受損，取得較為顯著的臨床效果，故值得推廣。